病案首頁填寫缺陷及改進措施

1、病案首頁填寫缺陷及改進措施曾衛(wèi)華(河南省駐馬店市第一人民醫(yī)院463000)【中圖分類號】r197.3【文獻標識碼】a【文章編號】1672-5085 ( 2012 ) 21-0389-02 【摘要】目的 針對缺陷提出改進措施，保證病案首頁填寫質量。方法 對病 案首頁填寫存在的問題進行總結分析，提出可行性措施和建議。結論 面對存在 的問題，積極及時的進行總結分析，并提出可行性改進措施，才能確保醫(yī)療文書 書寫得到提高，減少醫(yī)療糾紛?！娟P鍵詞】 病案首頁 總結分析 改進措施病案首頁是病案中信息最集中、最主要、最核心的部分，是醫(yī)療統(tǒng)計工 作的原始資料，它是病案信息的濃縮和綜合反映，是醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療管理和

2、臨床 醫(yī)學研究的重要原始數(shù)據(jù)來來源，是國家衛(wèi)牛資料的主要來源，集中反映了我國 衛(wèi)牛狀況，也是我國衛(wèi)牛資源投入，衛(wèi)牛行政管理及決策的依據(jù)1。病案首面 的質量將直接影響醫(yī)療統(tǒng)計分析的結果，從而影響制定管理方針、措施、計劃等。隨著社會信息的不斷發(fā)展，以及人們對法律維權意識的加強，病案首頁 的質量問題被再次推到了每個醫(yī)務工作者的面前?，F(xiàn)就我院病案首頁書寫中存在 的問題進行總結分析，并提出相應的改進措施。1病案首頁填寫缺陷1.1填寫漏項 病案首頁中的任何一項內容，包括病人的姓名、出入 院時間、身份證號、診斷病名、通訊地址、住院費用等都有其功能所指。而填寫 漏項是較為普遍存在的現(xiàn)象，影響到科研項目資料的積

3、累和醫(yī)療信息的統(tǒng)計應用0 如病人入院時對其相關內容釆集不全面不細致，導致病人出院后就無內容可填； 提前填寫病案首頁，在病人即將擊院前即著手填寫病案首頁，此時病案首頁的部 分項目尚未最后確定，如出院時間、住院天數(shù)等，在提前填寫時，只能暫缺，在 病人出院時乂未予及時補填而形成漏項。1.2項目填寫錯誤 病案首面內容應正確反映病案內容，病案首頁填 寫與病案內容不相符合，則屬填寫錯誤，如患者姓名多次出現(xiàn)同音字錯誤，姓氏 “徐”寫成“許”；年齡填寫錯誤，與岀生年月日及身份證號中的年月不一致； 極個別男女選擇填寫錯誤；身份證號編造等。1.3診斷填寫不規(guī)范 診斷是病案首頁的重要內容，不規(guī)范的填寫導 致再次使用

4、該診斷時不準確（失去原有診斷的客觀性）。如入院診斷大量使用“待 查”或“癥狀”等含糊字句，使用簡稱、俗稱及外文縮寫；疾病診斷書書寫不規(guī) 范，沒有嚴格按照“病因+病理+部位+臨床表現(xiàn)”填寫；缺相應的解剖學診斷， 或病理學診斷，或病因診斷，或功能診斷，或并發(fā)癥診斷；主要診斷與次要診斷 確認錯誤，表現(xiàn)是未能將病情程度最重、癥狀最急、危害健康最人，本次住院耗 費精力最多的疾病作為主要診斷，而是將一些慢性病，如糖尿病、高血壓病、冠 心病等列為主要診斷，將本次住院診治的疾病列為次要診斷；病案首頁診斷與病 歷診斷不相符合，運用診斷術語不統(tǒng)一。1.4疾病編碼和手術編碼不準確現(xiàn)行的疾病編碼是執(zhí)行的icd-10編

5、 碼，手術操作編碼為icd-9-cm-3編碼。國際疾病分類編碼，有其嚴格的規(guī)范要 求。因病案首面診斷術語或手術名稱填寫不規(guī)范，或不完整，必然導致編碼 不準確。1.5各級簽名漏簽病案首面各級醫(yī)師簽名，體現(xiàn)了各級醫(yī)師的技術 崗位責任，科主任欄則體現(xiàn)管理崗位責任。如漏簽名則意味該責任未落實。發(fā)生 漏簽名的原因，主要是因繁忙和責任心不強而導致。2原因分析2.1對病案首頁的重要性認識不夠，馬虎對待工作或職業(yè)倦怠。2.2部分醫(yī)務人員的法律意識淡薄，沒有認識到病案是最有力的法律依 據(jù)。2.3對病案首頁的規(guī)范內容不夠熟悉，對某些內容概念不清。2.4上級醫(yī)師把關不嚴，低年資臨床醫(yī)師或進修生等書寫病案，上級醫(yī)師缺

6、少指導。2.5病案環(huán)節(jié)質量檢查不到位，對病案管理不到位。3改進措施3.1加強對病案首頁項目填寫垂要性的認識，進行崗前培訓，定期組織 醫(yī)務人員及領導學習因病案原因引起的醫(yī)療糾紛典型案例，熟練掌握衛(wèi)生部衛(wèi)醫(yī) 發(fā)(2001) 286號文件住院病案首頁填寫說明及住院病案首頁項目修改說 明2o3.2加強對臨床醫(yī)師的業(yè)務培訓，包括病歷書寫規(guī)范的培訓和病案首頁 填寫的培訓及編碼員的培訓。3.3建立健全三級病案質控體系，全程質控為主，終末質控為輔。每 月組織一次全院病案質量管理考評檢查，發(fā)現(xiàn)問題限期補充或修改。若不修改, 將按月在質控簡報上通報，與科室考核分及個人考核掛鉤。3.4醫(yī)院領導、醫(yī)務處要對病案首頁的

7、填寫給予重視，實行業(yè)務院長負 責制，層層把關，把病案質量問題由事后檢查轉為過程控制?？傊?，領導重視是關鍵，病案室建設是前提，質量管理是根本，監(jiān)督考核是有效 措施，病歷監(jiān)控是保證，使病案首頁填寫進一步制度化、標準化、規(guī)范化、科學 化、合理化。4結論針對存在問題認真總結，制定相應措施逐步使我院病案書寫質量得到提 高。并且隨著社會的進步，人們的法律意識、健康意識、保險意識不斷增強，高 度重視病案、認真管理病案、合理利用病案是杜絕因病案質量問題引起醫(yī)療糾紛, 確保醫(yī)療安全的有效措施。因此，醫(yī)務人員在完成治病救人的同吋，正確合理的 完成病案首頁的重要性更加顯著。參考文獻1劉春玲，鄧應梅，肖蓿談臨床醫(yī)師正確認識主要診斷