單病種管理登記本

1、單病種管理記錄本科室:年份：孝感中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)部1. 孝感市中心醫(yī)院單病種目錄與質(zhì)量控制指標(biāo)2. 單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組成員名單3. 單病種質(zhì)量管理小組職責(zé)、個案管理員職責(zé)4. 單病種質(zhì)量管理制度5. 單病種質(zhì)量管理工作流程6. 單病種質(zhì)量管理工作方案7. 單病種質(zhì)量管理控制分析（各科室自己寫）8. 孝感中心醫(yī)院 科單病種質(zhì)量管理月統(tǒng)計(jì)報(bào)告9. 孝感中心醫(yī)院 科單病種質(zhì)量管理季度統(tǒng)計(jì)報(bào)告10. 孝感中心醫(yī)院 科病種質(zhì)量管理培訓(xùn)記錄11. 孝感中心醫(yī)院 科單病種管理登記表附件1:孝感市中心醫(yī)院單病種目錄與質(zhì)量控制指標(biāo)單病種目錄1、急性心肌梗死 AMI2、心力衰竭 HF3、社區(qū)獲得性肺炎（成人、住院

2、）4、髖關(guān)節(jié)置換術(shù) HIP膝關(guān)節(jié)置換術(shù) KNEE5、腦梗死STK6、冠狀動脈旁路移植術(shù) CABG7、社區(qū)獲得性肺炎（兒童、住院）&圍手術(shù)期預(yù)防感染 PIP9、剖宮產(chǎn)CS10、慢性阻塞性肺疾病 COPD11、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓栓塞CAPCAP2DVT第一批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼ICD- 10采用 疾病和有關(guān)健康問題的 國際統(tǒng)計(jì)分類第十次修訂本第二版 （北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組 織、國際分類家族合作中心編譯）。一、急性心肌梗死（ICD-10121.0-121.3,121.4,121.9）（一） 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌證者應(yīng)給予氯吡 格雷）。（二）實(shí)施左心室功

3、能評價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；3. 需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四） 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用 B受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌 證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、B受體阻滯劑、血管 緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素H受體阻滯劑（ARB）、 他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、B受體阻滯劑、 ACEI/ARB他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）血脂評價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)

4、與住院費(fèi)用。二、心力衰竭（ICD-10I50）（一）實(shí)施左心室功能評價(jià)。（二） 到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌 證者）（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用 ACEI或ARB（四） 到達(dá)醫(yī)院后使用B受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證 者）。（五） 重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證 者）。（六） 有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或 ARB B受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB B受體 阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的

5、健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。三、社區(qū)獲得性肺炎 （ICD-10 J13-J15, J18）（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評估。（二）氧合評估。（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2. 住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評價(jià)與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。（八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。四、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

6、 （ICD9-CM-381.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （ICD9-CM-381.54）（一）實(shí)施手術(shù)前的評估與術(shù)前準(zhǔn)備。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（九）切口 I /甲愈合。（十）住院21天內(nèi)出院。（十一一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。五、腦梗死（ICD-10 I63）（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評估；3. 完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急 診生化、凝血

7、功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。（二） 靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（rt-PA） 或應(yīng)用尿激酶的 評估。1. 實(shí)施靜脈rt-PA或尿激酶應(yīng)用評估；2. 應(yīng)用靜脈rt-PA或尿激酶治療。（三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評價(jià)。（五）血脂評價(jià)與管理。（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評價(jià)。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）康復(fù)評價(jià)與實(shí)施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑 （如華法林） 的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。六、冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1）（一）實(shí)施手術(shù)前的評

8、估與術(shù)前準(zhǔn)備。（二）手術(shù)適應(yīng)證與急診手術(shù)指征。（三）使用乳房內(nèi)動脈（胸廓內(nèi)動脈）。（四）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。（五）術(shù)后活動性出血或血腫的再手術(shù)。（六）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（七）為患者提供冠狀動脈旁路移植術(shù)的健康教育。（八）切口 I /甲愈合。（九）住院21天內(nèi)出院。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用第二批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)適用病名ICD-10編碼采用疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分 類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類 家族合作中心編譯），人民衛(wèi)生出版社。適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼采用國際疾病分類手術(shù)與操 作第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯），人民軍醫(yī)

