PCI抗血小板治療的亞洲及中國(guó)視角學(xué)習(xí)課程

1、亞洲及中國(guó)患者的特點(diǎn)探討及治療策略亞洲/中國(guó)患者：臨床特點(diǎn)、血小板聚集與抑制當(dāng)前PCI抗血小板治療的歐美指南及主要研究回顧亞洲/中國(guó)患者抗血小板治療策略思考第1頁(yè)/共40頁(yè)第一頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。ACS臨床表現(xiàn)在亞洲和美國(guó)人中的差異臨床表現(xiàn)在亞洲和美國(guó)人中的差異EPICOR ASIA：共入選13028例ACS患者，來(lái)自8個(gè)亞洲國(guó)家和地區(qū) (中國(guó)占63.3%)美國(guó)因ACS入院人數(shù)Heart Disease and Stroke Statistics 2007 Update. Circulation 2007; 115:69-171. 51.5%20.0%28.5%FinalDiag

2、nosisofPa entsPresen ngwithanACSSTEMI(n=6715)NSTEMI(n=2600)UA(n=3713)ACS患者的最終診斷患者的最終診斷 5x10515x105STEMI10 x105UA/NSTEMI*Primary and secondary diagnoses. About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.本幻燈片參考Dr. Sidney Smith提供的幻燈片.C: NCT01361386 (研究進(jìn)行中)第2頁(yè)/共40頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。ACS危險(xiǎn)因

3、素在不同地區(qū)的流行差異綜述：分析2007年全球不同地區(qū)的2型糖尿病流行情況Chan JC, et al. JAMA. 2009;301(20):2129-40.非洲東地中海/中東歐洲北美中南美洲東南亞西太平洋* 包括中國(guó)、日本、韓國(guó)、朝鮮、蒙古、柬埔寨、老撾、緬甸、越南、泰國(guó)、新加坡、馬來(lái)西亞、文萊、印尼、菲律賓、澳大利亞、新西蘭等。第3頁(yè)/共40頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。不同人種CYP2C19功能缺失等位基因及表型的發(fā)生率差異Beitelshees AL, et al. Clin Pharmacol Ther. 2011;89:455-9. 本幻燈片由Dr. Young-Hun

4、g Jeong提供% PMCYP2C19 LoF等位基因?qū)ρ“宸磻?yīng)的貢獻(xiàn)：12%72%的變異：可遺傳 其他未被發(fā)現(xiàn)的遺傳因素第4頁(yè)/共40頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。DES術(shù)后支架血栓在亞洲和西方人中的差異使用第一代DES：亞洲注冊(cè)研究和隨機(jī)對(duì)照研究顯示支架血栓發(fā)生率相似，較西方注冊(cè)研究的數(shù)據(jù)低。 本幻燈片(略微修改) 由Dr. Young-Hung Jeong提供. 隨訪（年）發(fā)生率(%)伯爾尼伯爾尼/鹿特丹鹿特丹 注冊(cè)研究注冊(cè)研究0130.01235421.7%2.3%2.9%0.5%0.6%0.5%0.8%1.0%0.7%1.2%第5頁(yè)/共40頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn)

5、 十一分?！皷|亞悖論”現(xiàn)象從臨床表現(xiàn)及傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素角度疾病風(fēng)險(xiǎn)高從抗血小板藥物代謝角度可能效果欠佳者更為常見(jiàn)從臨床結(jié)局角度PCI后缺血事件發(fā)生率低全球全球ACS患者患者亞洲人亞洲人第6頁(yè)/共40頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。內(nèi)源性血栓形成和溶栓狀態(tài)的種族差異Gorog DA et al. Int J Cardiol. 2011;152:43-8.本幻燈片由Dr. Young-Hung Jeong提供血液血液剪切應(yīng)力血栓(纖維蛋白交聯(lián)血小板凝集)平面感應(yīng)器運(yùn)動(dòng)檢測(cè)器整體血栓形成試驗(yàn)(GTT)西方受試者西方受試者日本受試者日本受試者閉塞時(shí)間閉塞時(shí)間(s)西方受試者西方受試者日本受試者日本

