國家級衛(wèi)生城醫(yī)療機構部分傳染病防治整改技術要求

1、一級及一級以上醫(yī)療機構整改技術要求根據(jù)國家衛(wèi)生城市標準，制定本整改技術要求。一、傳染病管理要求（一）醫(yī)療機構設有負責傳染病管理的專門部門和人員。1、二級以上醫(yī)院建立院感科、預防保健科（有成立文件）。2、有傳染病管理及突發(fā)公共衛(wèi)生事件領導組織（有文件及領導、責任科室名單），成立重點傳染病病種和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。3、院領導對傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的有關文件有簽閱、有批示，有關部門積極貫徹落實上述文件。（二）有健全的院內感染管理制度及消毒隔離制度、疫情登記報告管理制度，有傳染病防治知識培訓、傳染病網(wǎng)絡直報管理、傳染病疫情報告獎懲、突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理、預檢分診等制度，明確網(wǎng)絡直報工作

2、人員職責，制度落實上墻，各種制度執(zhí)行有文件，有院感控制工作記錄、疫情登記記錄、疫情檢查記錄和獎懲記錄等。（三）門診日志齊全。有2007年以來各有關科室所有門診日志，項目登記齊全。按照山東省衛(wèi)生廳魯衛(wèi)疾控發(fā)20072號文件規(guī)定，門診日志包括的基本項目有就診日期、姓名、性別、年齡、職業(yè)、現(xiàn)住址、病名（初步診斷）、發(fā)病日期、初診或復診。出入院登記包括的基本項目有姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院日期、入院診斷、出院日期、出院診斷、轉歸情況。（四）各級醫(yī)院設置合理的預檢分診點。預檢分診點標識明顯、分診流程合理，預檢分診處與掛號處之間工作協(xié)調，不存在漏檢現(xiàn)象。預檢分診處設施齊全有分診記錄，有為發(fā)熱病人準備的口

3、罩、體溫計、手消毒液、宣傳資料、人員值班表等，預檢分診人員對分診內容及臨床表現(xiàn)等知識掌握熟練。（五）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心（一級醫(yī)院）設立傳染病門診和隔離觀察室，有專職或兼職人員。有設置文件、管理制度、工作規(guī)范、布局流程合理、工作記錄、人員設施清單等資料。（六）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要建立公共衛(wèi)生防保組或由區(qū)疾病預防控制機構派駐防疫人員，提供公共衛(wèi)生服務。（查看單位科室人員設置表，有工作記錄支持，公共衛(wèi)生服務內容詳實。）（七）二級以上綜合醫(yī)院設感染性疾病科（傳染科），建設獨立的傳染病門診和病區(qū),有設立的文件及人員、設備清單，感染性疾病科面積、布局、流程資料符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范；感染性疾病科標識明

4、確、相對獨立、通風良好、流程合理、具有消毒隔離條件和必要的防護用品，符合醫(yī)院內控制感染和預防傳染病的需要。1、二級及以上綜合醫(yī)院有發(fā)熱門診和腸道門診，掛號收費室、候診區(qū)和診療室、隔離觀察室、檢驗室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間等6室齊全，流程合理，按時開診。2、傳染病門診和病區(qū)設置流程合理：分設病人專用出入口、醫(yī)務人員專門通道；設有污染、半污染和清潔區(qū)，三區(qū)劃分明確，相互無交叉；有醒目標志；按時開診。有設置文件、門診日志、傳染病登記薄、傳染病報告卡和相應記錄、人員工作排班表、與工作內容相符的管理制度、工作規(guī)范。有必要的設施，如非觸摸式洗手設施、體溫計、壓舌板、咽拭子等標本采集用品、消毒劑等。發(fā)熱

5、門（急）診：設在醫(yī)療機構內獨立的區(qū)域，標識明顯，應當分設候診區(qū)、診室、治療室、檢驗室、放射檢查室等，放射檢查室可配備移動式X線機。有獨立衛(wèi)生間。發(fā)熱門（急）診入口處有專人發(fā)放一次性口罩和就診須知，負責發(fā)熱病人及其陪同人員的導診和宣傳基本防護知識，實行首診負責制。流感監(jiān)測哨點醫(yī)院（市人民醫(yī)院和市立醫(yī)院）有流感樣病例登記原始表，疫情管理科室有統(tǒng)計表。腸道門診：門診設置合理，有門診、留驗室、專用廁所等、隔離消毒、能避免交叉感染；門口設有浸濕消毒腳墊、防蠅設施、吐瀉物容器、搶救藥品、消殺藥械、采樣棉簽、堿性蛋白胨增菌液、帶蓋污物桶、排泄物標本采集器具等；有腸道傳染病登記薄，腹瀉病人登記記錄；5月1日按

6、時開診，5月1日至10月31日有值班表/門診就診登記、每周霍亂零報告制度、消毒隔離制度、疫情報告制度；有快診試劑盒、培養(yǎng)基等物資，有實驗記錄。手足口病門診：根據(jù)疫情情況設置，專用門診可常年開診, 指引標識醒目，候診區(qū)通風良好， 24小時應診；設施齊全，有非觸摸式流水設施、含氯等有效成分的手消毒液、體溫計等；門診日志登記規(guī)范，與預檢分診處患者信息登記基本相符，無漏診現(xiàn)象。（八）未發(fā)生因醫(yī)院管理不善、消毒不嚴導致傳染病交叉感染而引起的暴發(fā)疫情和死亡事故。1、每年有傳染病管理工作計劃、記錄、總結；2、傳染病培訓工作。有傳染病培訓計劃、培訓總結、有培訓配檔表，含傳染病防治法、傳染病報告管理規(guī)范、突發(fā)公

7、共衛(wèi)生事件相關信息報告管理規(guī)范全員培訓，醫(yī)院感染管理辦法和院感相關知識、艾滋病防治條例和知識、腸道病相關知識、麻疹、人禽流感、手足足口病等傳染病內容。每次培訓有通知、簽到、講課課件、答卷、小結和影像資料等。3、傳染病監(jiān)測工作。有傳染病監(jiān)測方案、監(jiān)測工作記錄、監(jiān)測總結。如不明原因肺炎的監(jiān)測管理，按照不明原因肺炎報告、排查和管理辦法進行及時報告、排查，醫(yī)療機構在醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病例后，12小時內組織本單位專家組進行會診和排查,仍不能明確診斷的,應立即填寫傳染病報告卡,注明“不明原因肺炎”并進行網(wǎng)絡直報。有合理的處置流程和相關工作記錄。如流感監(jiān)測哨點醫(yī)院（市人民醫(yī)院和市立醫(yī)院），有流感樣病例登記、流感樣病例

8、報告流程、采樣人員安排和相應采樣單、網(wǎng)絡報告等工作記錄。內科、感染科和兒科門（急）診均有流感樣病例的監(jiān)測和報告記錄。其他監(jiān)測工作相對應的資料整理。4、傳染病防治工作。應急預案齊全，組織、技術、物資到位，工作流程合理。有艾滋病、結核病、麻疹、乙肝、霍亂、傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、甲型H1N1流感、手足口病等重大傳染病防控工作均有工作過程的資料，如艾滋病自愿咨詢服務，腹瀉門診的登記等。5、醫(yī)院感染控制。成立醫(yī)院感染管理委員會，設立醫(yī)院感染管理部門（住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)院設立醫(yī)院感染管理委員會和獨立的醫(yī)院感染管理部門；100張以下的指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門）。有醫(yī)院感染

