診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書

1、高安九洲醫(yī)院診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我有癥狀，需要在醉下（或無麻醉下）進行手術(shù)治療或進一步診斷。麻診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)是進一步明確診斷、指導(dǎo)治療的重要方法，但它是一項有創(chuàng)性檢查，是經(jīng)陰道在子宮頸及子宮腔內(nèi)，刮取少量的子宮頸及子宮腔內(nèi)組織，然后由病理科相關(guān)人員對該組織做組織病理學(xué)檢查，幫助明確疾病的診斷。診斷性刮宮術(shù)和分段診刮術(shù)適用于：1)不規(guī)則陰道流血2)絕經(jīng)后出血3)月經(jīng)紊亂4)子宮內(nèi)膜增厚5)子宮內(nèi)膜增生藥物治療后復(fù)查者6)乳腺癌患者手術(shù)后應(yīng)用三苯氧胺（或同類藥物）治療后子宮內(nèi)膜增厚者手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下手術(shù)診斷

2、性刮宮術(shù)或分段診刮術(shù)發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2. 我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險及醫(yī)生的對策：1）術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴重者可致休克，子宮切除，危及生命；2）心腦血管疾病、腦出血、偏癱；3）繼發(fā)感染，宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎、宮腔粘連；4）子宮穿孔，嚴重者可能導(dǎo)致子宮切除；5）請于檢查后2 周內(nèi)避免性交；6）因該操作不是在直視

3、下進行，因此，有可能所取組織沒有取到病理改變部位，該檢查仍然有漏診可能。4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險：一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相