胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持29例療效觀察

1、胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持29例療效觀察【摘要】 目的：觀察胃癌根治術(shù)后患者早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的臨床效果;方法： 56 例胃癌根治術(shù)后患者患者隨機分成 A、B 兩組 ,每組 29 例。術(shù)后 24小時起給予等氮、等熱量營養(yǎng)支持 。A組予常規(guī)治療加早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EEN) ;B 組予常規(guī)治療加早期全腸外營養(yǎng) (TPN) 。觀察兩組患者術(shù)后腸運動恢復(fù)時間(腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣)時間和并發(fā)癥的發(fā)生情況、手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)、平均住院日。結(jié)果： EEN組術(shù)后腸道功能恢復(fù)(41.63±15.58)h較TPN組術(shù)后腸道功能恢復(fù)(64.32 ±18.64)h要早(P<0.05);

2、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)變化值、平均住院日差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能促進胃癌根治術(shù)后患者腸道功能盡早恢復(fù) ,改善了患者術(shù)后營養(yǎng)狀況 ,是胃癌根治術(shù)后一種重要營養(yǎng)方式。 【關(guān)鍵詞】 胃癌根治術(shù);早期腸內(nèi)營養(yǎng);全腸外營養(yǎng);血清白蛋白;血清前白蛋白胃癌患者常有營養(yǎng)不良，根治術(shù)后多需較長時間禁食，術(shù)后創(chuàng)傷和生理性改變,進一步加重患者的營養(yǎng)不良,影響術(shù)后患者的恢復(fù),術(shù)后及時、合理的營養(yǎng)支持是手術(shù)治療不可缺少的一部分。長期使用全腸外營養(yǎng) (TPN)可引起腸黏膜萎縮、腸黏膜通透性增加和腸道免疫功能障礙 ，膽汁郁積，膽囊結(jié)石，腸道細(xì)菌易位 ,甚至引起腸

3、原性敗血癥1。20世紀(jì)80年代后研究,發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)EN有利于保持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性 ,從而維持腸黏膜屏障功能2。20032007 年我院普外科對 58例胃癌患者在行胃癌根治術(shù)后實施不同方式營養(yǎng)支持,以研究合理有效的營養(yǎng)支持途徑，現(xiàn)報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 進展期胃癌 58例,男 38例 ,女 18 例,年齡 2876 歲，平均57.9歲。術(shù)前均行電子纖維胃鏡檢查，病灶位于遠(yuǎn)端胃，胃鏡下活組織取材石蠟切片病理證實為胃癌。術(shù)前常規(guī)行胸片和上腹部彩超及CT檢查，提示無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移及附近其他器官侵犯黏連，心肺肝腎功能基本正常，手術(shù)前無明顯手術(shù)禁忌證。1.2 手術(shù)方式均行遠(yuǎn)

4、端胃大部切除胃癌根治術(shù)，畢式胃十二指腸吻合。手術(shù)前隨機分組:即早期腸內(nèi)營養(yǎng)組29例(EEN組),早期腸外營養(yǎng)組 29例 (TPN組)。兩組性別、年齡、病變部位、腫瘤分期、術(shù)式差別無統(tǒng)計學(xué)意義。營養(yǎng)支持方法 TPN組 ,經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置中心靜脈導(dǎo)管,術(shù)后 24小時經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸注自行配置的腸外營養(yǎng)混合液 (TNA) ,非蛋白質(zhì)熱量為104.5kJ/ (kg. d)。其中脂肪乳50 g/d,其余非蛋白質(zhì)熱量由葡萄糖提供 ,復(fù)方氨基酸提供氮源,熱氮比 1401。提供足夠的液體和電解質(zhì),并加入水溶性維生素、脂溶性維生素及多種微量元素,配置成 TNA后經(jīng)中心靜脈輸注。EEN組術(shù)中將術(shù)前與胃管一起預(yù)置的空腸營

5、養(yǎng)管放入空腸起始端下方約25 cm處。術(shù)后 10h即經(jīng)空腸營養(yǎng)管輸注生理鹽水 100ml,滴注速度 30 ml/h。24h后將腸內(nèi)營養(yǎng)液能全力250 ml自空腸營養(yǎng)管輸注 ,初時滴注速度 30ml/h,逐漸增加 ,最大滴注速度達(dá) 100 ml/h,能全力入量達(dá)到1500 ml后維持 ,熱量和氮量基本同 TPN組。一般術(shù)后 35天可過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng) ,維持 710天至正常飲食。最初幾天, EEN的熱量和氮量不足部分由靜脈補充。1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 運用SPSS10.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計分析，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥率比較采用Fisher確切概率法;腸道功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)比較、術(shù)后第 1與第 8

