國家臨床重點?？圃u估試點工作方案

1、國家臨床重點?？菩好庖邔I(yè)評分標準（試行）一、 本標準分五個部分，實行量化千分制，其中“基礎(chǔ)條件”占100分，“醫(yī)療技術(shù)隊伍”占100分，“醫(yī)療服務能力與水平”占400分，“醫(yī)療質(zhì)量狀況”占300分，“科研與教學”占100分。五個部分中若有兩個以上（含兩個）部分的得分<80%，則不合格。二、 標準中的相關(guān)技術(shù)指標，如無特別注明，均指評估時上一年度的數(shù)據(jù)。三、 標準中部分指標內(nèi)容可累積計分，但最后得分不超過標準分。四、 學科帶頭人是指具有正高級職稱、臨床水平高、教學和科研組織管理能力強、能帶動學科持續(xù)發(fā)展和梯隊建設的?？曝撠熑恕Ｎ濉?學科骨干是指在?？苾?nèi)某一專業(yè)發(fā)展方向具有較高學術(shù)和技術(shù)

2、水平、作為學科帶頭人后備力量的高級職稱人員。六、本標準中包括的人員是指人事關(guān)系或執(zhí)業(yè)地點在所在醫(yī)院的人員。其中聘用人員是指在本單位執(zhí)業(yè)注冊并履行職責1年以上、年工作時間8個月以上。七、此標準用于答辯評比和現(xiàn)場檢查?！皺z查內(nèi)容”中標明“”符號的，用于答辯評比。對于答辯評比的內(nèi)容，必要時將在現(xiàn)場檢查時進行復核。序號檢查內(nèi)容標準分檢查方法評分標準備注一基礎(chǔ)條件100 1發(fā)展環(huán)境（10）醫(yī)院專科建設發(fā)展規(guī)劃5查相關(guān)醫(yī)院文件、會議紀要等材料?？平ㄔO管理的組織完善得2分；規(guī)劃合理得2分；執(zhí)行效果好得1分。醫(yī)院有扶持專科建設的政策或措施5查有關(guān)資料政策、措施齊全，得5分；政策措施不完善或不得力，得3分；無明

3、確的政策、措施或者不落實，不得分。2?？埔?guī)模（30）獨立單元，科室布局合理 10現(xiàn)場查看科室布局、就診流程指示、科室標識專科設置符合相關(guān)標準得6分；科室標識規(guī)范、清楚得4分。床位數(shù)10聽取匯報，現(xiàn)場檢查有固定的兒童免疫?？撇〈?0張，得6分，每增加10張加2分，滿分不超過標準分。每張病床凈使用面積6平方米10查醫(yī)院有關(guān)文件，并實地查看6平方米得10分；每減少1平方米，扣5分；少于4平方米不得分。3支撐條件（30）相關(guān)科室能夠滿足?？瓢l(fā)展需要10現(xiàn)場核實，查重癥醫(yī)學科、麻醉科、醫(yī)學影像科等的診治能力各科醫(yī)療技術(shù)隊伍整體實力強得5分，設備設施滿足需要得5分。醫(yī)療設備能滿足?？崎_展全部技術(shù)項目需要，

4、具有先進性和適宜性10聽取匯報，現(xiàn)場核實滿足需要得5分；醫(yī)療設備具有先進性得3分；具有適宜性得2分。醫(yī)院對專科經(jīng)費投入情況10查醫(yī)院賬薄、報表，核對有關(guān)數(shù)據(jù)評估前5年投入300萬元得10分，每少30萬元減1分；未?？顚Ｓ玫?，不得分。4科室管理（30）科室有詳細的發(fā)展規(guī)劃及具體實施計劃5查看資料有科室規(guī)劃及具體實施計劃得2分；計劃現(xiàn)實合理得1分；有落實的措施得2分。病區(qū)整潔，管理有序5看現(xiàn)場及有關(guān)資料病區(qū)整潔得1分；管理制度落實到位得2分；各項工作合理有序得2分。依法執(zhí)業(yè)，落實醫(yī)療核心制度5查看資料醫(yī)療核心制度在內(nèi)的規(guī)章制度健全得2分；依法執(zhí)業(yè)得3分。遵守診療技術(shù)操作規(guī)范5查看資料有診療技術(shù)操作