9、出版社。七、肺炎（兒童、住院）質(zhì)量控制指標(biāo)（一）住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評估；（二）氧合評估；（三）病原學(xué)檢測；（四）抗菌藥物使用時(shí)機(jī)；（五）起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范；（六）住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評估；（七）抗菌藥物療程（天數(shù)）；（八）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院；（九）療效、住院天數(shù)、住院費(fèi)用（兀）。適用病名ICD-10編碼：ICD-10 J13-J15 , J18,不含新生兒及1-12個月嬰兒肺炎。八、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用；（三）手術(shù)時(shí)間超過 3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予 第二劑；（四）擇期

10、手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素 使用的時(shí)間；（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：執(zhí)行科室（一）單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)ICD-9-CM-3: 06.2普外一、普外二、普外三（二）膝半月板切除術(shù)ICD-9-CM-3: 80.6骨外一、骨外二、手血管外科（三）經(jīng)腹子宮次全切除術(shù)ICD-9-CM-3: 68.3 婦科一、婦科二（四）剖宮產(chǎn)術(shù) ICD-9-CM-3： 74.0, 74.1，74.2 產(chǎn)科（五）腹股溝疝單側(cè)/雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)普外一、普外二、普外三ICD-9-CM-3： 53.0，53.1（六）闌尾切除術(shù)ICD-9-CM-3： 47.0（七）

11、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)ICD-9-CM-3： 51.23 普外一、普外二、普外三（八）閉合性心臟瓣膜切開術(shù)ICD-9-CM-3: 35.00-35.04胸心血管外科（九）動脈內(nèi)膜切除術(shù)ICD-9-CM-3: 38.1胸心血管外科（十）足和踝關(guān)節(jié)固定術(shù)和關(guān)節(jié)制動術(shù)骨外一、骨外二、骨外三ICD-9-CM-3 : 81.11-81.18（-一）其他顱骨切開術(shù)ICD-9-CM-3: 01.24神經(jīng)外科（十二）椎間盤切除術(shù)或破壞術(shù)骨外一、骨外二、手血管外科ICD-9-CM-3: 80.50（十三） 乳房組織切除術(shù)85.2第三批單病種質(zhì)量控制指標(biāo)適用病名ICD-10編碼采用疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分 類第

12、十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、國際分類 家族合作中心編譯），人民衛(wèi)生出版社。適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼采用國際疾病分類手術(shù)與操 作第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯），人民軍醫(yī)出版社。九、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標(biāo)（一）產(chǎn)前風(fēng)險(xiǎn)評估（二）剖宮產(chǎn)指征選擇（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)（四）胎兒娩出Apgar評分結(jié)果（五）產(chǎn)后出血量評估（六）產(chǎn)后并發(fā)癥與再次手術(shù)（七）新生兒并發(fā)癥（八）提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)健康教育（九）切口H甲愈合（十）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（十一）患者對服務(wù)的體驗(yàn)與評價(jià)（十二）妊娠合并HBV實(shí)施母嬰阻斷（可選）適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：

13、子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3: 74.1適用臨床路徑：剖宮產(chǎn)臨床路徑，衛(wèi)生部 2010年版。十、慢性阻塞性肺疾病（COPD急性加重期住院質(zhì)量控制指標(biāo)（一）病情嚴(yán)重程度評估與分級（二）收住院/或ICU符合指征（三）控制性氧療（四）抗菌藥物選擇與應(yīng)用適當(dāng)（五）支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素選擇與應(yīng)用符合指征（六）合并癥處理適當(dāng)1. 合并右心衰竭時(shí)可選用利尿劑2. 合并有左心室功能不全時(shí)可選用強(qiáng)心劑3. 合并肺動脈高壓和右心功能不全時(shí)可選用血管擴(kuò)張劑4. 有高凝傾向可選用抗凝藥物5. 危重患者（如出現(xiàn)PaCO2明顯升高時(shí)）可選用呼吸興奮劑（七）重癥患者可根據(jù)病情需要選用無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣（八）提供

14、戒煙、減少危險(xiǎn)因素疾病自我管理教育服務(wù)（九）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（十）患者對服務(wù)的體驗(yàn)與評價(jià)適用病名ICD-10編碼：慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ICD-10:J144.0/1適用臨床路徑：慢性阻塞性肺疾病臨床路徑，衛(wèi)生部2010年版 十一、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標(biāo)（一）有冠心病史患者術(shù)前使用B -阻滯劑（無禁忌癥）（二）有糖尿病史患者術(shù)前、術(shù)后控制血糖（三）實(shí)施預(yù)防深靜脈血栓措施（無禁忌癥）（四）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔除留置導(dǎo)尿管（無留置指征）（五）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（六）患者對服務(wù)質(zhì)量的評價(jià)適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：（一）心臟瓣膜置換術(shù)ICD-9-CM-3:35.2）脊

