ECMO技術(shù)臨床應(yīng)用學(xué)習(xí)課程

1、ECMO(Extracorporeal Membrane Oxygenator) 體外膜肺氧合體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane (Extracorporeal Membrane Oxygenation)Oxygenation)簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱ECMOECMO，就是將靜脈血引流至體外，經(jīng)就是將靜脈血引流至體外，經(jīng)過(guò)滾輪泵過(guò)滾輪泵或或離心泵（離心泵（人工心人工心臟臟）推動(dòng)和推動(dòng)和氧合器（人工肺氧合器（人工肺臟臟）的氧合的氧合，再回到病人，再回到病人血管，血管，取代病人取代病人心臟及肺臟心臟及肺臟之功能之功能的的裝置。裝置。第1頁(yè)/共57頁(yè)第一頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。

2、ECMOECMO與CPBCPB1. 1. CPBCPB需在全麻下開(kāi)胸完成，需在全麻下開(kāi)胸完成，ECMOECMO插管可在局麻下完成；插管可在局麻下完成；2. 2. CPBCPB只能應(yīng)用幾小時(shí)不等，只能應(yīng)用幾小時(shí)不等，ECMOECMO可行可行3 35 57 7天心肺功能支持；天心肺功能支持；3. 3. CPBCPB替代心、肺功能而保證手術(shù)進(jìn)行，替代心、肺功能而保證手術(shù)進(jìn)行，ECMOECMO為心肺功能恢復(fù)為心肺功能恢復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。爭(zhēng)取時(shí)間。ECMOECMO使心臟和肺得到充分休息，全身氧供、使心臟和肺得到充分休息，全身氧供、COCO2 2排出和排出和血流動(dòng)力學(xué)均處穩(wěn)定狀態(tài)。血流動(dòng)力學(xué)均處穩(wěn)定狀態(tài)。MOP

3、ump第2頁(yè)/共57頁(yè)第二頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。CPB vs ECMOCPBECMOsiteORICUVenous reservoirYesNoHaparin(ACT)600120180AutotransfusionYesNoHypothermiaYesNoHemolysisYesNoHemodilutionYesNo第3頁(yè)/共57頁(yè)第三頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。體外心肺支持技術(shù)常用名詞ECLS ExtraCorporeal Life Support ECMO ExtraCorporeal Menbrane OxygenationECCOR or ECCO2R Extr

4、aCorporeal CO2 removalPECCO2R Por table extraCorporeal CO2 removalECLA Extracorporeal lung assistECLHA Extracorporeal lung and heart assistCPS Cardiopulmonary supportPCPS Portable cardiopulmonary systemPCPS Percutaneous cardiopulmonary supportCPB Cardiopulmonary BypassEPBGEExtrapulmonary blood gas e

5、xchangeAREC Assistanc respiratory extracorporealIVOX Intravascular oxygenation 第4頁(yè)/共57頁(yè)第四頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。ECMO 體外氣體交換。體外氣體交換。ECMOECMO按使用目的不同分為兩類。通常稱按使用目的不同分為兩類。通常稱ECMOECMO是以氧合為主要目是以氧合為主要目的，的，COCO2 2排出為其繼發(fā)作用；若以排出為其繼發(fā)作用；若以COCO2 2排出為首要目的，則稱為體外膜肺排出為首要目的，則稱為體外膜肺COCO2 2 排出排出(ECCO(ECCO2 2R)R)；若伴以低頻正壓通氣則稱為

6、；若伴以低頻正壓通氣則稱為L(zhǎng)FPPV-ECCOLFPPV-ECCO2 2R R。 支持肺臟功能和支持肺臟功能和/ /或心臟功能或心臟功能, ,與心臟手術(shù)中的體外循環(huán)技術(shù)相似，但使用時(shí)間較與心臟手術(shù)中的體外循環(huán)技術(shù)相似，但使用時(shí)間較長(zhǎng)（長(zhǎng)（5757天），能以較為恒定流速將血液泵出。隨著病人情況的改善，逐漸降低流天），能以較為恒定流速將血液泵出。隨著病人情況的改善，逐漸降低流速，使心肺承擔(dān)更多工作速，使心肺承擔(dān)更多工作。第5頁(yè)/共57頁(yè)第五頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。第6頁(yè)/共57頁(yè)第六頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。第7頁(yè)/共57頁(yè)第七頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。第8頁(yè)/共5