5、規(guī)范得2分；操作規(guī)范執(zhí)行到位得3分?？剖矣匈|(zhì)量管理方案和風險防范預案，并組織落實5查看資料有質(zhì)量安全保障方案得3分；落實情況良好得2分；無方案，不得分。崗位職責明確，行業(yè)作風優(yōu)良，科室人員團結(jié)協(xié)作，有良好的醫(yī)德醫(yī)風5查看資料崗位職責明確得1分；科室文化良好得2分；重大醫(yī)療項目全科參與得2分。二醫(yī)療技術(shù)隊伍1005技術(shù)團隊（15）整體實力15聽取匯報，查有關(guān)資料，并進行醫(yī)師技術(shù)能力考核醫(yī)護人員配備滿足工作和發(fā)展需要，形成技術(shù)團隊，處理疑難重癥能力強得5分；各級醫(yī)師能夠掌握相應技術(shù)得5分；對中青年醫(yī)師進行科室核心技術(shù)的培養(yǎng)和鍛煉得5分。學科帶頭人或科主任實行技術(shù)壟斷的，單項否決6學科帶頭人（15）

6、學術(shù)地位5聽取匯報，查有關(guān)資料正高專業(yè)技術(shù)職稱得1分；博士生或碩士生導師得1分；國家級學術(shù)委員任職（亞專業(yè)學組組長2分，副組長1分）。國家級期刊任職得1分。臨床能力5聽取匯報，查有關(guān)資料能夠掌握代表本專業(yè)先進水平的技術(shù)得1分；具有本專業(yè)疑難病種較高的診治能力，診療效果好得1分；年主持開展新技術(shù)新業(yè)務1項以上得1分；年主持科內(nèi)專科查房30次以上得1分；年應邀參加三級醫(yī)院間疑難危重病例重大會診次數(shù)10次以上得1分。教學科研水平5聽取匯報評估前5年：指導畢業(yè)博士生2名以上得1分；主持在研國家級課題1項以上得2分；sci收錄臨床方向論著2篇得1分；獲得省級科研成果二等獎1項以上得1分。（課題負責人）7

7、學科骨干（20）數(shù)量5聽取匯報，查有關(guān)資料有明確的學科骨干人員，中級職稱人員1名，初級職稱人員至少3名，能夠滿足各專業(yè)方向可持續(xù)發(fā)展的需要（同時考慮床位規(guī)模），得5分。學術(shù)地位5聽取匯報，查有關(guān)資料均任省級學術(shù)團體委員以上職務得5分，1名不符合需要扣1分。臨床能力5聽取匯報，查有關(guān)資料，從事臨床工作（出門診、查房、病歷討論、手術(shù)等）情況；主持開展新技術(shù)新業(yè)務情況；查有關(guān)診療記錄，被邀請參加院外會診次數(shù)能夠掌握代表其專業(yè)方向先進水平的技術(shù)得1分；具有其專業(yè)方向疑難病種的較高的診治能力，效果好得1分；有技術(shù)水平持續(xù)提高的制度保障得1分；年主持開展新技術(shù)新業(yè)務1項以上得1分；年主持科內(nèi)?？撇榉科骄?/p>

8、周一次，年應邀參加三級醫(yī)院間疑難危重病例重大會診次數(shù)5次以上得1分。教學科研水平5聽取匯報指導碩士研究生畢業(yè)1名得1分；主持省部級以上課題得1分；5年內(nèi)獲得省部級科研成果二等獎以上得2分；sci收錄論著1篇得1分。8醫(yī)師隊伍（15）年齡結(jié)構(gòu)5查檔案資料年齡結(jié)構(gòu)合理，能滿足可持續(xù)發(fā)展需要得5分。學歷結(jié)構(gòu)5聽取匯報，查檔案資料研究生學位人員比例大于70%，得5分。職稱結(jié)構(gòu)5聽取匯報，查職稱證書，高級醫(yī)師總數(shù)比例為30%，中級醫(yī)師約占40%，初級約占30%各級人員比例可上下浮動20%范圍，符合要求得5分。9護士隊伍（15）人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、學歷結(jié)構(gòu)5聽取匯報，查有關(guān)資料人員數(shù)量滿足要求得2分；結(jié)構(gòu)

