惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持(1)

1、惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持oncology）的興起腫瘤營養(yǎng)學(xué)是應(yīng)用營養(yǎng)學(xué)的方法和理論， 進(jìn)行腫瘤預(yù)防及治療的一門新學(xué)科。惡性 腫瘤是人類死亡的第二，雖然手術(shù)、化療、 放療及生物免疫治療己取得很大進(jìn)步，但 效果仍不滿意，其綜合治療仍有待進(jìn)一步 地改善和提高。近年來，由于人們發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)與腫瘤的 發(fā)病及預(yù)防、營養(yǎng)對腫瘤患者的治療 及在改善腫瘤患者的預(yù)后和生活質(zhì)量方面均具有重要作用，因此，一個(gè)新學(xué)科一腫瘤營養(yǎng)學(xué)逐漸形成并興起O腫瘤營養(yǎng)學(xué)的研究及發(fā)展方向，主要 是利用營養(yǎng)學(xué)的理論和方法進(jìn)行腫瘤的預(yù)防及治療，這為腫瘤防治開辟了一個(gè)新的途徑及方法。簡介 1932年，外科學(xué)家Warren就指出，腫 瘤病人死亡的最常

2、見原因是營養(yǎng)不良, 惡液質(zhì)。迄今，這一狀況并沒有發(fā)生 根本性改變。文獻(xiàn)報(bào)道腫瘤病人術(shù)前營養(yǎng)不良可超 過半數(shù)。其體重減輕超過10 %者可達(dá) 45%；超過20%者約占25% o體重減輕的發(fā)生率因不同腫瘤而異。乳腺癌、急性非淋巴細(xì)胞性白血病、軟組織肉瘤、非霍奇金病等其發(fā)生率 較低（約31%40%）；胃癌和胰腺癌 病人中營養(yǎng)不良的發(fā)生率較高（可達(dá) 85%）；居中者有結(jié)腸癌、前列腺癌和 肺癌（約48%61% ）荷瘤病人物質(zhì)代謝紊亂的特征腫瘤未經(jīng)治療或未獲根治，以及腫瘤 復(fù)發(fā)的病人，稱為荷瘤病人，或稱荷 瘤宿主。物質(zhì)代謝特征：高代謝：腫瘤組織代謝率高，荷瘤 病人靜息能量消耗較正常人增多；蛋白分解加速：當(dāng)?shù)?/p>

3、白攝入不足時(shí),荷瘤病人肌蛋白及肝蛋白（如白蛋白）的分解速率均加速，釋放蛋白分解 產(chǎn)物，為腫瘤細(xì)胞分裂、增殖提供原料，進(jìn)而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失, 血漿總蛋白、白蛋白降低，負(fù)氮平 衡。代謝特征脂肪動員：有學(xué)者將荷瘤鼠血清注入健康鼠血管內(nèi)，可見健康鼠血清游離脂肪酸水平增高，說明荷瘤鼠血清內(nèi)含有促進(jìn)脂肪動員的物質(zhì)。而輸注葡萄糖不能抑制脂肪動員，說明荷瘤狀態(tài)脂肪動員并不是由于外源性供能 不足。切除腫瘤后脂肪動員可終止；ilACM糖代謝紊亂:腫瘤組織葡萄糖消耗量為正常 組織的7倍，腫瘤組織糖代謝主要是無氧代 謝，產(chǎn)生的乳酸供肝臟糖異生合成新的葡 裔糖，即Cor廂環(huán)。lmol葡萄糖主氧空解 僅產(chǎn)生2moIA

4、TP,而由乳酸再合成葡萄糖 卻要消耗6molATP。估計(jì)荷瘤病人通過 Cori循環(huán)每天要額外丟失250300kcal能量;荷瘤病人通過兩種渠道額外消耗能量：腫 瘤組織代謝率高消耗的能量，以及經(jīng)Cori 循環(huán)消耗的能量。因此對腫瘤病人施行營 養(yǎng)支持時(shí)提供的能量相對要多。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的目的惡性腫瘤的進(jìn)展是一動態(tài)發(fā)展的過程, 根據(jù)惡性腫瘤病人病情的不同發(fā)展階 段，進(jìn)行營養(yǎng)支持的目的有所不同。在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療的效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的 發(fā)生。在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目 的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì) 量。營養(yǎng)支持的主要目的不是治愈

