日本川崎病的治療指南PPT課件

1、1、何為川崎??？2、川崎病的診斷3、川崎病急性期治療指南4、川崎病急性期治療方法主要內(nèi)容第1頁(yè)/共61頁(yè)0101川崎病何為川崎??？何為川崎?。康?頁(yè)/共61頁(yè)川崎病Kawasaki disease，KD1、皮膚黏膜淋巴綜合癥2、全身性中、小動(dòng)脈炎性病變3、表現(xiàn)為高熱、淋巴結(jié)腫大、黏膜皮膚損傷4、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤5、嬰幼兒多見(jiàn)，80%在5歲以下6、病因及發(fā)病機(jī)制未明第3頁(yè)/共61頁(yè)基本病理基本病理 期，約1-9天，小動(dòng)脈及其周?chē)尸F(xiàn)急性炎性改變，有中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，動(dòng)靜脈均受到累及，靜脈損傷較少。 期，約10-21天，大中小動(dòng)脈全層血管炎，包括內(nèi)、中、外膜均受到炎性

2、細(xì)胞浸潤(rùn)，伴水腫和壞死，彈力纖維和肌層斷裂，血管脆性增加，動(dòng)脈壁無(wú)法承受其內(nèi)部壓力，特別是舒張壓，導(dǎo)致動(dòng)脈壁腫脹、變形，嚴(yán)重時(shí)可形成血栓和動(dòng)脈瘤。 期，約28-31天，動(dòng)脈炎癥逐漸消退，血栓和肉芽形成，纖維組織增生，內(nèi)膜增厚，鈣化，導(dǎo)致動(dòng)脈部分或完全阻塞，動(dòng)脈瘤進(jìn)一步發(fā)展。 期，長(zhǎng)達(dá)數(shù)年，病變逐漸愈合，心肌疤痕形成，阻塞的動(dòng)脈可再通。KD的基本病理變化為全身性血管炎累及主動(dòng)脈及其分支，好發(fā)于冠狀動(dòng)脈，病變位置可以區(qū)別KD和其它血管炎綜合征。第4頁(yè)/共61頁(yè)主要特征主要特征 KD的主要特征是冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張和冠狀動(dòng)脈瘤。大多數(shù)CAA發(fā)生在近側(cè)區(qū)及其分支，直徑8mm的CAA的動(dòng)脈不太可能恢復(fù)到正常形態(tài)

3、。 右CAA可能導(dǎo)致阻塞或者再通，而左CAA可能發(fā)展到狹窄病變。 在擴(kuò)張區(qū)的內(nèi)膜中層的內(nèi)彈性膜的破裂使動(dòng)脈壁變得薄弱，冠狀動(dòng)脈壓力直接導(dǎo)致其腫脹。 而在極少數(shù)情況下，動(dòng)脈瘤可能會(huì)在腋窩或腹主動(dòng)脈分支發(fā)展。 在KD急性期，血管炎通常在發(fā)病后第7天惡化。而在輕度的疾病中，脈管系統(tǒng)通常在2-3周恢復(fù)正常。第5頁(yè)/共61頁(yè)0 02 2川崎病川崎病的診斷川崎病的診斷第6頁(yè)/共61頁(yè)診斷標(biāo)準(zhǔn)1.周?chē)w的變化：急性期掌趾紅斑，手足硬性水腫，恢復(fù)期指趾端膜狀蛻皮；2.多形性紅斑；3.眼結(jié)合膜充血，非化膿性；4.唇充血皸裂，口腔黏膜彌漫充血，舌乳頭呈草莓舌；5.頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大。不明原因發(fā)熱5天以上，伴

4、下列5項(xiàng)臨床表現(xiàn)中4項(xiàng)者，排除其他疾病后，即可診斷為川崎病如果5項(xiàng)主要表現(xiàn)只具備3項(xiàng)或3項(xiàng)以下，則需經(jīng)超聲心動(dòng)圖證實(shí)有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張或冠狀動(dòng)脈瘤，才可確診。第7頁(yè)/共61頁(yè)不完全川崎病不完全川崎病 事實(shí)上，約有15-20%的KD患者是不完全KD。如果不存在5個(gè)或更多的主要癥狀，在排除其他情況下，而又懷疑KD者，可以被診斷為不完全KD。因?yàn)樾难墚惓Ｔ诓煌耆獽D患者中并不罕見(jiàn)，尤其是當(dāng)發(fā)熱存在時(shí)，CAL的發(fā)生發(fā)展并不少見(jiàn)，因此，即使患者少于5個(gè)上述癥狀，也應(yīng)該進(jìn)行KD評(píng)估，而不應(yīng)視為輕度病情。不完全KD的診斷不能僅依據(jù)KD的主要癥狀，例如，嬰幼兒卡介苗接種部位在1年內(nèi)出現(xiàn)的發(fā)紅和結(jié)痂以及 4歲的兒