15、柱融合術(shù)ICD-9-CM-3:81.35、81.3635.21001主動脈瓣生物瓣膜置換術(shù)35.21002Ross手術(shù)35.22001主動脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)35.23001二尖瓣生物瓣膜置換術(shù)35.24001二尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)35.25001肺動脈瓣生物瓣膜置換術(shù)35.26001肺動脈瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)35.27001三尖瓣生物瓣膜置換術(shù)35.28001三尖瓣機(jī)械瓣膜置換術(shù)2.搭橋吻合術(shù) ICD-9-CM-3 36.136.10001主動脈-冠狀動脈搭橋術(shù)36.11001主動脈-一支冠狀動脈搭橋術(shù)36.12001主動脈-一支冠狀動脈搭橋術(shù)36.13001主動脈-二支冠狀動脈搭橋術(shù)36.1400

16、1主動脈-多支冠狀動脈搭橋術(shù)36.15001單側(cè)乳內(nèi)動脈-冠狀動脈搭橋術(shù)36.16001雙側(cè)乳內(nèi)動脈-冠狀動脈搭橋術(shù)36.17001胃網(wǎng)膜動脈-冠狀動脈搭橋術(shù)3.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3 81.5181.51003全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)4.全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)ICD-9-CM-3 81.5481.54002膝關(guān)節(jié)三間室置換術(shù)81.54004膝關(guān)節(jié)單間室置換術(shù)81.54005膝關(guān)節(jié)部分置換術(shù)81.54007膝關(guān)節(jié)雙間室置換術(shù)5. 脊柱融合術(shù) ICD-9-CM-3 81.35、81.361.35001后入路胸椎再融合術(shù)81.35002后入路胸腰椎再融合術(shù)81.36001前入路腰椎再融合術(shù)81.3600

17、2前入路腰骶再融合術(shù)本科室文本及表單粘貼處科單病種實(shí)施小組成員病種實(shí) 施 小 組組長副組長個案管理員及電話（長號）成員成員成員成員成員附件1:實(shí)施小組由臨床科室主任任 （組長），護(hù)士長任（副組長），臨床科室（個案管理員） 由科室業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)、熱愛臨床路徑管理工作的高年資主治醫(yī)師及以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)醫(yī)師擔(dān)任，該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任（成員）。實(shí)施小組工作職責(zé)：負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和 落實(shí);認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療行為的隨意 性,提咼出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證 病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健

18、康教育工作。個案管理員履行以下職責(zé):1、組織醫(yī)師每月按照要求填報(bào)單病種 各項(xiàng)信息，在完成每例診療后3日內(nèi),登錄醫(yī)院版“特定（單）病種質(zhì)量 監(jiān)測系統(tǒng)”（雕龍系統(tǒng)），使用工號和密碼，進(jìn)行相關(guān)病例報(bào)送工作。 個案員在每例診療完成后 5日內(nèi)，對科室填報(bào)的單病種信息進(jìn)行審核。2、每月5號前將本科室上月單病種質(zhì)控一覽表交至醫(yī)務(wù)處。3、每季度組織對本科室單病種質(zhì)量控制的各項(xiàng)管理指標(biāo)和執(zhí)行 情況進(jìn)行分析，并將結(jié)果交到醫(yī)務(wù)處。單病種質(zhì)量管理制度按照衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量控制的通知要求，對公布的11個單病種質(zhì)量控制指標(biāo)開展單病種質(zhì)量監(jiān)控。開展單病種質(zhì)量管理是規(guī) 范臨床診療行為、提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的重要

19、措施。結(jié) 合我院臨床實(shí)際情況，制定本制度：一、單病種質(zhì)量管理工作是在醫(yī)院單病種質(zhì)量管理控制小組指導(dǎo) 下，由科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組具體實(shí)施， 科室主任為第一責(zé)任 人。二、實(shí)施單病種質(zhì)量管理的科室，要建立單病種管理登記簿記錄 患者進(jìn)入或離開管理的相關(guān)住院信息；三、單病種質(zhì)量考核與督查的控制指標(biāo)：（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率。（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥與合并癥發(fā)生率、 抗生素使用率、病死率、二周內(nèi)再住院率，30日內(nèi)再住院率，再手 術(shù)率。（3）住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。（4）費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用（或藥品比例）、檢查 費(fèi)用。四、單病種質(zhì)量控制的主要措