6、受試者溶解時(shí)間溶解時(shí)間(s)第7頁(yè)/共40頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。血小板反應(yīng)切點(diǎn)的種族差異韓國(guó)：HPR的ROC曲線分析 (總共n= 3616)1Jeong YH, et al. TCTAP 2012 LBCT; 2Jin HY, et al. Int J Cardiol 2012;E-pub; 3Ahn SG, et al. JACC Cardio Interv 2012;5:259.; 4Park KW, et al. Am J Cardiol. 2011;108:1556.; 5Ko YG, et al. Am Heart J. 2011;161:383.; 6 Suh J

7、W, et al. JACC. 2011;57:280.本幻燈片由Dr. Young-Hung Jeong提供 研究研究隊(duì)列隊(duì)列 EP 切點(diǎn)切點(diǎn)ACCEL-LOADING-ACS (隨機(jī)化研究隨機(jī)化研究)1NSTE-ACS (n=218)；急診PCI手術(shù)1個(gè)月 MACEPRU 288 % inh 6 h用300 mg負(fù)荷量預(yù)處理 (或PCI前2 h用600 mg)IBNSTE-ACS氯吡格雷 (盡快使用600 mg負(fù)荷量)IC氯吡格雷 (PCI術(shù)后使用9-12個(gè)月)IB普拉格雷IIaB替格瑞洛IBSTEMI氯吡格雷 (盡快使用600 mg負(fù)荷量）IC普拉格雷IB替格瑞洛IB第11頁(yè)/共40頁(yè)第

8、十一頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南：關(guān)于P2Y12抑制劑的推薦Levine GN, et al. Circulation. 2011. 推薦推薦CORLOE應(yīng)該給予行PCI放置支架的患者負(fù)荷劑量的P2Y12抑制劑。選擇包括：氯吡格雷 600 mg (ACS 和非ACS患者)普拉格雷 60 mg (ACS 患者)替格瑞洛 180 mg (ACS 患者)IA普拉格雷不應(yīng)用于先前有卒中或一過(guò)性腦缺血發(fā)作病史的患者III 有害有害B因ACS行PCI放置支架(BMS 或 DES)的患者，應(yīng)該使用P2Y12抑制劑治療至少12個(gè)月。選擇包括:氯吡格雷 75

9、 mg qD普拉格雷10 mg qD替格瑞洛 90 mg BIDIB因非ACS指證行PCI放置DES的患者，如果不伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，氯吡格雷應(yīng)至少持續(xù)12個(gè)月。IB因非ACS指證行PCI放置BMS的患者，如果不伴高出血風(fēng)險(xiǎn)，氯吡格雷應(yīng)最少使用1個(gè)月，理想情況是使用12個(gè)月。IBACCF/AHA/SCAI指南中無(wú)西洛他唑的推薦 第12頁(yè)/共40頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。關(guān)于關(guān)于P2Y12抑制劑治療抑制劑治療ACS及及PCI患者的主要研究是構(gòu)患者的主要研究是構(gòu)成當(dāng)前歐美指南推薦的基礎(chǔ)成當(dāng)前歐美指南推薦的基礎(chǔ)研究名研究設(shè)計(jì)亞洲人群數(shù)量 (%) 亞洲人群亞組分析結(jié)果氯吡格雷氯吡格雷 vs

10、安慰劑安慰劑 在在ACS 或或 PCI患者患者CREDO氯吡格雷 vs 安慰劑，行BMS 置入術(shù)的患者0N/ACURE1氯吡格雷 vs 安慰劑 ，NSTE-ACS患者0N/APCI-CURE氯吡格雷 vs 安慰劑 ，行PCI的NSTE-ACS患者0N/ACLARITY氯吡格雷 vs 安慰劑 ，進(jìn)行溶栓治療的STEMI患者0 N/APCI-CLARITY氯吡格雷 vs 安慰劑，進(jìn)行溶栓治療和PCI的STEMI患者0N/ACOMMIT/CCS-2氯吡格雷 vs 安慰劑，疑似發(fā)生 MI (主要是STEMI)的患者100%中國(guó)人OR 0.91 (0.86-0.97)冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)中雙聯(lián)抗血小板治療