7、7頁(yè)第八頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。第9頁(yè)/共57頁(yè)第九頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。第10頁(yè)/共57頁(yè)第十頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。歷史和背景19531953年年GibbonGibbon用氧合灌注技術(shù)首次成功支持開(kāi)心手術(shù)。用氧合灌注技術(shù)首次成功支持開(kāi)心手術(shù)。19691969年開(kāi)始使用膜式氧合器。年開(kāi)始使用膜式氧合器。19761976年年GillehGilleh等發(fā)現(xiàn)等發(fā)現(xiàn)ECMOECMO治療重癥急性呼吸衰竭的病死治療重癥急性呼吸衰竭的病死率高達(dá)率高達(dá)8585，歐美各國(guó)也發(fā)現(xiàn)，歐美各國(guó)也發(fā)現(xiàn)ECMOECMO治療重癥呼衰病死率治療重癥呼衰病死率在在9090，其原因有三點(diǎn)：

8、患者肺大多為不可逆器質(zhì)性改，其原因有三點(diǎn)：患者肺大多為不可逆器質(zhì)性改變；變；ECMOECMO治療期間仍進(jìn)行呼吸機(jī)支持，治療期間仍進(jìn)行呼吸機(jī)支持，F(xiàn)iOFiO2 2為為60%60%致致肺纖維化；肺纖維化；ARDSARDS為病毒和細(xì)菌感染所致，而為病毒和細(xì)菌感染所致，而ECMOECMO對(duì)損對(duì)損傷、栓塞所致傷、栓塞所致ARDSARDS療效較好。療效較好。19791979年年GattinoniGattinoni等把體外清除等把體外清除COCO2 2和低頻正壓通氣結(jié)合起和低頻正壓通氣結(jié)合起來(lái)來(lái)，使使ARDSARDS療效從療效從1010提高到提高到5050。重新燃起了用。重新燃起了用ECMO ECMO 治

9、療治療ARDSARDS的希望。以后這項(xiàng)技術(shù)逐步完善并應(yīng)用至今的希望。以后這項(xiàng)技術(shù)逐步完善并應(yīng)用至今第11頁(yè)/共57頁(yè)第十一頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。第12頁(yè)/共57頁(yè)第十二頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。ECMO的發(fā)展經(jīng)皮插管方法可在短時(shí)間內(nèi)建立經(jīng)皮插管方法可在短時(shí)間內(nèi)建立ECMOECMO，避免開(kāi)胸和損傷大血管。，避免開(kāi)胸和損傷大血管。治療新生兒呼吸衰竭采用經(jīng)臍血管建立治療新生兒呼吸衰竭采用經(jīng)臍血管建立ECMOECMO，增加靜脈回流。增加靜脈回流。19881988年年BindslevBindslev等用肝素涂抹型膜肺等用肝素涂抹型膜肺，減少肝素全身用量和出減少肝素全身用量和出血。

10、血。CottrellCottrell等應(yīng)用抑肽酶在等應(yīng)用抑肽酶在ECMOECMO治療中保護(hù)血小板。治療中保護(hù)血小板。19931993年年ZwushenberrgerZwushenberrger等調(diào)查等調(diào)查50005000例例ECMOECMO治療呼衰患兒，生存率治療呼衰患兒，生存率為為82%82%，而常規(guī)治療死亡率為，而常規(guī)治療死亡率為80%80%。19941994年年ECMOECMO國(guó)際會(huì)議認(rèn)為國(guó)際會(huì)議認(rèn)為ECMOECMO對(duì)兒童特別是新生兒有很好療效，對(duì)兒童特別是新生兒有很好療效，對(duì)成人效果不理想，對(duì)呼吸衰竭效果較佳，對(duì)感染和心衰效果較對(duì)成人效果不理想，對(duì)呼吸衰竭效果較佳，對(duì)感染和心衰效果較差

11、。差。19961996年全世界有年全世界有100100個(gè)醫(yī)療中心對(duì)新生兒呼衰用個(gè)醫(yī)療中心對(duì)新生兒呼衰用ECMOECMO常規(guī)治療。常規(guī)治療。2727個(gè)用個(gè)用ECMOECMO常規(guī)治療成人常規(guī)治療成人ARDSARDS，約有約有1010萬(wàn)患者用萬(wàn)患者用ECMOECMO，生存率生存率為為8080。有的存活率可達(dá)為。有的存活率可達(dá)為9090，而成人的生存率穩(wěn)定在，而成人的生存率穩(wěn)定在5050，第13頁(yè)/共57頁(yè)第十三頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。ECMOECMO的原理 ECMOECMO總體設(shè)想是利用體外循環(huán)代替自總體設(shè)想是利用體外循環(huán)代替自然循環(huán)，由離心泵提供血流動(dòng)力，通過(guò)氧然循環(huán)，由離心泵提供血流