9、合理得1分；學歷結(jié)構(gòu)合理得2分。護士長能力5查有關(guān)資料護士長業(yè)務水平高得2分；管理能力強得2分；符合科室工作要求得1分。護理專科業(yè)務培訓及能力5查有關(guān)資料經(jīng)常性開展業(yè)務培訓得2分；實施整體護理，護理業(yè)務和能力強得3分。10人才培養(yǎng)（20）有?？迫藛T培訓計劃并保證落實10查人才培養(yǎng)計劃及落實情況培養(yǎng)方向明確得3分；規(guī)劃合理得3分；落實到位得4分。進修學習情況10查看有關(guān)資料評估前5年到國外專業(yè)進修人次數(shù)超過10人次得10分，5-10人次得5分，1-4人次得2分。三醫(yī)療服務能力與水平40011總體水平（100）整體實力強，特色突出60聽取匯報，對病區(qū)設置進行現(xiàn)場核實。調(diào)取2009年以來評分標準中所

10、列技術(shù)項目病例情況，并抽查病歷，評價專科技術(shù)的總體水平和地位能夠獨立開展以下常規(guī)臨床技術(shù)項目中的10項以上技術(shù)得40分，缺1項扣5分： 免疫球蛋白檢測、補體檢測或活性分析、自身抗體譜檢測、t/b淋巴細胞亞群分析、3種以上原發(fā)性免疫缺陷蛋白質(zhì)診斷、5種以上原發(fā)性免疫缺陷基因分析、吞噬細胞基因分析、甲基強的松龍沖擊治療、環(huán)磷酰胺沖擊治療、cmv、ebv分子診斷技術(shù)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡吸附治療、過敏原監(jiān)測、免疫功能評價。專業(yè)特色顯著，有1項或1種以上疾病診斷、診療技術(shù)達到國際先進或國內(nèi)領(lǐng)先地位，得20分。 平均年出院人數(shù)5聽取匯報，查有關(guān)資料參評醫(yī)院按人數(shù)排名打分。前1-5名得5分，6-10名得3分，1

11、1-15名得1分，15名以后不得分。平均年門診人次5聽取匯報，查有關(guān)資料參評醫(yī)院按人次排名打分。平均住院日5聽取匯報，查有關(guān)資料小于10天得5分。每增加1天扣1分。疑難病例比例25查有關(guān)資料住院患者中疑難病例比例應大于30%；每下降2%扣1分；低于10%，不得分?！耙呻y病例”包括：ivig無應答型川崎病、巨大冠脈瘤、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、多形性滲出性紅斑、巨噬細胞活化綜合征、先天性無丙種球蛋白血癥、濕疹血小板減少免疫缺陷綜合征、嚴重聯(lián)合免疫缺陷病、慢性肉芽腫病。12亞專科建設（30）亞?？婆c專科發(fā)展適應性30聽取匯報，查有關(guān)資料必備條件：1.有學術(shù)帶頭人和專業(yè)人員梯隊，正高

12、級1人以上，中初級5人以上；2.有專科門診或?qū)＜议T診；3.有固定的兒腎專科病床15張以上；4.能獨立免疫功能檢查、原發(fā)性免疫缺陷病分子診斷至少1項和血漿置換治療炎癥性疾病。13技術(shù)特色（60）技術(shù)特色和先進性60聽取匯報，評定其先進性醫(yī)院匯報4項技術(shù)，根據(jù)各項技術(shù)適應癥的合理掌握（5分），實施效果（5分），單項技術(shù)的先進性，領(lǐng)先程度（5分）14診治能力（130）能否獨立診治相關(guān)的兒科主要病種50聽取匯報，查有關(guān)資料（前5年，按年度分類）能夠獨立診治以下病種包括慢性肉芽腫病、高igm綜合癥、風濕熱、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、川崎病、皮肌炎、硬皮病、混合型結(jié)締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎性腸病、銀屑病、支氣

