心胸外科肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑2010版

1、肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑一、肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性肋骨骨折合并血氣胸（ICD-10：S22.3S22.4伴S27.2）行胸腔閉式引流術(shù)（ICD-9-CM-3：34.04）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）1.病史：可有外傷史。2.臨床表現(xiàn)：（1）主訴：胸痛、咳嗽、血痰、氣促、呼吸困難；（2）體征：傷側(cè)呼吸運動減弱，呼吸音低或消失，局部觸痛和胸廓擠壓征（+），典型的臨床特征是骨擦音和骨擦感。多發(fā)性肋骨骨折有時可有反常呼吸。3.X線胸片檢查以及CT。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南

2、-胸外科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。行胸腔閉式引流術(shù)胸廓固定術(shù)。（四）標準住院日為10天。（五）進入路徑標準。 1.第一診斷必須符合ICD-10:S22.3S22.4伴S27.2閉合性肋骨骨折合并血氣胸疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查應(yīng)12小時。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、肝功能測定、腎功能測定、電解質(zhì)；（2）X線胸片、心電圖；（3）凝血功能、輸血前檢查、血型、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?。2.根據(jù)患者病情，可選擇的檢查項目：骨質(zhì)疏松相關(guān)的骨代謝

3、檢查、骨髓瘤相關(guān)檢查、胸部CT、血氣分析、腹部B超等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。2.建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。預(yù)防性用藥時間為術(shù)前30 分鐘。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：局部麻醉。2.手術(shù)方式：胸腔閉式引流術(shù)胸廓固定術(shù)。3.術(shù)中用藥：抗菌藥物。4.輸血：視出血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸部X線片等。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病

4、情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。（十）出院標準。1.病人病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好，生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.需要開胸手術(shù)，接受全麻手術(shù)的張力性氣胸和進行性血胸。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥，需要延長治療時間。二、肋骨骨折合并血氣胸臨床路徑表單適用對象：第一診斷肋骨骨折合并血氣胸（ICD-10:S22.3S22.4伴S27.2）行胸腔閉式引流術(shù)（ICD-9-CM-3:34.04）患者姓名：性別： 年齡： 門診號：住院號： 住院日期： 年 月 日 出

5、院日期： 年 月 日 標準住院日10天 時間住院第1天（手術(shù)日）住院第2天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單及檢查單 上級醫(yī)師查房，確定診斷 向患者家屬告病重或病危通知（酌情），并簽署手術(shù)知情同意書 局麻下行胸腔閉式引流術(shù) 上級醫(yī)師查房 完成入院檢查 繼續(xù)對癥支持治療 完成必要的相關(guān)科室會診 完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及其注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 胸外科護理常規(guī) 一級護理 飲食 心電監(jiān)護 吸氧 胸帶固定 使用鎮(zhèn)痛藥物 視病情通知病重或病危 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì) X線胸片、心電圖 凝血功能、輸血前檢查、血型 血氣分析（必要

6、時） 呼吸機無創(chuàng)輔助呼吸（必要時） 局麻下行胸腔閉式引流術(shù)長期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥 祛痰藥物的使用 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： X線胸部 腹部B超（必要時） 其他醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估 宣教 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-9天住院第10天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房 根據(jù)體檢、胸片、CT結(jié)果和既往資料確定診斷及是否需要開胸手術(shù)治療 根據(jù)其他檢查結(jié)果判斷是否合并其他疾病 并發(fā)癥的防治 對癥支持治療 完成病程記錄 上級醫(yī)師查房，進行評估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 向患者交代出院后的注意事項，如：返院復(fù)診的時間、地點，胸帶繼續(xù)固定兩周，近期避免運動，呼吸功能鍛煉重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑（視情況可第二天起開始治療）： 抗菌藥物的使用（必要時） 其他醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)（出院前或必要時） 復(fù)查胸片（出院前或必要時）出院醫(yī)囑： 注意休息、營養(yǎng)，避免運動 胸帶繼續(xù)固