12、動(dòng)力，通過(guò)氧合器對(duì)靜脈血進(jìn)行氧合，成為含氧高的動(dòng)合器對(duì)靜脈血進(jìn)行氧合，成為含氧高的動(dòng)脈血，注回人體完成輸氧功能。長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)脈血，注回人體完成輸氧功能。長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行體外氧合與行體外氧合與COCO2 2移除，支持心肺功能，移除，支持心肺功能，減少心、肺負(fù)荷，為心臟和肺臟疾病的減少心、肺負(fù)荷，為心臟和肺臟疾病的恢復(fù)提供時(shí)間?；謴?fù)提供時(shí)間。第14頁(yè)/共57頁(yè)第十四頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。ECMOECMO心肺功能支持的優(yōu)越性有效地改善低氧血癥。能將靜脈血氧合為動(dòng)脈血，每分有效地改善低氧血癥。能將靜脈血氧合為動(dòng)脈血，每分鐘流量可達(dá)鐘流量可達(dá)1 1-7L-7L。較長(zhǎng)時(shí)間支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)

13、間。治療過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間支持性灌注為心肺功能恢復(fù)贏得時(shí)間。治療過(guò)程血液損傷輕。程血液損傷輕。避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧吸入所致氧中毒。避免長(zhǎng)時(shí)間高濃度氧吸入所致氧中毒。避免機(jī)械通氣所致肺損傷。治療期間進(jìn)行機(jī)械通氣只為避免機(jī)械通氣所致肺損傷。治療期間進(jìn)行機(jī)械通氣只為避免肺泡萎縮，不需很高的壓力；避免肺泡萎縮，不需很高的壓力；有效循環(huán)支持。治療期間機(jī)器可代替心臟射血而輔助有效循環(huán)支持。治療期間機(jī)器可代替心臟射血而輔助心臟功能心臟功能。在沒(méi)有或較少正性肌力藥作用條件下，降在沒(méi)有或較少正性肌力藥作用條件下，降低心臟前、后負(fù)荷，心肌可獲得充分休息，能量?jī)?chǔ)備低心臟前、后負(fù)荷，心肌可獲得充分休息，能量?jī)?chǔ)備增加。增加。EC

14、MOECMO治療中可用人工腎對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境進(jìn)行可控性調(diào)治療中可用人工腎對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境進(jìn)行可控性調(diào)節(jié)。節(jié)。第15頁(yè)/共57頁(yè)第十五頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。Are there different types of ECMO? veno-arterial or VA ECMO. veno-venous or VV ECMO 第16頁(yè)/共57頁(yè)第十六頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。靜脈動(dòng)脈轉(zhuǎn)流 最常用方法是通過(guò)頸內(nèi)靜脈插管，經(jīng)右房將血液引流至氧合最常用方法是通過(guò)頸內(nèi)靜脈插管，經(jīng)右房將血液引流至氧合器，氧合血通過(guò)頸動(dòng)脈插管至主動(dòng)脈弓輸入體內(nèi)。此法可將器，氧合血通過(guò)頸動(dòng)脈插管至主動(dòng)脈弓輸入體內(nèi)

15、。此法可將80%80%回心血量引至氧合器，降低肺動(dòng)脈壓和心臟前負(fù)荷。可回心血量引至氧合器，降低肺動(dòng)脈壓和心臟前負(fù)荷?？商娲ソ叩男姆喂δ堋．?dāng)流量達(dá)到替代衰竭的心肺功能。當(dāng)流量達(dá)到120120ml/kgml/kgminmin時(shí)，心臟可時(shí)，心臟可處于休息狀態(tài)。此法可降低肺動(dòng)脈壓力，人工呼吸依賴性成分處于休息狀態(tài)。此法可降低肺動(dòng)脈壓力，人工呼吸依賴性成分少，適用于嚴(yán)重呼吸衰竭。少，適用于嚴(yán)重呼吸衰竭。 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 經(jīng)股動(dòng)脈低部位灌注，可使上半身的冠狀動(dòng)脈和腦組織得不到充經(jīng)股動(dòng)脈低部位灌注，可使上半身的冠狀動(dòng)脈和腦組織得不到充分灌注。分灌注。 肺血流驟然減少致肺淤血，增加肺部炎癥和血栓形成危險(xiǎn)肺血流驟然