11、冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)中雙聯(lián)抗血小板治療ISAR阿司匹林+噻氯匹定 vs 抗凝治療0N/ASTARS阿司匹林 vs 阿司匹林+噻氯匹定 vs 阿司匹林+華法林0N/A標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量 vs 高劑量高劑量 氯吡格雷氯吡格雷 (未根據(jù)血小板功能檢測(cè)進(jìn)行治療未根據(jù)血小板功能檢測(cè)進(jìn)行治療)ALBION標(biāo)準(zhǔn)劑量vs 高負(fù)荷劑量氯吡格雷，NSTE-ACS患者0N/ACURRENT-OASIS 7 “雙重劑量” vs 標(biāo)準(zhǔn)劑量 氯吡格雷，ACS患者10.8%HR 0.81 (0.54-1.21) ARMYDA 6-MI高劑量vs 標(biāo)準(zhǔn)負(fù)荷劑量氯吡格雷，行直接PCI的STEMIS患者0N/A氯吡格雷氯吡格雷 vs

12、 普拉格雷普拉格雷/替格瑞洛替格瑞洛PRINCPLE-TIMI 44普拉格雷 vs 氯吡格雷，行PCI術(shù)患者0N/ATRITON-TIMI 38普拉格雷 vs 氯吡格雷，行PCI術(shù)的ACS患者1%N/ATRILOGY普拉格雷 vs 氯吡格雷 ，接受藥物治療的NSTE-ACS患者571 (8.1%)HR 1.19 (0.75-1.89)DISPERSE 2替格瑞洛 vs 氯吡格雷， NSTE-ACS患者0N/APLATO替格瑞洛 vs 氯吡格雷 ，ACS患者1096 (5.9%)HR 0.86 (0.62-1.20)根據(jù)血小板功能檢測(cè)進(jìn)行治療根據(jù)血小板功能檢測(cè)進(jìn)行治療GRAVITAS標(biāo)準(zhǔn)劑量vs

13、 高劑量氯吡格雷，PCI術(shù)后根據(jù)血小板功能檢測(cè)0N/AARCTIC根據(jù)血小板功能檢測(cè)對(duì)置入支架的患者進(jìn)行抗血小板治療0N/A第13頁(yè)/共40頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。氯吡格雷預(yù)處理+長(zhǎng)期治療，顯著降低PCI術(shù)前/后1年的心血管死亡/MI風(fēng)險(xiǎn)納入CURE研究(癥狀發(fā)生24h內(nèi)入院的UA/NSTEMI)中2658例接受PCI治療者：Mehta SR, et al. Lancet. 2001;358:527-00.050.00100200300400隨訪天數(shù)12.6%8.8%(P = 0.002)氯吡格雷+ ASA*安慰劑 + ASA*累積風(fēng)險(xiǎn)比* 聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療預(yù)

14、處理：入院隨機(jī)雙盲分組后立即給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量+ASA或安慰劑+ASA，并維持劑量治療至行PCI手術(shù)（中位時(shí)間=6天/住院期間行PCI者，10天/總體）RRR= 31%(n=1345)(n=1313)安全性：安全性：PCI患者長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)?；颊唛L(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷不增加大出血風(fēng)險(xiǎn)。第14頁(yè)/共40頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。氯吡格雷降低中國(guó)STEMI患者死亡、再梗或卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)45852例中國(guó)非ST抬高且非PCI治療的心肌梗死患者COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-21. 死亡相對(duì)危險(xiǎn)降低

15、死亡相對(duì)危險(xiǎn)降低7%死亡死亡/心梗心梗/卒中相對(duì)危險(xiǎn)降低卒中相對(duì)危險(xiǎn)降低9%第15頁(yè)/共40頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。氯吡格雷不增加中國(guó)STEMI患者出血風(fēng)險(xiǎn)COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2005;366:1607-21.出血類型出血類型波立維波立維75mg/日日+ASA 162mg/日日（n=22961）安慰劑安慰劑+ASA 162mg/日日（n=22891）P 值致命性0.23%0.32%0.92 顱內(nèi)出血0.17%0.18% 非顱內(nèi)出血0.16%0.16%非致命性0.27%0.22%0.35 顱內(nèi)出血0.07%0.07% 輸血0.