5、童出現(xiàn)的多灶性頸淋巴結(jié)腫大都是KD的特征。第8頁(yè)/共61頁(yè)0 03 3川崎病川崎病急性期治療指南川崎病急性期治療指南第9頁(yè)/共61頁(yè)目的目的 指南的主要目的除了提供發(fā)病機(jī)理和治療的最新醫(yī)療信息外，還有助于對(duì)特定疾病或癥狀提供及時(shí)和適當(dāng)?shù)脑\斷和治療。但是，除了準(zhǔn)則里提供的建議，其他的治療方案也是需要的，因此在治療時(shí)不應(yīng)完全依賴(lài)準(zhǔn)則。治療方法的選擇是依據(jù)醫(yī)療情況的綜合分析，包括患者的狀況、治療的選擇、以及疾病的嚴(yán)重程度。第10頁(yè)/共61頁(yè)現(xiàn)況現(xiàn)況 自從IVIG被批準(zhǔn)后，各項(xiàng)研究已經(jīng)證實(shí)IVIG治療的療效和安全性。自IVIG治療引進(jìn)日本后，冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)病率已逐年下降。但是，巨大冠狀動(dòng)脈瘤的發(fā)生率

6、幾乎保持不變，這強(qiáng)調(diào)突出了對(duì)于耐IVIG患者及時(shí)的二、三線(xiàn)治療的重要性。 在本指南中，除修訂建議的治療方法，包括第一，二和三線(xiàn)藥物外，還特別側(cè)重于尚未被臨床試驗(yàn)認(rèn)可的藥物，例如在以前的準(zhǔn)則中沒(méi)有被提到的新的治療劑，如英夫利昔單抗（IFX）、環(huán)孢菌素A（CSA），或甲氨蝶呤（MTX）。在此版本中，根據(jù)日本以及國(guó)內(nèi)外收集的數(shù)據(jù)，也明確提出風(fēng)險(xiǎn)/利益。 目前對(duì)于耐IVIG患者還沒(méi)有一個(gè)能夠被廣泛接受的治療。而且，即使是同一種藥物，不同患者的治療方案也是不同的。因此，我們必須因人而異，采取最佳的治療方法，以達(dá)到最佳治療效果。第11頁(yè)/共61頁(yè)證據(jù)等級(jí)根據(jù)研究設(shè)計(jì)等級(jí)（類(lèi)別）根據(jù)研究設(shè)計(jì)等級(jí)（類(lèi)別）1a

7、類(lèi)，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，薈萃分析b類(lèi)，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)a級(jí)，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)b類(lèi)，其他類(lèi)實(shí)驗(yàn)研究類(lèi)，非實(shí)驗(yàn)報(bào)告（對(duì)比研究，相關(guān)研究，案例研究）類(lèi)，專(zhuān)家和權(quán)威人士組成的委員會(huì)的建議根據(jù)療效分類(lèi)（級(jí)）根據(jù)療效分類(lèi)（級(jí)）2A級(jí)，強(qiáng)烈推薦B級(jí)，推薦C級(jí)，推薦，但證據(jù)是不確定的D級(jí)，禁忌最近臨床指南提供的證據(jù)等級(jí)通常是基于研究設(shè)計(jì)和報(bào)告的有效性。本準(zhǔn)則將在審查了各種治療現(xiàn)有的證據(jù)時(shí)使用這些分類(lèi)系統(tǒng)。 第12頁(yè)/共61頁(yè)KD急性期治療的主要目標(biāo)是快速抑制炎癥反應(yīng)，最大限度地降低CAL發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。組織學(xué)研究表明，動(dòng)脈炎通常在KD發(fā)病后8-9天出現(xiàn)，因此，都應(yīng)在發(fā)病7天內(nèi)給予IVIG治療，以抑制動(dòng)脈炎，加快退熱和炎癥標(biāo)志物的