16、減少致肺淤血，增加肺部炎癥和血栓形成危險(xiǎn)性。性。 此法非搏動(dòng)成分多，對(duì)維持穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)有一定困難。此法非搏動(dòng)成分多，對(duì)維持穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)有一定困難。 插管拔管操作復(fù)雜，結(jié)扎一側(cè)頸部血管，對(duì)腦發(fā)育有潛在危插管拔管操作復(fù)雜，結(jié)扎一側(cè)頸部血管，對(duì)腦發(fā)育有潛在危險(xiǎn)。險(xiǎn)。第17頁(yè)/共57頁(yè)第十七頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。第18頁(yè)/共57頁(yè)第十八頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。V-A mode第19頁(yè)/共57頁(yè)第十九頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。靜脈靜脈(V-V mode)(V-V mode)轉(zhuǎn)流 常用方法是從股靜脈插管，將插管延伸至下腔靜脈常用方法是從股靜脈插管，將插管延伸至下腔靜

17、脈近心端，引出的血液經(jīng)氧合后經(jīng)頸內(nèi)靜脈近心端，引出的血液經(jīng)氧合后經(jīng)頸內(nèi)靜脈插管輸送氧插管輸送氧合血至右房，再經(jīng)三尖瓣口送至右室。三尖瓣能有效合血至右房，再經(jīng)三尖瓣口送至右室。三尖瓣能有效分隔右室內(nèi)氧合血和右房?jī)?nèi)非氧合血，分隔右室內(nèi)氧合血和右房?jī)?nèi)非氧合血，80%80%血液可氧合，血液可氧合，由右室收縮注入肺動(dòng)脈。由右室收縮注入肺動(dòng)脈。 優(yōu)點(diǎn)是保證肺血液灌注，同時(shí)心臟搏動(dòng)射血亦存在優(yōu)點(diǎn)是保證肺血液灌注，同時(shí)心臟搏動(dòng)射血亦存在，適用于無(wú)心功能不全呼衰患者，不需動(dòng)脈結(jié)扎，操適用于無(wú)心功能不全呼衰患者，不需動(dòng)脈結(jié)扎，操作簡(jiǎn)單。作簡(jiǎn)單。 缺點(diǎn)是不降低右心臟前負(fù)荷，無(wú)心功能輔助作用，新生兒缺點(diǎn)是不降低右心臟

18、前負(fù)荷，無(wú)心功能輔助作用，新生兒重癥呼吸衰竭時(shí)不宜使用，對(duì)重癥呼吸衰竭時(shí)不宜使用，對(duì)PPHNPPHN無(wú)明顯治療作用，易無(wú)明顯治療作用，易發(fā)生心律失常。發(fā)生心律失常。第20頁(yè)/共57頁(yè)第二十頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。 第21頁(yè)/共57頁(yè)第二十一頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。V-V mode第22頁(yè)/共57頁(yè)第二十二頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。ECMO使用目的 保證機(jī)體有足夠氧供保證機(jī)體有足夠氧供. . ECMOECMO不能治愈心臟或肺臟疾病，但可使心肺休息和恢復(fù)。不能治愈心臟或肺臟疾病，但可使心肺休息和恢復(fù)。 ECMOECMO治療期間降低呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，使肺臟休息以維護(hù)殘

19、余肺功能，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺治療期間降低呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置，使肺臟休息以維護(hù)殘余肺功能，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷。損傷。 ECMOECMO治療期間減少或停止使用支持心臟藥物，暫時(shí)性輔助心臟功能。治療期間減少或停止使用支持心臟藥物，暫時(shí)性輔助心臟功能。 臨床用來(lái)爭(zhēng)取時(shí)間而非治愈疾病。臨床用來(lái)爭(zhēng)取時(shí)間而非治愈疾病。第23頁(yè)/共57頁(yè)第二十三頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。Why ECMO? Severe pulmonary hypertension Pneumonia Respiration failure from trauma or severe infections Heart failure 第

20、24頁(yè)/共57頁(yè)第二十四頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。 ECMOECMO臨床效果主要取決于病人心臟和肺功能能否恢復(fù)。臨床效果主要取決于病人心臟和肺功能能否恢復(fù)。ECMO的臨床應(yīng)用第25頁(yè)/共57頁(yè)第二十五頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。ECMO應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍一、一、 心源性循環(huán)衰竭心源性循環(huán)衰竭 （一）（一） 心心臟臟手手術(shù)術(shù)重建重建后后，造成右心室衰竭，造成右心室衰竭合并合并可可逆逆性肺高性肺高壓壓危危像像。（二）（二） BridgeBridge：為準(zhǔn)備心臟手術(shù)為準(zhǔn)備心臟手術(shù)或心室或心室輔助裝置輔助裝置或心或心臟臟移植，而移植，而暫時(shí)替代心臟功能暫時(shí)替代心臟功能。（三）（三） 心

