肝癌病人的護(hù)理查房

1、肝癌病人護(hù)理查房概 述常見的常見的惡性腫瘤惡性腫瘤 發(fā)病高發(fā)病高男女之比男女之比25:1 我國每年死于肝癌者約我國每年死于肝癌者約11萬萬人，占人，占全世界的全世界的45%。肝細(xì)胞肝細(xì)胞或或肝內(nèi)肝內(nèi)膽管細(xì)胞膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫發(fā)生的癌腫1 病因及 病毒性肝炎病毒性肝炎遺遺 傳傳環(huán)境、化學(xué)環(huán)境、化學(xué)及物理因素及物理因素 黃曲霉素等黃曲霉素等病病 因因發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理病理生理 大體分型大體分型組織學(xué)分型組織學(xué)分型轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑小肝癌型小肝癌型 彌漫型彌漫型 塊狀型塊狀型 結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型肝細(xì)胞型癌肝細(xì)胞型癌 膽管細(xì)胞型癌膽管細(xì)胞型癌混合型混合型肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移 大體形態(tài)

2、分型：大體形態(tài)分型： 塊狀型塊狀型：5cm, 10cm5cm, 10cm稱巨塊型稱巨塊型 74% 74% 大體形態(tài)分型：大體形態(tài)分型： 結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)：單結(jié)節(jié)、多結(jié)節(jié)和融合結(jié)節(jié)5cm,22.2% 5cm,22.2% 彌漫型彌漫型：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布：癌結(jié)節(jié)較小，彌漫分布 1.2% 1.2% 小肝癌小肝癌：3cm3cm單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和單個癌結(jié)節(jié)、或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和3cm. 3cm. 組織學(xué)類型：組織學(xué)類型： 肝細(xì)胞型肝癌肝細(xì)胞型肝癌（hcchcc） 90% 90% 膽管細(xì)胞型肝癌膽管細(xì)胞型肝癌（cccccc） 10% 10% 混合型混合型：罕見：罕見

3、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最早、最常見最早、最常見 門靜脈門靜脈、肝靜脈、膽管癌栓、肝靜脈、膽管癌栓 肝外轉(zhuǎn)移肝外轉(zhuǎn)移：占：占50% 50% 血行轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移：肺、腎上腺、骨、腎、腦肺、腎上腺、骨、腎、腦 淋巴轉(zhuǎn)移：淋巴轉(zhuǎn)移：肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié)肝門、主動脈旁、胰、脾和鎖骨上淋巴結(jié) 種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移：腹膜、隔、卵巢、胸腔：腹膜、隔、卵巢、胸腔 起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚起病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀大多已進(jìn)入中晚期。期。 亞臨床肝癌亞臨床肝癌：無任何癥狀和體征，經(jīng)無任何癥狀和體征，經(jīng)afpafp普查發(fā)普查發(fā)現(xiàn)?，F(xiàn)。 自然病程自然病程： 過去認(rèn)為過去認(rèn)為3-63-6

4、月月 現(xiàn)在認(rèn)為至少現(xiàn)在認(rèn)為至少2424個月個月 afpafp亞臨床亞臨床臨床癥狀臨床癥狀晚期晚期死亡死亡 1010月月 8 8月月 4 4月月 2 2月月 肝區(qū)疼痛：肝區(qū)疼痛：常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹常見，持續(xù)性或間歇性，多呈鈍痛或脹痛痛 肝大：進(jìn)行性大肝大：進(jìn)行性大，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等，質(zhì)地硬，凹凸不平，有大小不等結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)消化道癥狀消化道癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等等 黃疸：黃疸：晚期出現(xiàn)。晚期出現(xiàn)。 肝硬化征象肝硬化征象 全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、乏力、營養(yǎng)不良和惡病質(zhì) 伴癌綜合癥伴癌

5、綜合癥：自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、自發(fā)性低血糖癥、紅細(xì)胞增多癥、 高血鈣、高血脂等伴癌高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。綜合征。轉(zhuǎn)移灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀并發(fā)癥 1、肝性腦病、肝性腦?。菏歉伟┠┢诘牟l(fā)癥，約：是肝癌末期的并發(fā)癥，約1/3的病人因此死亡的病人因此死亡 2、上消化道出血、上消化道出血：約：約15的病人因上消化道出血死亡的病人因上消化道出血死亡 3、癌結(jié)節(jié)破裂出血、癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)約：當(dāng)約10病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡病人因癌節(jié)結(jié)破裂死亡4、繼發(fā)感染、繼發(fā)感染 1 1、甲胎蛋白（甲胎蛋白（-fetoprotein-fetoprotein，afpafp）：對診斷）：對診斷肝肝 細(xì)胞癌有相對專一性