5、癌癥，而是治療營養(yǎng)不良，通過改善營養(yǎng)狀 態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少 抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā) 揮改善病人預(yù)后的作用；營養(yǎng)支持療效的監(jiān)測指標(biāo)側(cè)重于營養(yǎng) 狀態(tài)、免疫功能、器官功能和生活質(zhì) 量的變化，以及對住院日、并發(fā)癥、 毒副反應(yīng)等短期指標(biāo)的改進(jìn)方面，而 不適于釆用對生存率、死亡率等遠(yuǎn)期 指標(biāo)商觀察。腫瘤伴營養(yǎng)不良的危害口惡性腫瘤病人伴營養(yǎng)不良，尤其是嚴(yán) 重者，如不予以處理，后果是嚴(yán)重的?？跔I養(yǎng)不良的存在表明身體的組成和臟器功 能等發(fā)生了變化，意味著營養(yǎng)素以及特殊 營養(yǎng)素的不足。宿主的免疫功能受損，增 加發(fā)生感染的機(jī)會和手術(shù)的危險(xiǎn)性；切口 的愈合也受到影響，術(shù)后恢復(fù)期延長，增 加了住

6、院時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死 率也都增高，并可降低對放療和化療的耐 受性。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)目前臨床上許多腫瘤病人的營養(yǎng)支持通常UJ較晚，大多己是惡液質(zhì)或是終末期，在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不能繼續(xù)時(shí), 才考慮使用營養(yǎng)支持，而此時(shí)營養(yǎng)支持的 效果往往也很難令人滿意，相反得出營養(yǎng) 支持無效的結(jié)論。因此營養(yǎng)支持也應(yīng)早期使用，才能發(fā)揮其 最大的發(fā)果。雖然營養(yǎng)支持仍不需作為抗腫瘤治療手術(shù)、化療、放療的常規(guī)輔助方法,但如病人存在嚴(yán)重營養(yǎng)不良、胃腸道毒副反應(yīng)明顯且處在不能進(jìn)食狀態(tài)時(shí), 均是必須使用營養(yǎng)支持的適應(yīng)證?？谌涨暗膯栴}是許多應(yīng)該進(jìn)行營養(yǎng)支持的腫 瘤病人，由于其營養(yǎng)狀況未被重視，不能

7、 及時(shí)地進(jìn)行營養(yǎng)支持而影響療效。對腫瘤病人應(yīng)更多地進(jìn)行前瞻性、預(yù)防性營養(yǎng)支持治療指征圍手術(shù)期：腫瘤病人術(shù)前3個(gè)月內(nèi)體重下降10 %以上，或血清白蛋白v35g/L 者，需進(jìn)行營養(yǎng)支持以提高病人對手 術(shù)的耐受性，改善止血及免疫功能， 繭氐來后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康氨合并胃腸道梗阻者，如食管癌、胃癌 及腸癌等；術(shù)后存在胃腸道并發(fā)癥者：如術(shù)后胃 腸吻合口痿、胰痿等；施行放療、化療，胃腸反應(yīng)嚴(yán)重者；晚期惡性腫瘤。惡性腫瘤病人的營養(yǎng)支持的方式選擇腫瘤病人的營養(yǎng)支持應(yīng)遵循營養(yǎng)支持 的一般原則：當(dāng)胃腸道有功能且可以 安全使用時(shí)，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑;腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)是符合生理、保護(hù)胃腸道屏障功能、價(jià)廉、使用方便

8、。腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo) 管感染并發(fā)癥的高危人群，應(yīng)優(yōu)先考 慮釆用腸內(nèi)營養(yǎng)支持的方法。惡性腫瘤病人在正常進(jìn)餐的間歇口服輔助 營養(yǎng)制劑，有助于其手術(shù)、化療、放療后的營養(yǎng)恢復(fù)，如不能滿足機(jī)體的營養(yǎng)需要, 通過鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口的方法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍是一個(gè)好方法O腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、 放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用。當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使 用腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)，可通過靜脈途徑進(jìn)行 熱夕匸營養(yǎng)麥帚。根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途 徑，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持均是很好的 方法。營養(yǎng)支持對腫瘤生長的影響對腫瘤宿主，營養(yǎng)支持可為宿主提供能量，增強(qiáng)體質(zhì)，改善宿主的免疫功能；