21、心臟臟手手術(shù)后暫時(shí)術(shù)后暫時(shí)左心室功能左心室功能喪喪失（失（stunned stunned heartheart），常常見(jiàn)于見(jiàn)于prolong bypassprolong bypass。 （四）四） 可可逆逆性的心肌病性的心肌病變變，如心肌炎、冠，如心肌炎、冠狀動(dòng)脈暫狀動(dòng)脈暫時(shí)性痙攣時(shí)性痙攣。（五）（五） 先天性先天性心臟病心臟病手手術(shù)術(shù)重建後，心重建後，心輸輸出量不足造出量不足造成成單側(cè)單側(cè)或或雙側(cè)雙側(cè)心衰竭。心衰竭。（六）（六） 肺栓塞或肺梗塞（肺栓塞或肺梗塞（pulmonary embolism or pulmonary embolism or infarction infarction

22、）。）。第26頁(yè)/共57頁(yè)第二十六頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。各種心功能輔助方法的特點(diǎn)IABPIABPVASVASECMOECMO時(shí)間時(shí)間較長(zhǎng)較長(zhǎng)長(zhǎng)長(zhǎng)較長(zhǎng)較長(zhǎng)用途用途左心輔助左心輔助左右心輔助左右心輔助心肺輔助心肺輔助管理管理簡(jiǎn)單簡(jiǎn)單復(fù)雜復(fù)雜復(fù)雜復(fù)雜花費(fèi)花費(fèi)少少多多較多較多并發(fā)癥并發(fā)癥少少較多較多多多第27頁(yè)/共57頁(yè)第二十七頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。二、二、 呼吸衰竭呼吸衰竭（一） ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）1. Qs/Qt （intrapulmonary R to L shunt) 30 2. Peak airway pressure45cmH2O3. TSLCs30

23、ml/ cmH2O（Total Static Lung Compliance）4. ARDS Typical X-ray and/or CT scan5. FiO2：1.0, PaO2 5cmH2O 6. lung lavage in pulmonary alveolar proteinosis 7. ARDS patients who do not respond to conventional mechanical ventilator strategies. 8. after lung transplantation第28頁(yè)/共57頁(yè)第二十八頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。成人ECM

24、OECMO實(shí)施標(biāo)準(zhǔn) 低氧性呼衰：低氧性呼衰： 傳統(tǒng)的機(jī)械通氣或傳統(tǒng)的機(jī)械通氣或PCPCIRVIRV（壓力控制反比通氣）已不壓力控制反比通氣）已不能糾正缺氧及提高肺順應(yīng)性；能糾正缺氧及提高肺順應(yīng)性； FiOFiO2 20.60.6時(shí)，肺內(nèi)分流時(shí)，肺內(nèi)分流3030； 肺靜態(tài)順應(yīng)性肺靜態(tài)順應(yīng)性00.5ml.5mlcmHcmH2 2O O- 1- 1( (或在或在Vd=10ml/kgVd=10ml/kg時(shí)時(shí)3030ml/cmHml/cmH2 2O)O)； 胸片提示肺彌散障礙；胸片提示肺彌散障礙； 對(duì)對(duì)PEEPPEEP沒(méi)有回應(yīng)（沒(méi)有回應(yīng)（PEEP5-15cmHPEEP5-15cmH2 2O O）。）。高

25、碳酸血癥型呼衰：高碳酸血癥型呼衰： 無(wú)法糾正的高碳酸血癥，無(wú)法糾正的高碳酸血癥，pH45cmHpH45cmH2 2O O； Ve200ml/kg/minVe200ml/kg/min時(shí)仍然時(shí)仍然PaCOPaCO2 2 45mmHg45mmHg第29頁(yè)/共57頁(yè)第二十九頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。 1.吸入性胎糞肺炎癥候群（MAS:Meconium aspiration syndrome） 2.呼吸窘迫癥候群（Hyaline membrane disease） 3.先天性膈疝（CDH；Congenital diaphragm hernia） 4.新生兒頑固性肺高壓（PPHN；persist