8、正?；?。不完全KD患者也應(yīng)在診斷KD后盡快使用IVIG治療，尤其是在存在發(fā)熱的情況下。在給予IVIG治療后的48h內(nèi)，大約有80%的患者發(fā)熱可以降低至37.5。在給予1g/KgIVIG再治療后，約有40%的耐IVIG患者發(fā)熱可以降低至37.5。如果在給予IVIG治療48h后仍持續(xù)發(fā)熱，則應(yīng)被視為耐IVIG。而在此類(lèi)患者中，CAA的預(yù)防很大程度上可能取決于后續(xù)治療。KDKD急性期的治療第13頁(yè)/共61頁(yè)并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療 在KD急性期，除了CAL外，還可能存在其他心血管并發(fā)癥，包括心肌炎，心包積液，瓣膜返流，以及很少的心律失常。對(duì)于這些并發(fā)癥以及心功能不全或心力衰竭，應(yīng)采取特定處理。 此外

9、，還需要對(duì)全身并發(fā)癥進(jìn)行特定的治療，例如水腫，低蛋白血癥，電解質(zhì)失衡（即低鈉血癥），麻痹性腸梗阻，肝功能障礙，膽囊炎，意識(shí)障礙，抽搐，貧血，腹瀉，嘔吐，和脫水。在大劑量IVIG注射時(shí)，必須小心謹(jǐn)慎，防止容量負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致心力衰竭。第14頁(yè)/共61頁(yè)耐耐IVIGIVIG患者的治療患者的治療 如果發(fā)熱持續(xù)或在一線(xiàn)治療24h后發(fā)熱復(fù)發(fā)，可選擇二線(xiàn)治療。目前二線(xiàn)治療方案包括免疫球蛋白再治療，靜脈注射甲潑尼龍沖擊，潑尼松龍，英夫利昔單抗，烏司他丁，環(huán)孢素A，甲氨蝶呤和血漿置換。目前，最常用的二線(xiàn)治療是免疫球蛋白再治療，有時(shí)也可聯(lián)合其它藥物使用。 目前，關(guān)于類(lèi)固醇，生物制劑，或免疫抑制劑等藥物的安全性仍然

10、存在爭(zhēng)議，這些藥物對(duì)嬰兒有長(zhǎng)期副作用的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)回顧性研究指出在使用類(lèi)固醇后巨大動(dòng)脈瘤的發(fā)病率很高。有研究報(bào)告指出，一些患者在使用類(lèi)固醇后發(fā)生冠狀動(dòng)脈破裂，因此，我們?cè)谑褂妙?lèi)固醇之前應(yīng)該慎重考慮該KD患者是否已經(jīng)存在CAA。因此，考慮到這些副作用和CAA形成的可能性，在使用前應(yīng)該仔細(xì)的做一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)/效益評(píng)估。第15頁(yè)/共61頁(yè)選擇最佳治療方案選擇最佳治療方案 為了減少一線(xiàn)治療后耐IVIG產(chǎn)生和CAA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該合理利用預(yù)測(cè)模型來(lái)考慮風(fēng)險(xiǎn)分層和對(duì)耐IVIG高風(fēng)險(xiǎn)患者采取更積極的初始治療。 目前，對(duì)于耐IVIG患者應(yīng)采取2g/Kg/天IVIG聯(lián)合2mg/Kg/天PSL或者30mg/Kg/天IVM

11、P治療。如果這些治療對(duì)患者無(wú)效，則應(yīng)將三線(xiàn)治療升級(jí)為二線(xiàn)治療。第16頁(yè)/共61頁(yè)如果病人的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提示為嚴(yán)重KD（如疑似耐IVIG患者）， 號(hào)標(biāo)記的二線(xiàn)療法可以作為一線(xiàn)治療， 號(hào)標(biāo)記的三線(xiàn)治療可用作二線(xiàn)治療。KD診斷發(fā)熱無(wú)發(fā)熱2g/Kg IVIG+30-50mg/Kg/天 ASA5mg/Kg ASA，一次，有動(dòng)脈瘤的患者根據(jù)嚴(yán)重程度，加用抗血小板藥和抗凝藥在使用IVIG后24h內(nèi)退熱，且無(wú)復(fù)發(fā)在使用IVIG后24h內(nèi)發(fā)熱持續(xù)存在或復(fù)發(fā)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)病人分層。對(duì)于疑似耐IVIG患者，一線(xiàn)治療應(yīng)包括2mg/Kg/天的PSL或30mg/Kg的IVMP，加上IVIG和ASA。ASA減量至5mg/Kg/