20、施：（一）嚴(yán)格執(zhí)行?？圃\療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程；（二）堅(jiān)持三級查房和疑難病例討論制度；（三）合理用藥，控制院內(nèi)感染；（四）加強(qiáng)危重病人和圍手術(shù)期病人管理；（五）使用適宜技術(shù)，合理檢查，提高診療水平；（六）調(diào)查醫(yī)技科室服務(wù)流程，控制無效住院日。五、醫(yī)院成立單病種質(zhì)量管理控制小組，組長由業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任， 成員由醫(yī)務(wù)管理、護(hù)理管理、藥學(xué)管理、信息統(tǒng)計(jì)、病案管理人員組 成。主要負(fù)責(zé)定期檢查全院各科室單病種質(zhì)量控制的實(shí)施情況，并進(jìn)行效果評價(jià)和考評獎懲。七、各臨床科室的單病種質(zhì)量控制由科室單病種質(zhì)量管理實(shí)施小 組負(fù)責(zé)執(zhí)行?？剖覇尾》N質(zhì)量管理實(shí)施小組由科主任、護(hù)士長任組長， 組員包括科內(nèi)醫(yī)療人員、護(hù)理人和其他相關(guān)

21、責(zé)任人。八、臨床科室的單病種質(zhì)量管理實(shí)施小組每三個月對本科室單病 種質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行評價(jià)，醫(yī)院單病種質(zhì)量管理控制小組每半年進(jìn)行 專項(xiàng)考評，定期向衛(wèi)生部門上報(bào)單病種質(zhì)控資料。九、醫(yī)院將單病種質(zhì)量考評結(jié)果與相關(guān)責(zé)任人的職稱評聘、評優(yōu)選先、獎金等直接掛鉤。單病種質(zhì)量管理工作流程1、經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室單病種質(zhì)量管理實(shí) 施小組其他成員對住院患者進(jìn)行單病種管理的準(zhǔn)入評估。進(jìn)入單病種 管理的患者應(yīng)當(dāng)滿足以下條件：診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠 按衛(wèi)生部單病種管理質(zhì)量控制指標(biāo)要求和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目；- 旦明確診斷則納入單病種質(zhì)量管理，將“單病種表單”置于病歷首 頁前夾入病歷。2. 主管

22、醫(yī)師、護(hù)理單元在病歷書寫同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)病種規(guī) 范實(shí)施診療、護(hù)理，并填寫“單病種表單”，不得缺項(xiàng)。3. 單病種質(zhì)量監(jiān)督員每個月5日將前上一月“單病種質(zhì)控一覽表”“單病種登記表” “”兩報(bào)表的紙質(zhì)版和電子版上報(bào)醫(yī)務(wù)部；患者病 歷歸檔病案室，相關(guān)“單病種表單”復(fù)印后由科室單病種質(zhì)量監(jiān)督 員負(fù)責(zé)收集、整理、存檔在本科室。4. 確定單病種質(zhì)量控制信息上報(bào)專人，負(fù)責(zé)登錄“單病種質(zhì)量管理控制系統(tǒng)” (http: / n/quality)上報(bào)相關(guān)病例信息。登錄后，做好密碼保護(hù)工作，確保系統(tǒng)安全。5. 在完成單病種的每例診療后到下一月5日前報(bào)送相關(guān)病例信單病種質(zhì)量管理工作方案單病種質(zhì)量管理是規(guī)范臨床診療行

23、為，改進(jìn)與完善醫(yī)院質(zhì)量管 理體系，提高醫(yī)療服務(wù)水平的重要措施，也是綜合醫(yī)院質(zhì)量評價(jià)的 重要指標(biāo)之一。為更好地開展單病種質(zhì)量管理工作 ，根據(jù)相關(guān)文件的 要求,結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定我院單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案。一、目的進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，持續(xù)改進(jìn)和提高醫(yī)療質(zhì)量，更 好地保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)水平。二、工作職責(zé)(一) 單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組：定期研究、協(xié)調(diào)和解決 有關(guān)在單病種質(zhì)量控制過程中出現(xiàn)的有關(guān)問題，決定改進(jìn)意見及提出獎勵建議（二）單病種質(zhì)量管理專家組：根據(jù)實(shí)施過程中存在的問題，向 單病種質(zhì)量管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組提出改進(jìn)與修訂服務(wù)流程、制度及診療 規(guī)范的建議。規(guī)范所負(fù)責(zé)病種的臨床診療行