26、ent pulmonary hypertension of neonate）并符合下列呼吸衰竭指標(biāo)（二） 小兒及新生兒第30頁(yè)/共57頁(yè)第三十頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。新生兒入選標(biāo)準(zhǔn) 無(wú)嚴(yán)重的凝血或出血性疾病，無(wú)顱內(nèi)出血，機(jī)無(wú)嚴(yán)重的凝血或出血性疾病，無(wú)顱內(nèi)出血，機(jī)械通氣械通氣10-1480-83.2kPa80-83.2kPa持續(xù)持續(xù)4 4-12h-12h；氧合指數(shù)氧合指數(shù)25-4025-40，持續(xù)，持續(xù)0.5-60.5-6h h；PaOPaO2 24.6-6.6kPa4.6-6.6kPa持續(xù)持續(xù)2-122-12h h；急性惡化狀態(tài)：急性惡化狀態(tài)：PaOPaO2 24-5.3kPa4-

27、5.3kPa，pH7.25pH7.25持續(xù)持續(xù)2 2h h，難治性低血壓。任有上述一項(xiàng)均可行難治性低血壓。任有上述一項(xiàng)均可行ECMOECMO。第31頁(yè)/共57頁(yè)第三十一頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。兒童入選標(biāo)準(zhǔn)機(jī)械通氣時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間，22歲時(shí)應(yīng)歲時(shí)應(yīng)1010d d；2-82-8歲時(shí)歲時(shí)888歲歲時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng)68cmHPEEP8cmH2 2O O，F(xiàn)iOFiO2 20.80.8持續(xù)持續(xù)12h12h時(shí)，時(shí)，PaOPaO2 2/FiO/FiO2 215060kPa60kPa； PIP40cmHPIP40cmH2 2O O時(shí)時(shí)pH7.28pH7d，變性肌力藥物治療后心肌功能仍差(CI45或75%

28、體循環(huán)壓），心臟停搏，年齡60歲； 靜脈-動(dòng)脈:機(jī)械通氣7d，不可逆或慢性心功能不全，年齡60歲。第34頁(yè)/共57頁(yè)第三十四頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。兒童禁忌癥 Lethal chromosomal anomaly 34 weeks gestational age 14 days Severe neurologic insult or asphyxia第35頁(yè)/共57頁(yè)第三十五頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。ECMOECMO并發(fā)癥1 1、出血、出血 ECMOECMO采用全身肝素化，出血不可避免，采用全身肝素化，出血不可避免，嚴(yán)重出血將危及病人生命。嚴(yán)重出血將危及病人生命。2 2、

29、腦損傷、腦損傷 新生兒新生兒ECMOECMO大多經(jīng)頸部插管建立體外大多經(jīng)頸部插管建立體外循環(huán)，結(jié)束時(shí)需結(jié)扎頸部血管。一般認(rèn)為嬰幼兒循環(huán)，結(jié)束時(shí)需結(jié)扎頸部血管。一般認(rèn)為嬰幼兒對(duì)右側(cè)頸部血管結(jié)扎有很強(qiáng)的耐受，通過(guò)左側(cè)頸對(duì)右側(cè)頸部血管結(jié)扎有很強(qiáng)的耐受，通過(guò)左側(cè)頸部血管進(jìn)行代償。部血管進(jìn)行代償。3 3、血栓、血栓 ECMOECMO中凝血功能發(fā)生很大變化，表現(xiàn)在中凝血功能發(fā)生很大變化，表現(xiàn)在肝素應(yīng)用、血液和異物表面接觸血小板活性物肝素應(yīng)用、血液和異物表面接觸血小板活性物質(zhì)釋放、凝血因子消耗。質(zhì)釋放、凝血因子消耗。4 4、其它、其它 ECMOECMO除對(duì)呼吸支持外還可改善循環(huán)功能。除對(duì)呼吸支持外還可改善循

30、環(huán)功能。ECMOECMO治療過(guò)程中常有高血壓、心臟頓抑、心律治療過(guò)程中常有高血壓、心臟頓抑、心律失常等并發(fā)癥。失常等并發(fā)癥。第36頁(yè)/共57頁(yè)第三十六頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。ECMO的使用開(kāi)機(jī) V-V mode： FiO2：1.0 gas flow：10L/min V-A mode： FiO2：1.0 gas flow：blood flow = 1：1血流量新生兒：150ml/min嬰兒：100ml/min兒童：75-10ml/min成人：成人：50-75ml/min氧耗量嬰兒：5-8ml/min 兒童：4-6ml/min 成人：3-5ml/min DO2 ：VO2 = 5：1O2

31、 delivery：O2 consumption第37頁(yè)/共57頁(yè)第三十七頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。開(kāi)始階段 開(kāi)始階段應(yīng)盡量提高灌注流量以償還氧債，糾正酸堿失衡開(kāi)始階段應(yīng)盡量提高灌注流量以償還氧債，糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)神志、末梢循環(huán)和內(nèi)臟灌注情況判斷和電解質(zhì)紊亂。根據(jù)神志、末梢循環(huán)和內(nèi)臟灌注情況判斷ECMOECMO有效性。病情穩(wěn)定后根據(jù)其心肺功能調(diào)節(jié)有效性。病情穩(wěn)定后根據(jù)其心肺功能調(diào)節(jié)ECMOECMO流量；心流量；心衰患者停用正性肌力藥物，流量需達(dá)正常心排量衰患者停用正性肌力藥物，流量需達(dá)正常心排量80%80%，同時(shí)，同時(shí)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。PaOPaO

32、2 2應(yīng)達(dá)到應(yīng)達(dá)到70-90mmHg70-90mmHg，SvOSvO2 2應(yīng)達(dá)應(yīng)達(dá)到到75%75%左右。左右。 ECMO ECMO支持期間適當(dāng)抗凝。肝素初始劑量為支持期間適當(dāng)抗凝。肝素初始劑量為100U/kg100U/kg，然后以然后以30U/(kg30U/(kgh)h) 速度持續(xù)輸入。用普通膜式氧合器速度持續(xù)輸入。用普通膜式氧合器和管路者，和管路者，ACTACT應(yīng)保持在應(yīng)保持在220220260260秒；用肝素涂層者，秒；用肝素涂層者，ACTACT應(yīng)保持在應(yīng)保持在180180200200秒。血小板計(jì)數(shù)應(yīng)保持秒。血小板計(jì)數(shù)應(yīng)保持10010010109 9/L/L左右。左右。長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流者均有血小

33、板減少，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)流者均有血小板減少，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。第38頁(yè)/共57頁(yè)第三十八頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。What happens on ECMO? Turn the ventilator settings down to rest settings. Turn down many of the heart medicines. Daily routine; chest x-ray each morning, weight and bath, blood samples (labs) and constant monitoring of vital signs. Let the

34、 patients rest as much as possible 第39頁(yè)/共57頁(yè)第三十九頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。Ventilator settings Neonates and Infants: Reduce gradually to FiO2 0.3 (0.2-0.4) over 1-2 hours if possible. Airway pressures 20/5 cm H2O. Rate: 10/min. PEEP: 4cm H2O Pediatrics and adults: FiO2 0.4.-0.5. Peak airway pressure 20-30cmH

35、2O, Rate: 10-15 /min. PEEP 10cm H2O.第40頁(yè)/共57頁(yè)第四十頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。Immediately after start-upChest X-rayLabs:Complete Blood Count (CBC), ABGs, Na, K, Ca and ionized-Ca, total protein, albumin, glucose, ACT.1. q 4hrs:Hgb, Hct, platlets, Na, K, glucose. 2.q 1hr and prn, q 2hrs when stable:ACT, ABGs.第41

36、頁(yè)/共57頁(yè)第四十一頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。DailyCBC, CRP, free Hgb in plasma,Na, K, Cl, Ca and ion. Ca, P, Mg, BUN, creatinine, total protein, albumen, glucose,bilirubin, SGOT, SGPT, LDH, amylase,coagulation status including ATIII. Urine lytes and chem.stripCXRUltrasound of head (neonates)Microbiology: urine, sput

37、um. Blood cultures. 第42頁(yè)/共57頁(yè)第四十二頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。Medications Pain medication Heparin Antibiotics prophylaxis Dopamine, Dobutamine. TPN or enteral nutrition when possible 第43頁(yè)/共57頁(yè)第四十三頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。Heparin Initial dose 100 IU heparin/kg iv, maintain with 15-60 IU/kg/hr using infusion pump. We r

38、ecommend ACT between 150 and 180 seconds . If ACT 150 seconds give immediately 50IU heparin/kg bolus IV ( 15-25 IU for neonates and children). Then adjust infusion rate.第44頁(yè)/共57頁(yè)第四十四頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。呼吸功能不全 對(duì)呼吸功能不全的患者，在進(jìn)行對(duì)呼吸功能不全的患者，在進(jìn)行ECMOECMO同時(shí)實(shí)施同時(shí)實(shí)施“肺保肺保護(hù)通氣策略護(hù)通氣策略”，避免肺損傷加重，促進(jìn)肺功能恢復(fù)。肺保，避免肺損傷加重，促進(jìn)肺功能

