疾病治療合同協(xié)議書

1、僅供個人參考疾病治療合同協(xié)議書甲方： 院長：不得用于商業(yè)用途地址： 電話： 夜）郵編:乙方（患者姓名）：性別： 年齡： 身份證號：身份證號：郵編：:通訊地址： 電話：家屬或監(jiān)護(hù)人姓名： 與患者的關(guān)系： 甲乙雙方充分協(xié)商，甲方同意為乙方所患疾病實行病程承包制 一、經(jīng)甲方診斷，乙方患有：（一）主要患有：1. 2. 3. （二）次要患有：1. 2. 3. 二、治療時間年月日至年.日共計零月（）天 治療目標(biāo)：1. 2. 、治療費(fèi)用及支付辦法（一 ）全程治療費(fèi)用為 元 （不含患者各項檢查費(fèi)。乙方生活費(fèi)及陪護(hù)人員的生活費(fèi)、賠床費(fèi)，與治療目標(biāo)無關(guān)的疾病，如心腦血管病、貧血、低蛋白 血癥、肝腎功能障礙、類風(fēng)濕

2、、肺結(jié)核、哮喘等疾病的醫(yī)療藥品費(fèi)用;特護(hù)及專護(hù)另計費(fèi)，乙方支付 ）。（二 ）治療費(fèi)用支付辦法：協(xié)議簽訂后乙方支付治療費(fèi)用總額的 80%，計人民 幣 元，甲方可對乙方實行包治治療。 簽訂合同后 天內(nèi)交清全部治療費(fèi)用。若協(xié)議規(guī)定的時間內(nèi)病情有明顯好轉(zhuǎn)， 但尚未完全達(dá)到治療目標(biāo)， 你選擇的 意見是：1. 可適當(dāng)延長治療時間，增加治療費(fèi) （） 簽名： 2. 可適當(dāng)延長治療時間，不增加治療費(fèi) （） 簽名： 四、甲方的權(quán)利義務(wù)1. 依據(jù)乙方病情及治療目標(biāo)，制定包治實施方案。2. 精心組織治療、護(hù)理。3. 綜合治療、科學(xué)合理用藥、嚴(yán)防交叉感染及院內(nèi)感染 .4. 及時向乙方通報治療進(jìn)展情況，醫(yī)患雙方心中有數(shù)。

3、5. 尊重患者的隱私、人格。6. 遵守職業(yè)道德，保護(hù)患者隱私。7. 患者在治療中發(fā)生其他疾病，一切費(fèi)用由乙方承擔(dān)，與甲方無關(guān)。五、乙方權(quán)利和義務(wù)（如果不需要住院治療的可以忽略以下住院條款）1.遵紀(jì)守法，遵守院、所內(nèi)各種規(guī)章制度。2.按協(xié)議約定，及時交清包治費(fèi)用。3. 包治費(fèi)用以外費(fèi)用，保證隨用隨清。4. 尊重醫(yī)護(hù)人員。自覺維護(hù)醫(yī)療秩序。5. 不準(zhǔn)任何人做違反違背門診生產(chǎn)的活動， 凡有違反門診生產(chǎn) （名譽(yù) ）的行為， 經(jīng)勸阻無效者，立即終止包治合同，并結(jié)清終止合同前的一切費(fèi)用。6. 根據(jù)醫(yī)務(wù)人員處方開藥、用藥。不點名要藥。7. 遵守病房規(guī)章制度，損壞或丟失公物要照價賠償。8. 在院內(nèi)禁止酗酒，賭

4、博，留宿客人及宣傳 * 。9. 未按協(xié)議交付費(fèi)用，甲方有權(quán)停止一切治療，因此造成的一切后果，乙方 承擔(dān)責(zé)任。10. 必須按照甲方指出的醫(yī)療護(hù)理方案，進(jìn)行活動及功能訓(xùn)練。未按醫(yī)生指 導(dǎo)所造成的不良后果或意外損傷及增加的醫(yī)療費(fèi)用，均由乙方承擔(dān)。11. 達(dá)到治療目標(biāo)，必須及時出院，若不出院而繼續(xù)留院者，其一切費(fèi)用自 理。12. 出院后必須按甲方要求繼續(xù)服用甲方提供的藥物。13. 不要求甲方開假證明，假發(fā)票。六、其它長期隨診，原治療部位炎癥復(fù)發(fā)，再入院治療，適當(dāng)收取治療費(fèi)用。但以下情況乙方必須全額交費(fèi)：1.不按甲方意見治療，服藥不及時，不進(jìn)行抗復(fù)發(fā)治療。2.出院后，不按甲方要求進(jìn)行鍛煉和康復(fù)治療。3.

5、 外傷引起病變部位復(fù)發(fā)及骨折。4. 局部血管壞死性病變、癌性潰瘍復(fù)發(fā)。5. 糖尿病、慢性貧血、低蛋白血癥及一切與本病無關(guān)的疾病引起的炎癥再感 染。七、本協(xié)議未盡事宜， 經(jīng)雙方協(xié)商后可寫出補(bǔ)充協(xié)議， 補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議同 具有法律效力。八、糾紛的解決甲乙雙方在履行本協(xié)議或補(bǔ)充協(xié)議書時發(fā)生糾紛， 雙方可協(xié)商解決， 協(xié)商意 見一致時，需以書面形式達(dá)成協(xié)議書。 協(xié)商不成時， 任何一方均可向上級主管部 門請求解決。本合同 可經(jīng)過公證處公證，自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式 三份，雙方各持一份， 另一份存檔。 本協(xié)議的簽約地和履行地均在甲方或醫(yī)療網(wǎng) 點。甲方： _ 乙方： 院長（簽章）：_ 家屬或監(jiān)護(hù)人 （

6、簽章 ）：_簽訂地址： _ 簽訂地址： 簽訂日期 年_月 _日 簽訂日期 年_月_日僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa

7、 des fins commerciales.to員bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMucno 員 b3OBBa KiCMMepqecKuxqe 員 ex.以下無正文僅供個人用于學(xué)習(xí)、研究；不得用于商業(yè)用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen f u r Studien, Forsghuu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins com