旋轉(zhuǎn)鉸鏈型膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

1、鉸鏈型膝關(guān)節(jié)經(jīng)歷了3個(gè)不同的發(fā)展時(shí)期。第1代鉸鏈型膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)在20世紀(jì)50年代，包括Walldius、Guepar、Shiers，這種假體設(shè)計(jì)為單一方向的運(yùn)動(dòng)，這種簡(jiǎn)單的鉸鏈?zhǔn)郊袤w無(wú)法完成膝關(guān)節(jié)的復(fù)雜運(yùn)動(dòng)，并且關(guān)節(jié)面為金屬與金屬相接觸，過(guò)多的磨損顆粒，因此松動(dòng)率極高，并伴有較高的早期與晚期感染率。第2代鉸鏈型膝關(guān)節(jié)假體出現(xiàn)在20世紀(jì)80年代，包括Noiles Rotating Hinge、Herbert、Spherocentric、Kinematic Rotating Hinge等。第2代假體雖然考慮到了膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中存在旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，但其還存在尺寸單一，髕骨軌道不良等問(wèn)題，短期效果滿(mǎn)意（Hilt

2、，1981），但長(zhǎng)期失敗率較高（Shindell,1986）。第3代鉸鏈型假體，也就是目前世界上廣泛使用的旋轉(zhuǎn)型鉸鏈膝關(guān)節(jié)，包括S-ROM Modular Mobil-Bearing Hinge Prosthesis、Finn Knee、Link PK等。第3代鉸鏈膝關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)加深了滑車(chē)槽改善髕股軌跡問(wèn)題，加大股骨與聚乙烯接觸加強(qiáng)穩(wěn)定性、尺寸選擇多，中期效果滿(mǎn)意（Barrack，2000），（Jones，2001），（Wawai，1999），（Westrich，2000）。手術(shù)相關(guān)解剖見(jiàn)下圖（圖3.16.2.4-1，3.16.2.4-2）。返回適應(yīng)癥旋轉(zhuǎn)鉸鏈?zhǔn)较リP(guān)節(jié)假體置換術(shù)適用于：1.內(nèi)外側(cè)

3、副韌帶同時(shí)斷裂。2.包含有側(cè)副韌帶的大塊骨缺損。3.老年股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。4.老年股骨遠(yuǎn)端骨折不愈合或畸形愈合。5.老年反屈畸形。6.無(wú)法進(jìn)行間隙平衡的骨性融合膝關(guān)節(jié)。返回麻醉和體位全麻或硬膜外麻醉。仰臥位，綁氣囊止血帶。返回手術(shù)步驟手術(shù)入路采用膝關(guān)節(jié)前方縱行直切口（Insall切口）和前內(nèi)側(cè)縱行斜切口均可。銳性剝離內(nèi)外側(cè)副韌帶和交叉韌帶在股骨上的止點(diǎn)，完整顯露出股骨髁（圖3.16.2.4-3A）。清理股骨髁上的骨贅，顯露并測(cè)量正常的股骨髁寬度，依此選擇假體的型號(hào)（圖3.16.2.4-3B、C）。在股骨髁間窩重點(diǎn)確定開(kāi)髓的位置并用直柄鉆擴(kuò)大開(kāi)口（圖3.16.2.4-4A）。注意：為開(kāi)髓點(diǎn)到髓

4、腔中點(diǎn)方向；應(yīng)為假體柄的軸線(xiàn)（圖3.16.2.4-4B）。根據(jù)股骨髁的寬度選擇相應(yīng)的股骨截骨導(dǎo)向器插入髓腔，利用導(dǎo)向器通過(guò)控制手柄確定旋轉(zhuǎn)定位（圖3.16.2.4-4C）。按照導(dǎo)向器進(jìn)行股骨髁間窩截骨（圖3.16.2.4-4D）。取出股骨截骨導(dǎo)向器和股骨髁間的截骨塊（圖3.16.2.4-4E），進(jìn)一步修正截骨部位使股骨截骨導(dǎo)向器完全插入（圖3.16.2.4-4F）。注意：標(biāo)志股骨截骨導(dǎo)向器的正確插入位置（圖3.16.2.4-4G）。按照股骨導(dǎo)向器去除股骨髁遠(yuǎn)端軟骨面和股骨后髁（圖3.16.2.4-4H）。在股骨截骨導(dǎo)向器上安裝股骨前髁截骨導(dǎo)向器，沿前髁截骨導(dǎo)向器進(jìn)行股骨前髁截骨（圖3.16.2