6、天血清白蛋白變化值、前清蛋白變化值比較采用兩樣本均數(shù)的t檢驗，以P<0.05示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 2 結(jié) 果2.1 并發(fā)癥 在整個臨床治療過程中，TPN組發(fā)生并發(fā)癥8例,其中肺部感染2例，切口感染 3例，吻合口瘺2例，發(fā)生吻合口瘺腹腔感染后出現(xiàn)心肺功能不全1例，進重癥監(jiān)護室治療后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為 27%。EEN組發(fā)生并發(fā)癥7例，其中肺部感染1例,切口感染2例，吻合口瘺1例，吻合口出血1例，深靜脈栓塞行溶栓治療后好轉(zhuǎn)1例，肺功能衰竭上呼吸機治療后好轉(zhuǎn)1例，并發(fā)癥為 24%。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。2.2 術(shù)后恢復(fù)情況 EEN組有8例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)輕度腹脹,經(jīng)調(diào)整輸注速

7、度后緩解,17例患者于術(shù)后第 3天出現(xiàn)不同程度的排便次數(shù)增多 (411次 /d) ,經(jīng)服用止瀉收斂藥后緩解。兩組患者術(shù)后1周后都有體重下降但無明顯差異,兩組患者平均住院天數(shù)也無明顯差異。EEN組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間明顯早于 TPN組 (P<0.05)。見表 1。營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)術(shù)后第 1和第 8天空腹采集靜脈血 ,檢測血清白蛋白、前清蛋白，見表2。3 討 論術(shù)后EEN可以促進胃腸道激素的合成和釋放,調(diào)節(jié)胃液、膽汗和胰液的分泌，同時腸道內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)攝入后，又可增加腸道的血流量，促進腸道蠕動及膽囊收縮。近年來研究發(fā)現(xiàn)，腸道黏膜的營養(yǎng)30%來自動脈血液供應(yīng),70%來自腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)3。此外術(shù)后EE

8、N通過刺激某些因子調(diào)節(jié)黏膜更新，改善內(nèi)臟的血液灌注,預(yù)防和減少腸源性細(xì)菌與毒素移位, 是緩解患者由于長期禁食導(dǎo)致肝膽損害的有效途徑4。保持胃腸道黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整 ,可促進腸道功能的恢復(fù) ,促進肛門排氣 ,拔除胃管的時間較早 ,減少上呼吸道感染的發(fā)生。EN不需要以腸蠕動恢復(fù)為起始依據(jù)，EN只要從胃遠(yuǎn)端給予 ,是否存在腸鳴音并不作為參考依據(jù)。小腸的吸收功能術(shù)后 612小時已恢復(fù) ,這給胃癌術(shù)后EEN的實施提供了理論根據(jù)。因此手術(shù)后應(yīng)用EEN的時間概念,不少學(xué)者主張在術(shù)后612 h即行開始。如在術(shù)后 24 h 以后開始腸內(nèi)營養(yǎng),就不能稱為EEN了5。能全力營養(yǎng)液本身含膳食纖維 ,有利于腸道功

9、能恢復(fù)。本研究EEN組患者有不同程度的腹脹和腹瀉 ,經(jīng)調(diào)整溫度、速度、濃度和對癥處理后緩解 ,都能完成EEN治療計劃。故術(shù)后給予EEN,應(yīng)該循序漸進逐漸適應(yīng)。在實際應(yīng)用中要根據(jù)具體情況調(diào)整營養(yǎng)液的用量、濃度、滴速和溫度 ,逐漸增加供給量。并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,嚴(yán)格控制輸入速度、溫度和濃度 ,以減少腹脹、腹瀉、惡心等常見的消化道癥狀。同時要注意臨床使用能全力時要另外補充鈉、鉀、鈣、鎂等電解質(zhì)。要防止已有嚴(yán)重營養(yǎng)不良的創(chuàng)傷患者過度進食發(fā)生再進食綜合征,其表現(xiàn)為高血糖及細(xì)胞內(nèi)鉀、磷酸根和鎂離子的突然下降,導(dǎo)致心律失常、呼吸衰竭甚至死亡。故需要在開始時慢速“進食”并很緩慢地加量 ,以避免該并發(fā)癥。針對創(chuàng)

10、傷給予免疫增強飲食 (包含谷氨酰胺、- 3脂肪酸 ) ,可減少膿毒血癥的發(fā)生,增強機體免疫力6-8。本研究觀察提示胃癌根治術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)能促進患者腸道功能盡早恢復(fù) ,值得胃癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)優(yōu)先考慮。但胃癌根治術(shù)后EEN并發(fā)癥的發(fā)生情況、手術(shù)前后營養(yǎng)指標(biāo)、平均住院日與TPN組無顯著性差異，可能與樣本數(shù)太少有關(guān)，需進一步研究?！緟⒖嘉墨I】 1 吳肇漢. 外科患者的營養(yǎng)代謝. 外科學(xué)M,北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：1140-1141.2 黎介壽.對腸功能障礙的再認(rèn)識J. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2010, 15(6): 321-322.3 Lidder PG, Lewis S. Perioperative and postoperative nutritionJ .Hosp Med, 2009,65(12):717-720.4 潘先柱， 任建安， 范朝剛，等. 腸內(nèi)營養(yǎng)再灌食對腸瘺患者血清蛋白和肝功能的早期影響J.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng), 2012,15(2):100-103.5 黎介壽， 吳肇漢， 曹偉新。 營養(yǎng)與代謝(3) J.外科理論與實踐, 2002,7 (1): 附23-30.6 王斌， 花天放，