9、控制管理組織，管理制度和工作規(guī)范。有消毒隔離制度。有醫(yī)院感染控制工作計劃、總結，有醫(yī)院感染監(jiān)測方案或計劃，開展醫(yī)院感染危險因素分析、反饋；有醫(yī)院感染事件管理崗位責任制，醫(yī)院普通病房不能收治傳染病病人，兒科、內科等有關科室出入院登記上無傳染病病例，無醫(yī)院感染事件發(fā)生。院感控制管理工作符合醫(yī)院感染管理辦法有關要求，有相應工作記錄資料。有消毒滅菌效果監(jiān)測檢測記錄，根據(jù)醫(yī)院感染管理規(guī)范具體要求：、使用中的消毒劑、滅菌劑：應進行生物和化學監(jiān)測。生物監(jiān)測：消毒劑每季度一次，滅菌劑每月監(jiān)測一次?；瘜W監(jiān)測：應根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測，如含氯消毒劑、過氧乙酸等應每日監(jiān)測，對戊二醛的監(jiān)測應每周不少于一次。、

10、壓力蒸汽滅菌：必須進行工藝監(jiān)測、化學監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應每鍋進行，并詳細記錄?；瘜W監(jiān)測應每包進行，手術包尚需進行中心部位的化學監(jiān)測。預真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進行BD試驗。生物監(jiān)測應每月進行。、紫外線消毒：應進行日常監(jiān)測、紫外燈管照射強度監(jiān)測。日常監(jiān)測包括燈管應用時間、累計照射時間和使用人簽名；照射強度監(jiān)測應每半年一次。、各種消毒后的內窺鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其它消毒物品：應每季度進行監(jiān)測。、各種滅菌后的內窺鏡（如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等）、活檢鉗和滅菌物品：必須每月進行監(jiān)測。開展診療環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測醫(yī)院應每月對手術室、重癥監(jiān)護病房/室（ICU）、產房、母

11、嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血液病房、血液透析室、供應室無菌區(qū)、治療室、換藥室等重點部門進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。當有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學因素有關時，應及時進行監(jiān)測，有監(jiān)測記錄。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一滅菌。有疾病控制中心對醫(yī)療機構消毒效果監(jiān)測報告，每年不少于2次。一次性使用醫(yī)療用品的使用要有賬冊，有進貨、使用臺帳，該賬冊應清楚地記錄醫(yī)療用品的種類、來源、數(shù)量、處置方法和最終去向。對使用的一次性使用醫(yī)療用品、消毒產品必須索證（營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產許可證、經營許可證）齊全。6、宣傳工作。有宣傳計劃、總結，印制發(fā)放的宣傳資料等。7、督導檢查工作。對各項工作的院內自查記錄

12、，漏報調查資料、對消毒效果的檢查資料等。二、疫情管理要求（一）有網(wǎng)絡直報專職科室及人員，疫情信息報告人員能夠熟練進行直報系統(tǒng)疫情信息報告，并能按照工作規(guī)范的要求正確處理有關問題,能夠獨立解決本級的網(wǎng)絡直報技術問題。有微機、能上互聯(lián)網(wǎng)，有網(wǎng)絡直報記錄，實現(xiàn)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡直報，建立公共衛(wèi)生信息體系。（二）有傳染病報告卡、專用的傳染病疫情登記簿，并應詳細記錄傳染病報告卡片所有應填寫的項目，不漏項。（三）所有傳染病病例在門診日志登記、傳染病疫情登記簿、傳染病報告卡片、實驗室檢測結果、放射科記錄結果、疫情網(wǎng)絡中的記錄一致。（四）有院內報告?zhèn)魅静〉姆治鲑Y料，有醫(yī)療單位發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)疫情后，及