24、為，組織相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人 員的培訓(xùn)，努力達(dá)到該病種的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。（三）成立單病種質(zhì)量管理執(zhí)行小組（以下簡稱“執(zhí)行小組”）， 由執(zhí)行單病種質(zhì)量管理的科室主任任組長,護(hù)士長任副組長，該臨床 科室醫(yī)療、護(hù)理人員和相關(guān)科室人員任成員。執(zhí)行小組工作職責(zé)：負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管理診療規(guī)范的具體執(zhí)行和 落實(shí);認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)診療規(guī)范，杜絕相關(guān)病種診斷和治療行為的隨意 性,提咼出院診斷準(zhǔn)確率；準(zhǔn)確完整地記錄住院病歷的相關(guān)信息，保證 病案信息、醫(yī)囑信息的準(zhǔn)確與完整性；加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。執(zhí)行小組下設(shè)單病種質(zhì)量管理個案員（以下簡稱“個案員”）,由 科室業(yè)務(wù)能力強(qiáng)、工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)醫(yī)師 擔(dān)任。個案

25、員履行以下職責(zé)：1、組織醫(yī)師每月按照要求填報(bào)單病種各項(xiàng) 信息,在完成每例診療后3日內(nèi),登錄醫(yī)院版“特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測 系統(tǒng)”，使用工號和密碼，進(jìn)行相關(guān)病例報(bào)送工作。個案員在每例診療 完成后5日內(nèi),對科室填報(bào)的單病種信息進(jìn)行審核。醫(yī)務(wù)處在每例診 療完成后10日內(nèi),對審核通過的單病種信息進(jìn)行監(jiān)管，并將其導(dǎo)入國 家版“特定（單）病種質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)”。2、每月5號前將本科室上月單病種質(zhì)控一覽表交至醫(yī)務(wù)處。3、每季度組織對本科室單病種質(zhì)量控制的各項(xiàng)管理指標(biāo)和執(zhí)行 情況進(jìn)行分析，并將結(jié)果交到醫(yī)務(wù)處。三、部門協(xié)作（一）醫(yī)務(wù)部：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種質(zhì)量控制科室執(zhí)行該病種的診療規(guī)范建立與有關(guān)病種相適應(yīng)的急診“綠色通

26、道”以及輔助科室的連貫服務(wù)流程與規(guī)范。（二）質(zhì)控辦：根據(jù)單病種質(zhì)量控制的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)控臨床醫(yī)療與服 務(wù)過程，促進(jìn)服務(wù)流程的完善和臨床服務(wù)質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。 采用 歷史對照法（實(shí)施前后數(shù)據(jù)分析對比）或?qū)φ战M方法（不同醫(yī)院或本 院不同病區(qū)間進(jìn)行數(shù)據(jù)分析對比）,進(jìn)行定期效果評估。（三）護(hù)理部：組織制定單病種護(hù)理規(guī)范及工作流程，協(xié)助醫(yī)生做好 健康教育工作，保證病區(qū)護(hù)理人員認(rèn)真落實(shí)。（四）麻醉科：負(fù)責(zé)制定單病種手術(shù)麻醉的規(guī)范和工作流程 ，并保證 落實(shí)到位。（五）藥學(xué)部：參與制定單病種的用藥規(guī)范，并負(fù)責(zé)監(jiān)督。（六）病案統(tǒng)計(jì)管理科：負(fù)責(zé)監(jiān)督單病種的病歷首頁規(guī)范化管理，保 證疾病編碼的準(zhǔn)確性，配合臨床科室單

27、病種上報(bào)的病案統(tǒng)計(jì)和調(diào)閱 工作。（七）信息管理科：協(xié)助解決各病區(qū)單病種上報(bào)鏈接問題；統(tǒng)一科室 代碼，規(guī)范歸口管理；利用電子病案或HIS系統(tǒng)獲取單病種上報(bào)的 相關(guān)數(shù)據(jù)。四、工作目標(biāo)（一） 將目前國家衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會已公布的11個單病種全部 納入我院單病種質(zhì)量管理范圍。（二） 通過學(xué)習(xí)和實(shí)踐單病種的臨床診療常規(guī)和質(zhì)量控制指標(biāo)， 逐步掌握如何應(yīng)用醫(yī)院優(yōu)化服務(wù)管理工具 ，提高醫(yī)療技術(shù)水平，改 進(jìn)醫(yī)院的服務(wù)流程，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量和工作效率，規(guī)范單病種的臨 床醫(yī)療行為，爭取單病種的過程（核心）質(zhì)量指標(biāo)每年達(dá)到國家衛(wèi)生計(jì) 生委醫(yī)政管局和國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所公布的全國平均值。五、單病種管理實(shí)施辦法（