16、20%0.16%任一出血0.58%0.55%0.59第16頁(yè)/共40頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。CURRENT：研究設(shè)計(jì)和順應(yīng)性Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.25,086名名ACS患者（患者（UA/NSTEMI 70.8%，STEMI 29.2%）計(jì)劃早期（72小時(shí)內(nèi)）侵入性I治療，必要時(shí)PCI治療 缺血性心電圖 （80.9%）或 心臟生物標(biāo)志物（65.3%）隨機(jī)給藥（隨機(jī)給藥（2 X 2 因子）：因子）：氯吡格雷：雙倍劑量組氯吡格雷：雙倍劑量組(先給藥先給藥600mg，之后150mg/天x7天，之后75mg/天)

17、vs 標(biāo)準(zhǔn)劑量組標(biāo)準(zhǔn)劑量組 (先給藥300mg，之后75 mg/天)阿司匹林：阿司匹林： 高劑量高劑量 （300-325 mg/天） vs 低劑量低劑量 （75-100 mg/天）PCI治療 17,263 (69%)非PCI治療 7,855 (31%)血管造影 24,835(99%)無(wú)明顯穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病 CAD 3,520CABG 1,859CAD 2,444氯吡格雷，最初7天，期間的7天 7天 2天 7天順應(yīng)性：療效：在第30天發(fā)生心血管死亡、心肌梗死或卒中30天內(nèi)發(fā)生支架內(nèi)血栓安全性：出血（CURRENT定義的嚴(yán)重出血及TIMI嚴(yán)重出血）關(guān)鍵亞組： PCI組及非PCI組完成隨訪 99.

18、9%中國(guó)中國(guó)28個(gè)中心、個(gè)中心、2017名患者參與名患者參與第17頁(yè)/共40頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。氯吡格雷雙倍劑量 vs. 標(biāo)準(zhǔn)劑量：PCI患者的主要有效性結(jié)局Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.RRR=14(P=0.039)相比標(biāo)準(zhǔn)劑量(300mg/75mg)，氯吡格雷600mg/150mg*6d顯著降低PCI患者30天一級(jí)療效終點(diǎn)(心血管死亡、心血管死亡、MI或或卒中卒中)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14RRR=46(P=0.0001)臨床獲益第二天即顯現(xiàn)相比標(biāo)準(zhǔn)劑量，氯吡格雷600mg/150mg顯著降低冠脈造影檢查確診的支架血栓

19、確診的支架血栓形成形成風(fēng)險(xiǎn)達(dá)46(HR=0.49, P=0.018) 第18頁(yè)/共40頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。氯吡格雷雙倍劑量 vs. 標(biāo)準(zhǔn)劑量：PCI患者的主要安全性結(jié)局雙倍劑量組的TIMI大出血、致命性出血、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著升高CURRENT定義大出血風(fēng)險(xiǎn)略有升高，但CURRENT定義嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)無(wú)升高M(jìn)ehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.Clopidogrel doseAdjusted HR(95% CI)P value第19頁(yè)/共40頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。氯吡格雷雙倍劑量 vs. 標(biāo)準(zhǔn)劑量

20、：東亞患者的主要終點(diǎn)事件Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376(9748):1233-43.第20頁(yè)/共40頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。普拉格雷Bhatt DL. N Engl J Med. 2009;361:940-942.van Giezen JJ. Eur Heart J Suppl. 2008;10:D23-D29.普拉格雷肝臟血小板ADP P2Y12受體活性代謝物血小板活化作用下降由細(xì)胞色素P450氧化由酯酶水解口服攝取后快速吸收噻吩并吡啶“不可逆” 的血小板抑制劑快速代謝的前體藥物快速起效血小板抑制作用較氯吡格雷更強(qiáng) 更可靠第21頁(yè)/共40