6、（細(xì)胞癌有相對專一性（正常值正常值： 20ug / l20ug / l）廣泛用于廣泛用于普查普查 2 2、血清酶學(xué)：各種血清酶檢查對原發(fā)性肝癌的、血清酶學(xué)：各種血清酶檢查對原發(fā)性肝癌的診斷缺乏專一性和特異性，只能作為輔助指標(biāo)。診斷缺乏專一性和特異性，只能作為輔助指標(biāo)。 3 3、肝功能及乙肝抗體系統(tǒng)檢查、肝功能及乙肝抗體系統(tǒng)檢查b b型超聲檢查：目前肝癌定位檢查首選方法型超聲檢查：目前肝癌定位檢查首選方法x x線檢查線檢查ct ct 平掃平掃+ +增強(qiáng)增強(qiáng) mrimri核素掃描核素掃描 單光子發(fā)射計算機(jī)斷層儀單光子發(fā)射計算機(jī)斷層儀(spect(spect） 肝穿刺活檢肝穿刺活檢 剖腹探查剖腹探查

7、 我國原發(fā)性肝癌治療的三個階段我國原發(fā)性肝癌治療的三個階段5060年代年代 大肝癌切除大肝癌切除7080年代年代 小肝癌切除小肝癌切除8090年代年代 大肝癌變小，肝癌再切除大肝癌變小，肝癌再切除治療原則治療原則: : 早期手術(shù)切除最有效。早期手術(shù)切除最有效。 以手術(shù)為主的綜合治療。以手術(shù)為主的綜合治療。首先肝葉切除術(shù)首先肝葉切除術(shù)肝動脈結(jié)扎加栓塞肝動脈結(jié)扎加栓塞 經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療經(jīng)股動脈插管超選擇性肝動脈栓塞化療(tace)(tace)肝動脈插管化療肝動脈插管化療3232p p微球標(biāo)記內(nèi)照射治療微球標(biāo)記內(nèi)照射治療導(dǎo)向治療導(dǎo)向治療多彈頭射頻治療多彈頭射頻治療(rf)(rf)無

8、水酒精注射無水酒精注射 (pei)(pei)微波、冷凍微波、冷凍微波固化治療術(shù)微波固化治療術(shù)(mct)(mct)中西結(jié)合、免疫治療、中西結(jié)合、免疫治療、基因治療基因治療手術(shù)療法手術(shù)療法: :適用于小于適用于小于5 5厘米的厘米的“小肝癌小肝癌” 。術(shù)式術(shù)式: :肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切肝葉切除、肝段切除、半肝切除、三葉肝切除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中除。肝邊緣肝癌，可部分切除或局部切除。術(shù)中至少保留正常肝組織至少保留正常肝組織30%30%，硬化肝組織，硬化肝組織50%50%。規(guī)則性肝切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，規(guī)則性肝切除術(shù)，常溫下間歇肝門阻斷切肝術(shù)，無血肝切

9、除術(shù)，局部根治性切除術(shù)。無血肝切除術(shù)，局部根治性切除術(shù)。肝癌根治的概念肝癌根治的概念:距腫瘤距腫瘤 2 cm 手術(shù)關(guān)鍵手術(shù)關(guān)鍵:游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈游離肝裸區(qū)，注意腎上腺靜脈;肛門阻肛門阻斷在斷在20分鐘以內(nèi)分鐘以內(nèi);仔細(xì)處理肝斷面仔細(xì)處理肝斷面肝切除術(shù)后并發(fā)癥肝切除術(shù)后并發(fā)癥: :繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿繼發(fā)性出血、膽瘺，腹腔內(nèi)膿腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。腫、膿胸、腹水和肝昏迷等。處理原則 簡要病史7 7月月2222日日ctct示：示：右肺上葉占位伴縱膈及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移右肺上葉占位伴縱膈及肺內(nèi)轉(zhuǎn)移肝內(nèi)低密度區(qū)肝內(nèi)低密度區(qū) 腹腔積液腹腔積液7 7月月2323日化驗報告示：日化驗報告示：中性細(xì)