5、.4-4I）。可以在硬化的骨質(zhì)表面鉆孔以增加與骨水泥的結(jié)合強(qiáng)度（圖3.16.2.4-4J）。在脛骨平臺(tái)上進(jìn)行開(kāi)髓定位并用直柄鉆擴(kuò)大開(kāi)髓口。開(kāi)髓點(diǎn)位于脛骨平臺(tái)中線(xiàn)的前1/3處（圖3.16.2.4-5A）?？梢韵葘⒚劰趋灵g棘截除以使脛骨截骨導(dǎo)向器與脛骨平臺(tái)上正常的關(guān)節(jié)面骨質(zhì)接觸（圖3.16.2.4-5B）。調(diào)解導(dǎo)向尺使截骨量控制在自正常關(guān)節(jié)面骨質(zhì)下約為1cm。固定導(dǎo)向尺的桿同時(shí)也作為脛骨截骨的髓外定位桿（圖3.16.2.4-5C）。選用相對(duì)應(yīng)的脛骨髓腔銼準(zhǔn)備脛骨髓腔（圖3.16.2.4-5D）。注意參照脛骨截骨導(dǎo)向器確定旋轉(zhuǎn)對(duì)位?？梢苑謩e置入假體試模檢查假體的位置和肢體力線(xiàn)（圖3.16.2.4-5

6、E）。注意：膝關(guān)節(jié)伸直不足或是過(guò)伸太多應(yīng)注意假體在髓腔的位置。另外要注意假體的旋轉(zhuǎn)對(duì)位包括股骨和脛骨假體（圖3.16.2.4-5F）。分別在股骨和脛骨髓腔內(nèi)植入骨水泥栓塞，用骨水泥槍加壓注入骨水泥。植入股骨假體和脛骨假體。注意清理假體周?chē)嘤嗟墓撬?，尤其是股骨髁間窩部位，否則會(huì)影響到膝關(guān)節(jié)的屈曲功能。在骨水泥固化后拔除股骨髁間窩的保護(hù)墊片（圖3.16.2.4-6A）。股骨假體植入前要將試模螺釘擰入，要避免骨水泥自孔內(nèi)溢出后影響后面的操作（圖3.16.2.4-6B）。復(fù)位膝關(guān)節(jié)屈膝位安裝防脫位墊片并擰入防脫位螺釘（圖3.16.2.4-7AD）。假體置入完畢，再次檢查假體的位置和肢體力線(xiàn)（圖3.

7、16.2.4-7E）。（注：不主張置換髕骨。但要對(duì)髕骨進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)地修整。）術(shù)后處理1.術(shù)后繼續(xù)使用抗生素57d。2.當(dāng)24h內(nèi)引流量少于50ml，或術(shù)后72h可拔除引流管。當(dāng)然，也有人主張不放引流管的，但是最好術(shù)后常規(guī)使用引流管。3.術(shù)前1d晚上開(kāi)始皮下使用低分子肝素鈉或低分子肝素鈣，預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，使用10d，年輕者或有出血傾向者可提前停用?，F(xiàn)在已經(jīng)出現(xiàn)口服的抗凝藥，安全有效?？梢詼p少患者皮下使用的痛苦。4.術(shù)后使用35d預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的藥物，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，尤其是對(duì)一次手術(shù)進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換的患者。5.術(shù)后繼續(xù)使用COX2抑制藥，可以明顯減少?gòu)?qiáng)力鎮(zhèn)痛藥的使用。6.對(duì)老年人，近