21、頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。 雙盲雙盲ACS (STEMI或或UA/NSTEMI) &預(yù)行預(yù)行PCI治療治療ASA普拉格雷普拉格雷60 mg LD/ 10 mg MD1o 終點(diǎn)：終點(diǎn)： CV死亡、死亡、MI、卒中、卒中2o 終點(diǎn)：終點(diǎn)：CV 死亡、死亡、MI、卒中、復(fù)發(fā)缺血再住院，、卒中、復(fù)發(fā)缺血再住院， CV 死亡、死亡、MI、UTVR 支架血栓支架血栓 (ARC確定確定/疑似疑似) 安全性：安全性： TIMI 嚴(yán)重出血、致死性出血嚴(yán)重出血、致死性出血主要的子研究：主要的子研究：藥代動(dòng)力學(xué)、基因組學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)、基因組學(xué)中位治療持續(xù)時(shí)間中位治療持續(xù)時(shí)間-12個(gè)月個(gè)月N=

22、 13,600TRITON-TIMI 38： 研究設(shè)計(jì)Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-15. 第22頁(yè)/共40頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。TRITON-TIMI 38：主要療效終點(diǎn)天天 02468012310 306090180270360450HR 0.82P=0.01HR 0.80P=0.005.6 主要終點(diǎn)事件(%)(CV死亡、MI、CVA)普拉格雷氯吡格雷普拉格雷氯吡格雷負(fù)荷劑量維持劑量Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357(20):20

23、01-15. 第23頁(yè)/共40頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。2.4(142) 0.01.02.02.503060 90180270360450HR 0.48P0.0001普拉格雷普拉格雷氯吡格雷氯吡格雷NNT= 771.1 (68)時(shí)間（天）確定/疑似的支架血栓 (%)PCI中任何支架 N= 12 844TRITON-TIMI 38：確定及疑似支架血栓Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-15. 第24頁(yè)/共40頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。氯吡格雷氯吡格雷P=0.03P=0.01P=NSP=0.002

24、P=NS氯吡格雷氯吡格雷 0 (0%) 普拉格雷普拉格雷 6 (2.3%)P=0.02TRITON-TIMI 38：出血事件Wiviott SD, et al. N Engl J Med. 2007;357(20):2001-15. 第25頁(yè)/共40頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。TRILOGY ACS：研究設(shè)計(jì)藥物治療的藥物治療的 UA/NSTEMI 患者患者氯吡格雷氯吡格雷* 75 mg MD普拉格雷普拉格雷*5或10 mg MD最短治療時(shí)間最短治療時(shí)間 6 個(gè)月；最長(zhǎng)治療時(shí)間個(gè)月；最長(zhǎng)治療時(shí)間30個(gè)月個(gè)月主要療效終點(diǎn)：主要療效終點(diǎn)：CV 死亡、死亡、MI、卒中、卒中 隨機(jī)分層

25、：隨機(jī)分層：根據(jù)年齡、國(guó)家、之前是否接受氯吡格雷根據(jù)年齡、國(guó)家、之前是否接受氯吡格雷 治療治療(初步分析隊(duì)列年齡 75歲)氯吡格雷氯吡格雷*300 mg LD+75 mg MD普拉格雷普拉格雷*30 mg LD+5或10 mg MD藥物治療決策制定藥物治療決策制定72 hrs(之前未進(jìn)行氯吡格雷治療) 占總數(shù)的4% 藥物治療決策制定藥物治療決策制定 10 天天(入院72 h內(nèi)開(kāi)始氯吡格雷治療或正進(jìn)行 長(zhǎng)期氯吡格雷治療) 占總數(shù)的96% *所有患者服用阿司匹林，強(qiáng)烈推薦服用低劑量阿司匹林（100mg）。對(duì)于體重1年：HR=0.72(0.54-0.97)主要療效終點(diǎn)(年齡75歲隊(duì)列)：30個(gè)月CV