10、胞比率中性細(xì)胞比率82.5 82.5 血紅蛋白血紅蛋白94 gl 94 gl 紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積32.332.3二二氧化碳結(jié)合率氧化碳結(jié)合率50.5mmoll50.5mmoll乳酸脫氫酶乳酸脫氫酶1550ul 1550ul 肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶35.1 35.1 總膽固醇總膽固醇6.24 6.24 mmoll mmoll 谷草轉(zhuǎn)氨酶谷草轉(zhuǎn)氨酶174 ul174 ul谷丙轉(zhuǎn)氨酶谷丙轉(zhuǎn)氨酶61ul 61ul 白細(xì)胞白細(xì)胞30.9gl 30.9gl 總膽紅素總膽紅素49 cea 11.92ngml 49 cea 11.92ngml 糖類抗原糖類抗原199125153199125153均偏高

11、。均偏高。治療：治療：入院后醫(yī)囑于二級護(hù)理，半流質(zhì)飲食，奧克，入院后醫(yī)囑于二級護(hù)理，半流質(zhì)飲食，奧克，vcvc、托拉塞米、托拉塞米、青霉素、螺內(nèi)酯等利尿消炎保護(hù)胃粘膜等支持治療。青霉素、螺內(nèi)酯等利尿消炎保護(hù)胃粘膜等支持治療。1 1營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與惡性腫瘤對機(jī)體的慢性消耗有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與惡性腫瘤對機(jī)體的慢性消耗有關(guān)。有關(guān)。有關(guān)。2 2有電解質(zhì)紊亂的可能有電解質(zhì)紊亂的可能 與病人腹瀉，應(yīng)用利尿劑有關(guān)。與病人腹瀉，應(yīng)用利尿劑有關(guān)。3.3.焦慮，恐懼：與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。焦慮，恐懼：與擔(dān)憂疾病預(yù)后和生存期限有關(guān)。4.4.有感染的危險：予低蛋白血癥，營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。

12、有感染的危險：予低蛋白血癥，營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)。5.5.潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，腸粘連腸梗阻。潛在并發(fā)癥：上消化道出血，肝性腦病，腸粘連腸梗阻。6.6.知識知識缺乏：與缺乏本病知識有關(guān)。缺乏：與缺乏本病知識有關(guān)。1. 1. 入院時熱情接待病人，給予環(huán)境介紹建立良好入院時熱情接待病人，給予環(huán)境介紹建立良好護(hù)患關(guān)系。關(guān)心體貼病人，傾聽病人主訴。要求家護(hù)患關(guān)系。關(guān)心體貼病人，傾聽病人主訴。要求家屬給予鼓勵和支持屬給予鼓勵和支持2 2鼓勵病人進(jìn)食高蛋白，高熱量含豐富維生素的食鼓勵病人進(jìn)食高蛋白，高熱量含豐富維生素的食物，糾正水、電解質(zhì)失衡，鼓勵多飲水，以補(bǔ)充機(jī)物，糾正水、電解質(zhì)失衡，鼓勵多飲水，

13、以補(bǔ)充機(jī)體需要量，提高機(jī)體抵抗力，但因避免出現(xiàn)腹脹，體需要量，提高機(jī)體抵抗力，但因避免出現(xiàn)腹脹，以減少對呼吸運(yùn)動的影響。以減少對呼吸運(yùn)動的影響。3. 3. 密切觀察病人心、肺、腎、肝等主要臟器的功密切觀察病人心、肺、腎、肝等主要臟器的功能情況，注意血壓、脈搏、呼吸、體溫，尿的顏色、能情況，注意血壓、脈搏、呼吸、體溫，尿的顏色、量、比重等情況的變化。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液治量、比重等情況的變化。遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)液治療，抗感染藥物等治療。療，抗感染藥物等治療。4. 4. 向病人提供相對安靜的休息環(huán)境向病人提供相對安靜的休息環(huán)境, ,治療護(hù)理工作盡量集中進(jìn)治療護(hù)理工作盡量集中進(jìn)行行, ,以減少刺激。以減少刺激。5.5.給予病人心里護(hù)理。給予病人心里護(hù)理。6.6.囑患者勿用力咳嗽排便以免增加腹壓，靜脈穿刺拔針時延長囑患者勿用力咳嗽排便以免增加腹壓，靜脈穿刺拔針時延長按壓時間。執(zhí)行各項操作時，嚴(yán)格無菌操作按壓時間。執(zhí)行各項操作時，嚴(yán)格無菌操作7.7.患者出現(xiàn)疼痛時，