39、恢復(fù)。肺保護(hù)措施包括：護(hù)措施包括： 1. 1.保持肺循環(huán)有適當(dāng)血流；保持肺循環(huán)有適當(dāng)血流； 2. 2.機(jī)械通氣峰值壓機(jī)械通氣峰值壓24cmH24cmH2 2O O； 3.FiO 3.FiO2 2不高不高(0.21)(0.21)，避免高濃度氧對(duì)肺的損害，避免高濃度氧對(duì)肺的損害; ; 4. 4.加用適當(dāng)加用適當(dāng)PEEP(12-15cmHPEEP(12-15cmH2 2O)O)。 在在ECMOECMO支持過(guò)程中盡量避免患者水負(fù)荷過(guò)重支持過(guò)程中盡量避免患者水負(fù)荷過(guò)重, ,可用利可用利尿劑，也可在尿劑，也可在ECMOECMO回路中加用超濾裝置以控制水分排回路中加用超濾裝置以控制水分排出。出。第45頁(yè)/共

40、57頁(yè)第四十五頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。ECMOECMO撤離 患者心肺功能逐漸恢復(fù)后可逐漸降低患者心肺功能逐漸恢復(fù)后可逐漸降低ECMOECMO流量，增加心流量，增加心肺負(fù)荷。當(dāng)肺負(fù)荷。當(dāng)ECMOECMO流量降至心排量流量降至心排量20%20%以下，即可準(zhǔn)備以下，即可準(zhǔn)備ECMOECMO撤離。心衰患者撤離前應(yīng)予正性肌力藥物支持；呼衰患者撤撤離。心衰患者撤離前應(yīng)予正性肌力藥物支持；呼衰患者撤離后需維持一段時(shí)間通氣支持。離后需維持一段時(shí)間通氣支持。 只要心肺功能損害可逆，絕大多數(shù)患者應(yīng)用只要心肺功能損害可逆，絕大多數(shù)患者應(yīng)用ECMO 2-3ECMO 2-3周周即可順利撤離。即可順利撤離。E

41、CMOECMO對(duì)新生兒呼吸衰竭支持效果最為滿對(duì)新生兒呼吸衰竭支持效果最為滿意。與呼衰相比，意。與呼衰相比，ECMOECMO對(duì)心衰支持效果略差，心臟手術(shù)后對(duì)心衰支持效果略差，心臟手術(shù)后ECMOECMO支持效果很大程度上取決于手術(shù)對(duì)畸形和病變矯支持效果很大程度上取決于手術(shù)對(duì)畸形和病變矯正是否完善及手術(shù)過(guò)程心肌缺血性損傷的嚴(yán)重程度。正是否完善及手術(shù)過(guò)程心肌缺血性損傷的嚴(yán)重程度。第46頁(yè)/共57頁(yè)第四十六頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。WEANING FROM ECMO It is recommended to change the tube and rinse the airways befor

42、e weaning from ECMO. The ECMO flow is then reduced by 60 - 70% during 12 - 24 hours. Reduce the sweep gas to the oxygenator. Reduce FiO2 till 0.21. Increase the ventilator support to satisfactory PaO2. 第47頁(yè)/共57頁(yè)第四十七頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。Trial off ECMO The ECMO support is stopped for a limited period of

43、time to asess the patients ability to oxygenate and remove CO2. Arterial and venous tubing is then clamped, the ECMO-system is kept ready and recirculated to avoid coagulation of the system if it is needed to reestablish support. 第48頁(yè)/共57頁(yè)第四十八頁(yè)，編輯于星期五：十七點(diǎn) 四十七分。呼吸系統(tǒng)評(píng)估與護(hù)理 每日胸部每日胸部X-rayX-ray檢查，并每檢查，并每4 4小時(shí)聽(tīng)診呼吸心臟及評(píng)估肺擴(kuò)張情況。小時(shí)聽(tīng)診呼吸心臟及評(píng)估肺擴(kuò)張情況。 以較慢呼吸頻率、較大潮氣容積為原則，目的使肺得以休息并防止以較慢呼吸頻率、較大潮氣容積為原則，目的使肺得以休息并防止肺塌陷。肺塌陷。 加強(qiáng)翻身、拍背，定時(shí)用叩痰器排痰以利肺部擴(kuò)張。加強(qiáng)翻身、拍背，定時(shí)用叩痰器排痰以利肺部擴(kuò)張。 加強(qiáng)濕化霧化以利痰液濕化并咳出。加強(qiáng)濕化霧化以利痰液濕化并咳出。 評(píng)估痰液量和性狀以及有無(wú)水腫癥狀。評(píng)估痰液量和性狀以及有無(wú)水腫癥狀。 使用呼