26、死亡、MI或卒中第27頁(yè)/共40頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。替格瑞洛Bhatt DL. Nat Rev Cardiol. 2009;6(12):737-8.van Giezen JJ. Eur Heart J Suppl. 2008;10:D23-D29.血小板ADP P2Y12受體活性血小板活化作用受抑制活性復(fù)合物可逆性結(jié)合無(wú)體內(nèi)生物轉(zhuǎn)化口服攝取后快速吸收替卡格雷復(fù)合物G蛋白非噻吩并吡啶類“可逆”結(jié)合P2Y12 受體活性藥物快速起效血小板抑制作用較氯吡格雷更強(qiáng)更可靠第28頁(yè)/共40頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。主要終點(diǎn)事件：主要終點(diǎn)事件：CV死亡死亡+MI+卒中

27、卒中 主要安全性終點(diǎn)：全部嚴(yán)重出血主要安全性終點(diǎn)：全部嚴(yán)重出血612個(gè)月暴露時(shí)間個(gè)月暴露時(shí)間氯吡格雷氯吡格雷如接受預(yù)治療，無(wú)需另外負(fù)荷劑量；如接受預(yù)治療，無(wú)需另外負(fù)荷劑量；如未治療，給予如未治療，給予300 mg 負(fù)荷劑量，負(fù)荷劑量，然后然后75 mg/d維持；維持；(PCI前另給前另給300 mg)替格瑞洛替格瑞洛180 mg負(fù)荷劑量，然后負(fù)荷劑量，然后90 mg，2次次/d維持；維持；(PCI前另給前另給 90 mg)NSTE-ACS (中高度風(fēng)險(xiǎn)中高度風(fēng)險(xiǎn))、STEMI (經(jīng)直接經(jīng)直接PCI治療治療)接受或未經(jīng)氯吡格雷治療；接受或未經(jīng)氯吡格雷治療；主要事件發(fā)生主要事件發(fā)生24 h隨機(jī)分組

28、隨機(jī)分組(N = 18,624)PLATO 研究設(shè)計(jì)Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57.第29頁(yè)/共40頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。*CV死亡、MI或卒中的復(fù)合終點(diǎn)處于危險(xiǎn)的患者數(shù)氯吡格雷替格瑞洛9,2919,3338,5218,6288,3628,4608,124隨機(jī)分組后時(shí)間（天）隨機(jī)分組后時(shí)間（天）6,6506,7435,0965,1614,0474,147060120180240300360121110987654321013累計(jì)發(fā)病率累計(jì)發(fā)病率 (%)9.8%11.7%8,219HR 0.84

29、(95% CI 0.770.92)P=0.0003氯吡格雷氯吡格雷替格瑞洛替格瑞洛 PLATO：主要療效終點(diǎn)*Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57.第30頁(yè)/共40頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。PLATO：其他有效性終點(diǎn)Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57.替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷HR (95%CI)P值值次要有效性終點(diǎn)(n=9333)(n=9291)心血管死亡心血管死亡 (%)4.05.10.79(0.69-0.91)0.001心

30、肌梗死心肌梗死 (%)4(0.75-0.95)0.005卒中 (%)7(0.91-1.52)0.22支架血栓形成支架血栓形成 (n=5640)(n=5649)確定的 (%)7(0.50-0.91)0.009很可能或確定的 (%)5(0.59-0.95)0.02可能,很可能或確定的 (%)7(0.62-0.95)0.01第31頁(yè)/共40頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。PLATO：出血事件Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361(11):1045-57.