28、一）單病種質(zhì)量管理是多學(xué)科、多科室、多專業(yè)協(xié)作完成的診 療過程，任何一個環(huán)節(jié)受阻，都會影響單病種質(zhì)量管理的順利完成。 如何保證單病種的質(zhì)量控制盡快達(dá)到衛(wèi)生部要求的11個單病種核心質(zhì)量控制指標(biāo)，需要各科室加強(qiáng)協(xié)調(diào)與溝通，特別是加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù) 理、醫(yī)技及行政后勤的跨部門合作。尤其是綠色通道的建立、各項(xiàng)輔 助檢查的時(shí)限完成等，需要建立團(tuán)隊(duì)合作，保證所有環(huán)節(jié)和人員都 能按照規(guī)定時(shí)間和要求完成任務(wù)。1. 制定方案并組織實(shí)施。臨床各?？坪拖嚓P(guān)的醫(yī)技輔助科室在醫(yī) 院總體要求下，認(rèn)真分析醫(yī)院或科室工作中存在的未能達(dá)到單病種 質(zhì)量控制要求的問題，對照目前的工作需要，制定單病種質(zhì)量管理 的診療規(guī)范和方案，并落實(shí)執(zhí)行

29、。2. 逐步建立和完善我院單病種質(zhì)量控制體系。（1）由醫(yī)務(wù)部協(xié)同單病種質(zhì)量管理專家組，負(fù)責(zé)單病種質(zhì)量管 理的監(jiān)督工作。采用定期督查、例會通報(bào)、限期整改、納入科室績效 評估等形式進(jìn)行質(zhì)量控制。重點(diǎn)評價(jià)指標(biāo)為：11個單病種質(zhì)量的過程 （核心）質(zhì)量指標(biāo)達(dá)標(biāo)率。（2）加強(qiáng)單病種醫(yī)療質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析和質(zhì)量控制 ，制定系統(tǒng)的 監(jiān)控細(xì)則，對所有符合上報(bào)條件的病例，進(jìn)行檢查和考評。根據(jù)預(yù)先 制定的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期或不定期地檢查該病種是否已達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) ， 進(jìn)行狀態(tài)分析和反饋，促使臨床科室不斷改進(jìn)。（3）各臨床科室要高度重視單病種質(zhì)量管理控制工作，細(xì)化工 作方案，確定具體工作目標(biāo)和實(shí)施步驟，建立信息報(bào)送工作制度，

30、完成單病種每例診療后要對病例進(jìn)行登記，填寫單病種質(zhì)量控制統(tǒng) 計(jì)表，切實(shí)落實(shí)工作責(zé)任，做到責(zé)任到人、指標(biāo)到人，保證單病種質(zhì) 量控制管理工作順利開展。3. 單病種質(zhì)量控制指標(biāo)（1）診斷質(zhì)量指標(biāo)：出入院診斷符合率。（2）治療質(zhì)量指標(biāo)：治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥與合并癥發(fā)生率、 抗生素使用率、病死率、二周內(nèi)再住院率，30日內(nèi)再住院率，再手 術(shù)率。（3）住院日指標(biāo)：平均住院日、術(shù)前平均住院日。（4） 費(fèi)用指標(biāo)：平均住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用（或藥品比例）、檢查 費(fèi)用。（二）實(shí)施流程1. 患者入院時(shí)，接診醫(yī)師對照相應(yīng)病種的單病種診斷依據(jù)，一旦明確診斷則納入單病種質(zhì)量管理，將“單病種表單”置于病歷首 頁前夾入病歷。2. 主管醫(yī)師、護(hù)理單元在病歷書寫同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照相應(yīng)病種規(guī) 范實(shí)施診療、護(hù)理，并填寫“單病種表單”，不得缺項(xiàng)。3. 患者出院時(shí)，主管醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫該患者的“單病種質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)表” （附件2）,匯總并填寫“單病種質(zhì)量控制匯總表”（附件3）,交科室 單病種質(zhì)量監(jiān)