12、天，對(duì)于有動(dòng)脈瘤的患者，根據(jù)嚴(yán)重程度，加用抗血小板藥和抗凝藥IVIG再治療15-30mg/Kg IVMP，1-3次（+/-PSL逐漸減量）2mg/Kg/天PSL（CRP正常后逐漸減量）5000U/Kg/UTI，3-6次/天（持續(xù)3-4天至1周）緩解無(wú)復(fù)發(fā)IVIG再治療發(fā)熱持續(xù)存在或復(fù)發(fā)15-30mg/Kg IVMP，1-3次（+/-隨后PSL）可以使用以上任一種除IFX外治療作為額外治療藥2mg/Kg/天PSL（CRP正常后逐漸減量）5mg/Kg IFX（一次）4mg/Kg/天CsA，口服或靜脈給藥（10-14天）5000U/Kg/UTI，3-6次/天（持續(xù)3-4天至1周）持續(xù)3-5天的血漿置

13、換（1-1.5X循環(huán)血量）緩解無(wú)復(fù)發(fā)額外治療后發(fā)熱持續(xù)存在或復(fù)發(fā)ASA減量至5mg/Kg/天，對(duì)于有動(dòng)脈瘤的患者，根據(jù)嚴(yán)重程度，加用抗血小板藥和抗凝藥ASA減量至5mg/Kg/天，對(duì)于有動(dòng)脈瘤的患者，根據(jù)嚴(yán)重程度，加用抗血小板藥和抗凝藥緩解無(wú)復(fù)發(fā)ASA減量至5mg/Kg/天，對(duì)于有動(dòng)脈瘤的患者，根據(jù)嚴(yán)重程度，加用抗血小板藥和抗凝藥（在血液化驗(yàn)和超聲心動(dòng)圖的基礎(chǔ)上，仔細(xì)評(píng)估對(duì)IVIG的需要）（以下治療方法可以單用或合用，根據(jù)病人的情況和各醫(yī)療中心的指南而定）（以下治療方法可以單用或合用，根據(jù)病人的情況和各醫(yī)療中心的指南而定）第17頁(yè)/共61頁(yè)0 04 4川崎病川崎病急性期治療方法川崎病急性期治療

14、方法第18頁(yè)/共61頁(yè)免疫球蛋白免疫球蛋白 Nakamura Y, Yashiro M, Uehara R et al. Epidemiologic features of Kawasaki disease in Japan: Results of the 20092010 nationwide survey. J. Epidemiol. 2012; 22: 21621.目前，對(duì)于急性期KD的最有效的抗炎治療為靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）。在發(fā)病10日內(nèi)一次性給予2g/Kg的IVIG可以降低CAL的發(fā)生率（圖2）。有研究表明，在日本的1991-2000年間，平均每?jī)赡陜?nèi)的KD的死亡數(shù)量為51

15、例，而在2001-2010年間，由于引進(jìn)使用2g/kg的IVIG，死亡數(shù)量下降至19例，下降了60%以上。第19頁(yè)/共61頁(yè)作用機(jī)制由于KD的病因還未完全明確，所以對(duì)于IVIG的治療機(jī)制目前仍然是猜測(cè)的，因此列出了目前的一些猜測(cè)的作用機(jī)制。4.T細(xì)胞的作用 調(diào)節(jié)輔助性T細(xì)胞因子的產(chǎn)生 中和T細(xì)胞超抗原 調(diào)控細(xì)胞凋亡 5.樹(shù)突狀細(xì)胞的作用 抑制分化和成熟 調(diào)節(jié)炎性因子的產(chǎn)生 6.其它 免疫分子的相互作用 抑制自身抗體產(chǎn)生以抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞 由中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞結(jié)合引起的噬菌作用的加速（親菌素作用） 抑制炎癥相關(guān)基因S100的mRNA 抑制由巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的CCR2基因表達(dá)的MCP-1受體CCR2