13、管哮喘、慢性腹瀉病。至少具有10種得滿分，少1種扣10分。疑難病種診治能力40醫(yī)院報告上一年度疑難病種的收治總體情況，并介紹1-2個特色病例（20分），醫(yī)院提供5份反映本院最高診療水平的疑難病種病歷（10分），抽查另外5份疑難病種的病歷（10分）根據(jù)醫(yī)院收治疑難病種總體情況以及診療方案合理性，核心技術(shù)應用合理性，診療效果（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率判斷）等打分。疑難病種由醫(yī)院確定危重癥診治能力40醫(yī)院報告上一年度危重病例的收治情況，并介紹1-2個特色病例（20分），醫(yī)院提供5份反映最高診療水平的危重病種病歷（10分），抽查另外5份危重病種的病歷（10分）根據(jù)醫(yī)院收治危重病例總體情

14、況，以及病例診療方案合理性，核心技術(shù)應用合理性，診療效果（綜合好轉(zhuǎn)率、死亡率、并發(fā)癥或合并癥發(fā)生率判斷）等打分。危重癥病例由醫(yī)院確定15創(chuàng)新能力（40）創(chuàng)新項目的數(shù)量10聽取匯報，審查資料近5年均有創(chuàng)新項目，帶動診療技術(shù)水平不斷提高，得滿分；創(chuàng)新項目少，臨床診療水平停滯不前，不得分。創(chuàng)新項目包括本院在疾病診療方面的新理念、新技術(shù)、新方法等。創(chuàng)新水平20醫(yī)院匯報2項創(chuàng)新項目2項創(chuàng)新項目（各10分）；綜合其先進性和臨床應用性情況，綜合評價打分。創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化能力10查有關(guān)資料創(chuàng)新項目的臨床轉(zhuǎn)化能力強，得10分。未轉(zhuǎn)化為臨床能力不得分。16輻射能力（40）年出院患者中省市外患者比例6查病案統(tǒng)計年

15、出院患者中市外患者比例大于30%或省外患者比例大于25%（直轄市市外患者比例大于25%）得6分。不達標，不得分。進修醫(yī)師來源情況16查進修醫(yī)師統(tǒng)計表來源于三級醫(yī)院進修醫(yī)師比例（8分），超過50%，得8分；30%-50%，得4分；30%以下，不得分。進修醫(yī)師覆蓋的省份（8分），20個?。▍^(qū)、市）以上得8分，10-19個?。▍^(qū)、市）得4分。 對其他醫(yī)院技術(shù)幫建情況4查有關(guān)資料，調(diào)取下級醫(yī)院相關(guān)資料對多于3家醫(yī)院進行技術(shù)幫建，并取得明顯效果，得2分。幫扶主要內(nèi)容反映本院相應技術(shù)水平得2分。技術(shù)推廣情況4查有關(guān)資料（納入衛(wèi)生行政部門技術(shù)推廣項目目錄數(shù)量；舉辦技術(shù)推廣培訓班情況）技術(shù)推廣項目每年超過2次

16、得4分，不達標不得分。受邀在國（境）外召開的國際學術(shù)會議上作學術(shù)報告情況10查有關(guān)資料評估前5年，有5人次在國際學術(shù)會議上作學術(shù)報告得10分，4人次6分，3人次4分，2人次以下不得分。四醫(yī)療質(zhì)量狀況30017質(zhì)量概況（65）合理檢查15抽查10份病歷，檢查項目是否合理有一項次不合理，扣2分合理用血15抽查10份輸過血的患者病歷，檢查用血是否合理評估項目：輸血適應癥是否明確、是否進行輸血前相關(guān)檢查、輸血申請單填寫是否規(guī)范、申請用血的醫(yī)生是否具備規(guī)定的資質(zhì)、輸血記錄是否完整、是否對有輸血反應的病例填寫輸血反應匯報單并返還輸血科、一次用血、備血超過2000ml是否履行報批手續(xù)、輸血后是否進行評價等。

17、具體內(nèi)容按照臨床輸血技術(shù)規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）實施。有1項次不合理，扣2分。合理用藥15抽查10份病歷，檢查用藥是否合理 評估項目：用藥適應癥是否明確、預防應用抗菌素合理性、聯(lián)合應用抗菌素正確性、有無藥物配伍禁忌、是否結(jié)合臨床治療效果并根據(jù)藥敏實驗使用抗菌素、有否重復用藥，具體按抗菌藥物臨床應用指導原則判定；有一項次不合理扣2分。病人滿意度調(diào)查10現(xiàn)場調(diào)查20名病人（10名看完門診的病人、10名住院病人），電話調(diào)查已出院10名病人滿意度大于90%得10分，每下降1%扣1分。尊重和維護患者的權(quán)益，醫(yī)患關(guān)系和諧10抽查10份出院病歷，了解手術(shù)、麻醉、輸血、有創(chuàng)診療操作、藥物臨床實驗