8、期活動(dòng)少，有凝血傾向者，術(shù)后可穿抗血栓祙，使用足底靜脈泵。7.術(shù)后當(dāng)天進(jìn)行有序的康復(fù)鍛煉。返回并發(fā)癥1.血栓栓塞深靜脈血栓是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致肺梗死，危及生命。臨床診斷可進(jìn)行靜脈造影或多普勒超聲檢查，靜脈造影的準(zhǔn)確率更高。深靜脈血栓的預(yù)防可使用低分子肝素鈉等抗凝藥，以及使用抗血栓祙和足底靜脈泵等機(jī)械療法。2.感染感染是人工關(guān)節(jié)置換最可怕的并發(fā)癥之一，也是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)早期失敗的最主要原因。引起感染的細(xì)菌主要是表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、微球菌等。對(duì)感染的預(yù)防更重要：在手術(shù)室備皮、減少術(shù)前住院時(shí)間、治療潛在的身體其他部位的感染、預(yù)防使用抗生素、使用層流手術(shù)室、減少

9、手術(shù)室內(nèi)人員的數(shù)量和人員的流動(dòng)、手術(shù)人員戴雙層手套、減少手術(shù)時(shí)間、閉合切口前大量生理鹽水沖洗傷口等。當(dāng)患者對(duì)青霉素過(guò)敏時(shí)，可使用萬(wàn)古霉素。感染的主要癥狀是疼痛。當(dāng)術(shù)后持續(xù)疼痛，或者疼痛緩解后，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能良好，而再次出現(xiàn)疼痛，應(yīng)懷疑感染。診斷關(guān)節(jié)置換后感染比較可靠的指標(biāo)是C反應(yīng)蛋白，其峰值出現(xiàn)在術(shù)后2448h，以后逐漸下降，3周后恢復(fù)正常。X線(xiàn)片上出現(xiàn)骨與骨水泥交界面骨吸收，囊性變。穿刺抽吸涂片、細(xì)菌培養(yǎng)有助于診斷，為增加敏感性，可反復(fù)多次進(jìn)行。一旦確診，可采取保留假體的關(guān)節(jié)清創(chuàng)沖洗術(shù)，但只適用少數(shù)患者：即后4周以?xún)?nèi)出現(xiàn)的感染，或急性血行播散性感染，同時(shí)假體固定牢固，但是在清創(chuàng)時(shí)一定要更換塑

10、料襯墊。否則應(yīng)該進(jìn)行關(guān)節(jié)徹底清創(chuàng)沖洗，取出假體，使用抗生素骨水泥占位器置入，最好采用可活動(dòng)的抗生素骨水泥占位器。感染控制后，二期行翻修手術(shù)，取出抗生素骨水泥占位器，徹底清創(chuàng)，然后選擇合適的假體進(jìn)行翻修。兩次手術(shù)的間隔時(shí)間一般應(yīng)長(zhǎng)于6周，停用2周以上抗生素，血沉、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)穿刺培養(yǎng)陰性時(shí)可以考慮再次手術(shù)，手術(shù)時(shí)要取病理確認(rèn)感染已經(jīng)控制才可以進(jìn)行翻修。對(duì)于難以控制的感染也可以考慮采用切除性關(guān)節(jié)成形術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。3.髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥包括髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)、髕骨骨折、髕骨假體斷裂或松動(dòng)、髕骨撞擊綜合征和伸膝裝置斷裂等，常與軟組織不平衡與假體位置不佳有關(guān)。因此，選擇正確的假體，掌握正確的手術(shù)操作是預(yù)防髕股關(guān)節(jié)并發(fā)癥最重要的方法。其中伸膝裝置斷裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，重建后的關(guān)節(jié)功能不會(huì)太好。4.血管神經(jīng)并發(fā)癥膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后動(dòng)脈損傷是一種少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)前應(yīng)詳細(xì)檢查患肢循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診。