16、，C-C趨化因子受體2型; FcRIIB，F(xiàn)cIIB受體; FcRn，新生兒Fc受體; IVIG，靜脈內(nèi)免疫球蛋白; MCP-1，單核細(xì)胞趨化蛋白-1。 1.Fc受體介導(dǎo)的效果 巨噬細(xì)胞和效應(yīng)細(xì)胞上的Fc受體阻斷 抗體依賴(lài)性細(xì)胞毒性 抑制FcRIIB受體的誘導(dǎo) 促進(jìn)抗體清除以阻斷新生兒Fc受體2.抗炎作用 減弱補(bǔ)體介導(dǎo)的損傷 減少免疫復(fù)合物介導(dǎo)的炎癥 誘導(dǎo)抗炎性細(xì)胞因子 抑制內(nèi)皮細(xì)胞的活化 中和微生物毒素 減少類(lèi)固醇的需求 基質(zhì)金屬蛋白酶的調(diào)節(jié)作用3.B細(xì)胞和抗體的作用 突發(fā)骨髓B細(xì)胞所有組成成分的控制 通過(guò)Fc受體信號(hào)陰性 抗體產(chǎn)生的選擇性下調(diào)/上調(diào) 通過(guò)特異型抗體中和自身抗體循環(huán)第20頁(yè)/

17、共61頁(yè)適應(yīng)癥參照日本川崎病研究組建議，采用原田計(jì)分法，在發(fā)病的7天內(nèi)觀(guān)察，每項(xiàng)1分，4分以上為IVIG的適應(yīng)癥。1. WBC12109/L2. 血小板計(jì)數(shù)4.0mg/dl）4. Hct0.355. 血漿白蛋白35g/L6. 年齡12個(gè)月7. 男性第21頁(yè)/共61頁(yè)處理方法及用量處理方法及用量始療：通常在KD發(fā)病7天內(nèi)給予IVIG。劑量：急性KD建議IVIG劑量為每日2g/Kg，一次性給藥；或者每日1g/Kg，連續(xù)用1或2天，改為一次性給藥；或者每日200-400mg/ Kg，連續(xù)3-5天，分次給藥。方法：在予以每日1g/Kg時(shí)，如果在第一天就能看到臨床療效，就可能沒(méi)必要繼續(xù)治療到第二天。對(duì)于

18、每日2g/Kg的一次性給藥方案，在給藥后的第30-60分鐘內(nèi)必須采取較慢的輸注速率并密切監(jiān)測(cè)，因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，如果在治療的第1小時(shí)內(nèi)（平均速率=0.01mg/Kg每分鐘，最大速率0.03mg/Kg每分鐘）未出現(xiàn)不良反應(yīng)，那么就可以在12-20h內(nèi)靜脈滴注完，輸注速率不可過(guò)快，因?yàn)榭赡軙?huì)導(dǎo)致心功能不全，出現(xiàn)容量超負(fù)荷，輸注過(guò)程中要仔細(xì)觀(guān)察患者血流動(dòng)力學(xué)。第22頁(yè)/共61頁(yè)耐IVIGIVIG患者的IVIGIVIG再治療 在予以2g/KgIVIG一線(xiàn)治療的KD患兒中，大約有15-20的患兒出現(xiàn)持續(xù)性或反復(fù)性發(fā)熱（日本在第21次KD全國(guó)調(diào)查中占16.6%），而對(duì)于這類(lèi)患者的最佳二線(xiàn)治療仍然存在

19、很多爭(zhēng)議。第21次KD全國(guó)調(diào)查顯示，在3231例耐IVIG患者中，91.5的患者仍被給予IVIG治療，IVIG聯(lián)合類(lèi)固醇治療占29.0，IFX治療占4.3，免疫抑制劑治療占3.7，以及PE治療占2.2。大約有一半的患者經(jīng)單獨(dú)IVIG再治療仍然有效。近年來(lái)，為了評(píng)估耐IVIG出現(xiàn)的可能性 ，提出了許多評(píng)分系統(tǒng)。分界得分小林計(jì)分法（5分；76%敏感，80%特異性） Na133mmol/L2 使用IVIG初始治療疾病天數(shù)（=KD診斷）4天或更早2 AST100IU/L2 中性粒細(xì)胞百分比80%2 CRP10mg/dL1 血小板計(jì)數(shù)30.0104/mm31 年齡12月1江上計(jì)分法（3分；78%敏感，7