31、替格瑞洛替格瑞洛(n=9235)氯吡格雷氯吡格雷(n=9186)P值值主要安全性終點(diǎn)PLATO定義, 主要出血 (%)11.611.20.43TIMI定義, 主要出血 (%)7PLATO定義, 危及生命/致死性出血 (%)顱內(nèi)出血 (%)致死性 (%)10.700.060.02次要安全性終點(diǎn)PLATO定義, 非非CABG相關(guān)主要出血相關(guān)主要出血 (%)3TIMI定義定義, 非非CABG相關(guān)主要出血相關(guān)主要出血 (%)3PLATO定義定義, 主要或次要出血主要或次要出血 (%)08TI

32、MI定義, 主要或次要出血 (%)11.410.90.33第32頁(yè)/共40頁(yè)第三十二頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。本幻燈片由Dr. Jeffrey Andersons和Dr. Sidney Smith提供.替格瑞洛替格瑞洛氯吡格雷氯吡格雷種族n發(fā)生終點(diǎn)事件的患者n發(fā)生終點(diǎn)事件的患者HR (95%CI)PP-int亞洲人53965 (12.1%)54876 (13.9%)0.86 (0.62, 1.20)0.380.78高加索人7928793 (8.7%)7887840 (10.7%)0.82 (0.74, 0.90)0.0001AZ Briefing Document , FDA AdCo

33、m Meeting ,24 June 2010備注：未區(qū)分東亞人和西亞人第33頁(yè)/共40頁(yè)第三十三頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。基因多態(tài)性與臨床結(jié)局：無(wú)肯定因果關(guān)系基因多態(tài)性與臨床結(jié)局：無(wú)肯定因果關(guān)系目前尚缺乏前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，而已發(fā)表的研究結(jié)論目前尚缺乏前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，而已發(fā)表的研究結(jié)論存在分存在分歧歧硫酸氫氯吡格雷片中文說(shuō)明書(shū).2011.10分類分類支持支持不支持不支持隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)TRITON-TIMI 38CHARISMACURECLARITYACTIVE-A隊(duì)列研究Collet等Sibbing等Giusti等Simon等Trenk等CYP2C19 基

34、因多態(tài)性與臨床結(jié)局相關(guān)性的重要試驗(yàn)一覽第34頁(yè)/共40頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。血小板反應(yīng)與臨床結(jié)局：相關(guān)性尚不明確血小板反應(yīng)與臨床結(jié)局：相關(guān)性尚不明確新近多項(xiàng)臨床研究顯示，血小板功能檢測(cè)結(jié)果與臨床結(jié)局新近多項(xiàng)臨床研究顯示，血小板功能檢測(cè)結(jié)果與臨床結(jié)局無(wú)明確相關(guān)無(wú)明確相關(guān)性性，通過(guò)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療的策略并，通過(guò)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整治療的策略并無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)研究研究研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)研究結(jié)論研究結(jié)論TRILOGY ACS亞組研究1（2012）普拉格雷 vs 氯吡格雷，VerifyNow檢測(cè)ACS患者基線及治療后血小板功能未發(fā)現(xiàn)血小板反應(yīng)與臨床終點(diǎn)的發(fā)生存在相關(guān)性SCAAR亞組研究2

35、（2011）VerifyNow、VASP兩種方法檢測(cè)明確出現(xiàn)支架內(nèi)血栓(STh)和心梗(MI)患者血小板反應(yīng)性對(duì)于PCI術(shù)后發(fā)生STh/MI事件者，血小板功能檢測(cè)結(jié)果與結(jié)局無(wú)明確相關(guān)性ARCTIC研究3（2012）調(diào)控治療組vs常規(guī)治療組調(diào)控治療組支架置入前后檢測(cè)血小板活性，并據(jù)此調(diào)整抗血小板藥物或劑量支架置入前后通過(guò)血小板功能檢測(cè)調(diào)整治療的策略并未改善患者臨床結(jié)局1. Gurbel PA, Erlinge D, Ohman EM, et al. JAMA. 2012;308(17):1785-94.2. Varenhorst C, Koul S, Erlinge D, et al. Am Heart J. 2011;162(2):363-71. 3. Collet JP, Cuisset T, Rang G, et al. N Engl J Med. 2012;367(22):2100-9.第35頁(yè)/共40頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期六：十二點(diǎn) 十一分。對(duì)當(dāng)前歐美指南及主要研究回顧關(guān)于3個(gè)P2Y12抑制劑治療ACS及PCI患者的主要研究是構(gòu)成當(dāng)前歐美指南推薦的基礎(chǔ) (歐美指南間有一定差異)但研究中納入的亞洲/中