9、也可刺激和加速腫瘤細(xì)胞的增殖和發(fā)展。近年來的一些研究證明，使用免疫營 養(yǎng)物質(zhì)，非但不會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生 長，反而抑制其生長，取得了一定的 抗腫瘤治療的效果?？赡艿慕忉屖菭I 養(yǎng)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的分裂，s期細(xì)胞增多, 有利于化療、放療的作用。針對惡性腫瘤設(shè)計(jì)的特殊營養(yǎng)配方有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞對蛋氨酸有依賴性, 在體外培養(yǎng)基中去除蛋氨酸，代之以蛋氨 酸前體物質(zhì)一同型半胱氨酸，腫瘤細(xì)胞的分裂增殖受到抑制，而正常細(xì)胞則不受影 響。大部分蛋氨酸依賴性腫瘤細(xì)胞被阻滯 于S后期和G2期，形成此時(shí)相的腫瘤細(xì)胞比 例增多，同時(shí)G。期細(xì)胞比例下降；III癌癥病人營養(yǎng)支持的準(zhǔn)則(2002年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)劊癌癥病人都

10、存在發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，必須進(jìn)行營養(yǎng)篩選，目 的是發(fā)現(xiàn)需要進(jìn)行正規(guī)的營養(yǎng)評估和營養(yǎng)支持的病人(B) 營養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥手術(shù)病人的常規(guī)應(yīng)用(A)對中度或重度營養(yǎng)不良的癌癥病人，在手術(shù)前714d實(shí)施營養(yǎng) 支持可能有益，但在評估營養(yǎng)支持的益處時(shí)應(yīng)考慮營養(yǎng)支持本 身以及手術(shù)延遲所帶來的潛在風(fēng)險(xiǎn)(A)營養(yǎng)支持不應(yīng)作為癌癥化療病人的常規(guī)輔助措施(A)營養(yǎng)支持不應(yīng)在頭頸部、腹部、盆腔惡性腫瘤病人的放療中常 規(guī)應(yīng)用(B)營養(yǎng)支持適用于接受積極的抗腫瘤治療、同時(shí)存在營養(yǎng)不良問 題或預(yù)期長時(shí)間不能消化和(或)吸收營養(yǎng)物的病人(C)終末期腫瘤病人通常小推薦使用營養(yǎng)支持作為姑息性治療(A)臨床營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用腸道

11、功能多且復(fù)雜，難以評分Marshall (1995)腸道功能的重新認(rèn)識 1980年以前 運(yùn)送與消化、吸收營養(yǎng) 分泌某些胃腸道激素 機(jī)體應(yīng)激時(shí)，腸道處于“休眠狀態(tài)” 1980年以后進(jìn)一步認(rèn)識腸道是一免疫器官，含有全身60%的 淋巴細(xì)胞機(jī)體應(yīng)激時(shí),腸是一中心器官參與機(jī)體有關(guān)代謝、全身炎癥反應(yīng)腸粘膜屏障(intestinalmucosal barrier)粘膜細(xì)胞體 (mucosal cell mass )粘膜細(xì)胞間緊密連接口 (intercellular tight junctions)粘著連接部 ( adherence junctions )口粘膜細(xì)胞間淋巴細(xì)胞 ( intercellular

12、lymphocytes )免疫屏障(immune bairier)口腸腔內(nèi)分泌型免疫球蛋白A (SIgA)口腸粘膜層，粘膜下層淋巴細(xì)胞 腸壁淋巴板腸系膜淋巴結(jié)口 胃液、胃酸(gastric juice)口 膽液、胰液(bile, pancreatic juice)胃腸道粘液(陰strointestiiial mucus)胃腸道原藉菌(gastrointestinal probiotics)胃腸道運(yùn)動(gastrointestinal motion )腸功能障礙定義C3口腸實(shí)質(zhì)與/或功能的損害, 或屏障功能發(fā)生嚴(yán)重障礙-導(dǎo)致消化吸收營養(yǎng)與/建議( 2003 )分類（文獻(xiàn)資料）口按嚴(yán)重度（消化、吸