20、6%特異性） ALT80IU/L2 使用IVIG初始治療疾病天數(shù)（=KD診斷）4天或更早1 CRP8mg/dL1 血小板計(jì)數(shù)30.0104/mm31 年齡6月1佐野計(jì)分法（2分；77%敏感，86%特異性） AST200IU/L1 總膽紅素0.9mg/dL1 CRP7mg/dL1第23頁(yè)/共61頁(yè) 有研究表明，在7259名接受IVIG治療的患者中，有484至697例發(fā)生不良反應(yīng)（9.6），其中只有68至78例發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)（1.1）。Saji T, Sonobe T, Hamaoka K et al. Safety and effectiveness of intravenous immun

21、oglobulin preparations for the treatment of Kawasaki disease. Prog. Med. 2012; 32: 136975.副作用副作用發(fā)病數(shù)百分比（%） 肝功能異常690.95 肝酶試驗(yàn)結(jié)果異常 400.55 瘙癢、疹781.07 低體溫500.69 低血壓190.26 無(wú)菌性腦膜炎190.26 蒼白150.21 發(fā)紺140.19 心力衰竭130.18 休克130.18 四肢厥冷130.18 溶血性貧血40.06Ig治療KD的副作用的后市場(chǎng)調(diào)查（治療數(shù)目：7259）第24頁(yè)/共61頁(yè) 雖然IVIG的副作用很少見(jiàn)，但也可能出現(xiàn)，包括治療后

22、寒戰(zhàn)和寒戰(zhàn)，休克（如發(fā)紺和低血壓），過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)菌性腦膜炎，溶血性貧血，肝功能障礙，黃疸，急性腎功能衰竭，血小板減少癥，和肺水腫。 因此，在開(kāi)始治療時(shí)和輸液速度增加時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)冷漠、發(fā)抖、意識(shí)改變、發(fā)紺、低血壓和休克。而且，在急性KD期間很有可能發(fā)生心功能不全甚至急性心臟衰竭，所以應(yīng)密切注意患者的生命體征，并預(yù)防突然出現(xiàn)循環(huán)血量增加。高發(fā)病率罕見(jiàn)全身性的疲勞、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、面部紅斑過(guò)敏反應(yīng)系統(tǒng)性副作用食欲不振、肌痛、關(guān)節(jié)痛、肢腫普通感冒癥狀、過(guò)敏反應(yīng)、眼斂水腫神經(jīng)頭痛、偏頭痛、頭暈無(wú)菌性腦膜炎、乏力、感覺(jué)異常呼吸呼吸短促、咳嗽、支氣管痙攣胸膜（腔）積液、輸血相關(guān)性肺疾病、肺水腫心血管低

23、血壓、高血壓、胸痛心律不齊、心肌梗塞胃腸食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉味覺(jué)障礙腎臟腎小管疾病、腎衰竭皮膚蕁麻疹、紅斑、丘疹、瘙癢多形滲出性紅斑血液溶血血栓栓塞、高粘滯綜合癥、白細(xì)胞減少癥第25頁(yè)/共61頁(yè)注意事項(xiàng)下列患者應(yīng)該慎重使用IVIG： 1. IgA缺乏者：可能會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。2. 腎損傷者：可能會(huì)導(dǎo)致腎功能進(jìn)一步受損。 3. 有或既往有腦或心血管損害史者：如果高劑量的IVIG輸注速率過(guò)快，可能會(huì)使血液粘度增加，導(dǎo)致血栓栓塞，如腦?；蛐募」Ｋ?。 4. 有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)者：快速輸注高劑量的IVIG可能會(huì)增加血液黏稠度，并導(dǎo)致血栓栓塞。 5. 患有溶血性貧血，失血性貧血，免疫缺陷，或免疫疾病

24、的患者：在感染人類(lèi)細(xì)小病毒B19后，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的全身反應(yīng)，如發(fā)燒和突然性或持續(xù)性貧血。6. 心功能不全者：大劑量丙種球蛋白有可能導(dǎo)致心功能不全或加劇現(xiàn)有的心臟衰竭。 第26頁(yè)/共61頁(yè)證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí) IVIG作為一線(xiàn)治療：Ia類(lèi)，A級(jí)。 對(duì)于耐IVIG的患者的IVIG再治療：類(lèi)，B級(jí)。 IVIG和類(lèi)固醇的聯(lián)合治療作為可疑耐IVIG患者的一線(xiàn)治療：Ib類(lèi)，B級(jí) 。第27頁(yè)/共61頁(yè)作用機(jī)制11、抑制由糖皮質(zhì)激素受體而引起炎癥蛋白的轉(zhuǎn)錄；2、抑制免疫細(xì)胞和由于非基因組活動(dòng)所產(chǎn)生的炎性細(xì)胞因子，如改變細(xì)胞膜的功能等。適應(yīng)癥1、經(jīng)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示患者耐受IVIG；2、經(jīng)一線(xiàn)IVIG治療