18、、手術(shù)中特殊醫(yī)療器械使用、醫(yī)療器械臨床實驗前、假體植入等是否獲得患者或其代理人書面知情同意；隨機抽查5名住院患者，了解醫(yī)患溝通情況 1例未履行知情同意，不得分；1名患者不了解相關(guān)情況扣1分。18病區(qū)質(zhì)量(205)單病種質(zhì)量90查閱資料，并抽查病歷核實的系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性免疫缺陷病、川崎病、過敏性紫癜、皮肌炎例數(shù)、平均住院日、平均住院費用、死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率6項手術(shù)的單病種質(zhì)量狀況各15分，各指標3分。每個手術(shù)的各項指標進行各參評醫(yī)院排名，前5名得3分，第6-10名得2分，第11名后不得分。診療效果30抽查5份死亡病歷每個病歷診斷治療處置得當?shù)?分。1處不當扣1分。疑難病

19、例討論質(zhì)量25抽查5次疑難病例討論記錄每個病例討論全面，水平高，得5分。甲級病案率20現(xiàn)場查閱病歷不少于20份甲級病案率大于90%得20分，每降1%，扣2分；有丙級病歷，不得分。出院患者隨訪及治療效果評價結(jié)果10醫(yī)院提供隨訪的資料并根據(jù)隨訪名單電話核實建立患者隨訪制度，得5分，重點病種的出院患者隨訪率大于50%,得5分。 建立并實施專科分級護理質(zhì)量標準10查有關(guān)資料，現(xiàn)場檢查護理人員2名無標準，不得分；1人不熟悉標準，不得分?；A(chǔ)護理、危重患者護理合格率10查有關(guān)資料大于95%得滿分，每下降1%，扣2分。預防和控制醫(yī)院感染相關(guān)制度的建立及執(zhí)行情況10查有關(guān)資料制度健全，落實到位，得10分。有1

20、項欠缺或1處不落實扣2分。19門診質(zhì)量（30）專家出門診情況10查有關(guān)資料每天均安排高級職稱人員出門診，所有專家每周至少出1次門診，得10分。有1人不符合要求扣2分。入出院診斷符合率10查有關(guān)資料大于95%，得10分。不達標不得分。門診患者中預約患者情況10查有關(guān)資料已開展工作得10分。五科研與教學10020學術(shù)影響（15）學術(shù)委員會任職5查有效期內(nèi)的相關(guān)聘書。查具有最高任職的一個任職情況進行評分全國主委5分、副主委4分，常委3分，委員1分；省主委3分，副主委2分。1人擔任數(shù)職，以最高學術(shù)職稱登記1次。省級副主委以下任職，不得分。學術(shù)刊物任職5查雜志編輯部頒發(fā)有效期內(nèi)的聘書；查具有最高職務任職

21、情況1人sci收錄雜志的主編5分、副主編4分，常務編委3分；中華醫(yī)學會系列雜志主編4分、副主編3分，常務編委2分；其它醫(yī)學雜志主編、副主編2分，常務編委1分。一人擔任數(shù)職，以最高學術(shù)職稱登記一次。主辦學術(shù)會議5查5年內(nèi)有關(guān)資料國際性學術(shù)會議得3分，全國性學術(shù)會議得2分，省級學術(shù)會議得1分；可累積計分，總分不超過標準分。21?？品较颍?）專科的臨床研究方向5查5年內(nèi)有關(guān)資料?？朴?3個穩(wěn)定、明確的研究方向，且與臨床工作密切相關(guān)，研究內(nèi)容系統(tǒng)、具體得5分。22科研項目（16）國家級項目12查5年內(nèi)有關(guān)資料有3項以上得12分，每少1項減4分。部（?。┘夗椖?查5年內(nèi)有關(guān)資料有4項以上得4分，每少1項