13、收功能） 按病程（6wks ） 急性、慢性輕、中、分類（建議）解剖缺陷 口功能不足 口粘膜屏障功能障礙解剖缺陷(anatomic defect)短腸綜合征 腸短路吻合 口腸外痿 術(shù)后炎性腸梗阻 硬化性腹膜炎功能不足(functional insufficiency)慢性炎性腸病 放射性腸損傷 口頑固性腸麻痹 假性腸梗阻 急性胰腺炎 口腹膜炎屏障功能障礙(intestinal barrier dysfunction)傷傷克染餓創(chuàng)燒休感饑 口 口口口 口處理中的重點(diǎn)問題營養(yǎng)支持（nutrition腸內(nèi)營養(yǎng) 腸外營養(yǎng)support)當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它。什么是腸道功能及安全口功能有蠕動

14、，通暢，能吸收，無水腫口安全不嘔吐，不腹痛，不腹脹，不腹瀉二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)重要成就口營養(yǎng)支持口抗生素口輸血技術(shù)口麻醉技術(shù)口免疫調(diào)控體外循環(huán)From Sabiston Textbook of surgery臨床營養(yǎng)支持的必要性口住院病人營養(yǎng)不良的比率呼吸道疾病老年病人 炎性腸病惡性腫瘤50%45%50%85%40-100%危重病人營養(yǎng)不良的原因口食欲減退 消化功能受損或吸收不良 口額外丟失一 U面、胸膜炎、腹膜炎口合成代謝下降,，蛋白質(zhì)合成減少 分解代謝增加營養(yǎng)支持在治療措施中的地位口在需要營養(yǎng)支持的病人（危重、創(chuàng)傷、營養(yǎng)不 良營養(yǎng)支持理應(yīng)與其他治療同等重要。 可能時(shí),宜及時(shí)或提前給張6及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于

15、事后糾正腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)口營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸蠕動口增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流口促進(jìn)胃腸道激素的釋放吸收口改進(jìn)腸粘膜屏障功能，減少腸道細(xì)菌易位 口對物質(zhì)的吸收有一定選擇性可供的選擇：The choices營養(yǎng)支持的最佳模式:ten 營養(yǎng)支持的妥協(xié)模式：EN+PN口營養(yǎng)支持的無奈模式：TPN圍手術(shù)期營養(yǎng)支持的合理應(yīng)用臨床常見的誤區(qū)關(guān)于白蛋白的合理應(yīng)用、白蛋白制劑是否營養(yǎng)制劑?口二、白蛋白制劑是否真的提高機(jī)體蛋白質(zhì)水平?三、白蛋白的真實(shí)作用?四如何合理使用白蛋白?氨基酸、脂肪乳的合理應(yīng)用臨床常見的單獨(dú)輸注氨基酸.脂肪乳 制劑資源的浪費(fèi)抗生素與制酸劑的合理座用口不濫用抗生素保護(hù)腸道原籍菌預(yù)防菌群失調(diào)口不輕易使用制酸劑保護(hù)生理性胃酸生物屏障谷氨酰胺與生長激素的應(yīng)用口谷氨酰胺的療效確切維護(hù)腸粘膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)，促進(jìn)腸粘膜修復(fù)，減少細(xì)菌易位口應(yīng)用生長激素有爭議的問題應(yīng)激病人的不應(yīng)性、危重病人的應(yīng)用、癌癥病人的潛在危險(xiǎn)；不良反應(yīng):高糖血癥和鈉潴留近十年來腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持比較 來自循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論（2005年）口腸外營養(yǎng): 并發(fā)癥增加8% 感染并發(fā)癥 非感染并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)住院時(shí)間縮短 腹瀉并發(fā)癥增加 *二者病死率無顯著差異腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥概述口相比腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)具有安全、方便、 并發(fā)癥少處理容易的優(yōu)點(diǎn)口腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥一般分為5個(gè)方面：胃腸道、代謝