13、時報告當?shù)丶膊☆A防控制機構的記錄資料。（五）按傳染病防治法的要求，發(fā)現(xiàn)傳染病及其疑似病人和有關的病原攜帶者，應及時向轄區(qū)內疾病預防控制機構報告，并進行網(wǎng)絡直報，自診斷日期到錄入日期<24小時。（六）每月對院內傳染病的報告有檢查記錄，并對是否漏報進行檢查，每年有漏報檢查總結，漏報率應低于2%。（七）有考核獎懲制度，有考核獎懲記錄資料。三、醫(yī)療廢棄物和醫(yī)源性污水處理要求（一）有醫(yī)療廢棄物、污水處理管理組織、分管領導及具體負責人員名單，有關管理規(guī)定或制度、處理流程、記錄齊全；有醫(yī)療廢棄物相關管理人員，負責醫(yī)療廢棄物的收集、運送、暫時貯存和處置等環(huán)節(jié)的工作人員，工作人員應接受過專業(yè)技能培訓，并有

14、有效的職業(yè)衛(wèi)生防護措施。嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定處理醫(yī)療廢物，醫(yī)療機構產生的醫(yī)療廢物交由醫(yī)療廢物集中處置單位集中處理；具有住院病床的醫(yī)療衛(wèi)生機構應建立專門的醫(yī)療廢物暫時貯存庫房，按照醫(yī)療廢物集中處置技術規(guī)范應滿足下述要求： 1、必須與生活垃圾存放地分開，有防雨淋的裝置，地基高度應確保設施內不受雨洪沖擊或浸泡； 2、必須與醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和人員活動密集區(qū)隔開，方便醫(yī)療廢物的裝卸和裝卸人員及運送車輛的出入； 3、有擋鼠板、紗窗等設施； 4、地面和1.0米高的墻裙須進行防滲處理，地面有良好的排水性能，易于清潔和消毒，產生的廢水應采用管道直接排入醫(yī)療衛(wèi)生機構內的醫(yī)療廢水消毒、處理系統(tǒng)，禁止將產生

15、的廢水直接排入外環(huán)境； 5、庫房內應張貼“禁止吸煙、飲食”的警示標識；在庫房外的明顯處同時設置危險廢物和醫(yī)療廢物的警示標識；6、每天應在廢物清運之后消毒沖洗，沖洗液應排入醫(yī)療衛(wèi)生機構內的醫(yī)療廢水消毒、處理系統(tǒng)。醫(yī)療廢物暫時貯存箱應每天消毒一次。消毒用有效含量為5.0%（W/V） 的84消毒液， 84消毒液與水的比例為1：50 。 （二）醫(yī)療廢棄物收集、保存記錄1、醫(yī)療廢物暫時貯存時間最長不超過2天。2、醫(yī)療廢物的交接應填寫危險廢物轉移聯(lián)單，由處置單位醫(yī)療廢物運送人員和醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理人員交接時共同填寫并簽字。 （三）要具備醫(yī)院污水處理設施建設、工藝流程資料，污水處理記錄，定期余氯、大腸

16、菌群、致病菌監(jiān)測資料，環(huán)保部門抽檢資料。按照醫(yī)療機構污水排放要求達到以下要求：1、醫(yī)源性污水處理設施正常運行，完善工藝流程資料及處理記錄及污水處理原料進貨和使用明細記錄；2、醫(yī)療機構定期開展余氯、大腸菌群、致病菌監(jiān)測；余氯每日監(jiān)測不得少于2次（采用間歇式消毒處理的，每次排放前監(jiān)測）。糞大腸菌群數(shù)每月監(jiān)測不得少于1次。腸道致病菌主要監(jiān)測沙門氏菌、志賀氏菌。沙門氏菌的監(jiān)測，每季度不少于1次；志賀氏菌的監(jiān)測，每年不少于2次。結核病醫(yī)療機構根據(jù)需要監(jiān)測結核桿菌。四、行醫(yī)行為要求無非法行醫(yī)、非法采供血和非法醫(yī)療廣告，醫(yī)療服務秩序良好。五、臨床用血要求臨床用血100來自無償獻血，醫(yī)院有所有用血的血站供應的

17、記錄。醫(yī)療機構對臨床用血必須進行核查，不得將不符合國家規(guī)定標準的血液用于臨床，建立健全臨床醫(yī)師合理用血培訓制度，著力提高臨床醫(yī)師科學、合理用血水平。臨床用血暫時存放要有專用電源控制的恒溫冰箱，并有冰箱使用記錄和用血記錄。六、愛國衛(wèi)生組織管理按照愛國衛(wèi)生組織管理整改技術要求執(zhí)行。七、健康教育按照健康教育整改技術要求執(zhí)行。八、病媒生物防制按照病媒生物防制整改技術要求執(zhí)行。九、環(huán)境整治按照單位衛(wèi)生整改技術要求執(zhí)行。十、創(chuàng)衛(wèi)宣傳張貼、懸掛創(chuàng)衛(wèi)宣傳標語。個體診所整改技術要求根據(jù)國家衛(wèi)生城市標準，制定本整改技術要求。一、機構及人員資質合法門頭匾牌內容與醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證核準的內容一致，不得超范圍宣傳。無虛

18、假非法醫(yī)療廣告。在診所醒目位置懸掛有效期內的醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，每診所至少有一塊健康知識宣傳版面（或宣傳畫），在醒目位置張貼禁煙標志。醫(yī)務人員均持證（醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護士執(zhí)業(yè)證書、衛(wèi)技人員職稱證書）上崗，不得使用非衛(wèi)生技術人員。工作人員要穿戴工作服、帽，干凈整潔。二、制度職責明確制定各項規(guī)章制度（病歷、處方書寫制度、傳染病管理制度、傳染病疫情報告制度、院內感染及消毒隔離制度、醫(yī)療垃圾管理制度等）和技術操作規(guī)范齊全并上墻，制定診所人員崗位職責。三、設施設備達標房屋建筑面積不少于40 平方米，至少設有診室、治療室、處置室，每室獨立且符合衛(wèi)生學布局及流程。治療室布局合理，分清潔區(qū)、污染區(qū)，標識清楚。藥

19、品擺放整齊、標識明確醒目。輸液床整潔、干凈。醫(yī)療器械設備應滿足診療工作需要，配備常用急救藥品，配備消毒液、紫外線燈、高壓消毒鍋等消毒設施。四、門診文書齊全門診日志項目齊全、填寫完整規(guī)范如：職業(yè)欄（兒童應以散居、幼托、學生填寫）14歲以下有家長姓名；項目為姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、病名（診斷）、發(fā)病日期、就診日期、初診和復診。處方、門診病歷書寫規(guī)范。 五、傳染病管理規(guī)范發(fā)現(xiàn)傳染病人，應采取合理處置措施，并按規(guī)定上報疫情。按市衛(wèi)生局有關規(guī)定不截留5歲以下發(fā)熱出疹（或胞疹）的病人。建立傳染病登記報告記錄，詳細記錄每一位傳染病病人或疑似傳染病病人基本情況。填寫傳染病報告卡，傳染病登記冊、上報轄區(qū)疾

20、控機構的登記（及時完整有簽字）記錄完整。六、嚴格執(zhí)行消毒隔離制度1、無菌物品嚴格按滅菌日期依次擺放，無過期物品；嚴格執(zhí)行一人一針一管;2、各種消毒記錄規(guī)范、及時；3、使用的一次性使用醫(yī)療用品和消毒產品必須索證（營業(yè)執(zhí)照、醫(yī)療器械生產許可證、經營許可證）齊全；4、紫外線消毒：一日一次、一次不少于30分鐘，紫外線燈管每周進行酒精搽拭，紫外線燈管區(qū)域1.52米，累計時間不得超過1000小時，各室做各室記錄（不得混記）；浸泡：鑷子用戊二醛浸泡，每周更換一次;高壓消毒：記錄及時規(guī)范，（有測試條者將試紙條貼于登記冊上）。5、開展消毒效果監(jiān)測，有疾控中心一年2次的檢驗報告單。七、按規(guī)定處理醫(yī)療廢物1、有醫(yī)療廢棄物