25、后發(fā)現(xiàn)患者耐受IVIG；3、IVMP可作為治療KD的還未被臨床試驗(yàn)認(rèn)可的藥物。2甲基強(qiáng)的松龍沖擊靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍（IVMP）作用強(qiáng)大，能夠快速發(fā)揮的免疫抑制作用，較少引起電解質(zhì)失衡。第28頁(yè)/共61頁(yè)治療方法和劑量3對(duì)于腎臟疾病或結(jié)締組織疾病的患者，IVMP的標(biāo)準(zhǔn)劑量是20-30mg/KgIVMP，靜脈滴注2-3小時(shí)，每天給予一次，連續(xù)1-3天。而對(duì)于KD的患者，要分情況處理：1、聯(lián)合IVIG作為一線(xiàn)治療：一次性給予30mg/KgIVMP。2、耐IVIG患者的二線(xiàn)治療：每天一次性給予30mg/KgIVMP，連續(xù)1-3天。因?yàn)镮VIG的半衰期只有3h，因此，有報(bào)道提示可以每天給予1-2mg/

26、kg的IVMP聯(lián)合PSL，逐漸減量，持續(xù)1-3周。Miura M, Tamame T, Naganuma T et al. Steroid pulse therapy for Kawasaki disease unresponsive to additional immunoglobulin therapy. Paediatr Child Health. 2011; 16: 47984.第29頁(yè)/共61頁(yè)副作用4竇性心動(dòng)過(guò)緩（6-82），高血壓（10-91），高血糖癥（6-55）和低溫（6-9）。因此，在IVMP治療期間必須監(jiān)測(cè)患者的生命體征?？山o予H2受體阻滯劑和/或其它抗酸劑以避免胃腸道潰

27、瘍的發(fā)生，也可給予肝素預(yù)防血栓形成。證據(jù)等級(jí)聯(lián)合IVIG作為所有KD患者的一線(xiàn)治療：Ib類(lèi)，C級(jí) 聯(lián)合IVIG作為可疑耐IVIG的KD患者的一線(xiàn)治療：Ib類(lèi)，B級(jí)作為耐IVIG患者的二線(xiàn)治療：IIb類(lèi)，B級(jí)5第30頁(yè)/共61頁(yè)作用機(jī)制11、通過(guò)細(xì)胞質(zhì)類(lèi)固醇受體，PSL抑制炎性細(xì)胞因子的基因的轉(zhuǎn)錄并促進(jìn)抗炎性細(xì)胞因子的基因轉(zhuǎn)錄。2、通過(guò)PSL抑制炎性細(xì)胞因子，趨化因子，以及細(xì)胞粘附分子抑制炎癥。3、此外，PSL刺激機(jī)體產(chǎn)生抗炎蛋白如脂皮質(zhì)蛋白，IL-1受體拮抗劑，-2腎上腺素能受體和IB激酶。 潑尼松龍適應(yīng)癥1、經(jīng)臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示患者耐受IVIG；2、經(jīng)一線(xiàn)IVIG治療后發(fā)現(xiàn)患者耐受

28、IVIG；3、PSL可作為治療KD的還未被臨床試驗(yàn)認(rèn)可的藥物。2潑尼松龍（PSL）具有強(qiáng)大的抗炎作用，可以快速解決由KD引起的血管炎，從而抑制了冠狀動(dòng)脈重塑的潛在風(fēng)險(xiǎn)。第31頁(yè)/共61頁(yè)治療方法和劑量31、發(fā)熱期間：與IVIG聯(lián)合使用，每日2mg/Kg的PSL，分三次給藥，靜脈注射。2、退熱或一般情況改善后：PSL改口服。3、CRP正?；螅撼跏济咳?mg/Kg的PSL，分三次給藥，持續(xù)5天。如果發(fā)熱未復(fù)發(fā)，PSL劑量改為每日1mg/Kg，分兩次給藥，持續(xù)5天，然后PSL劑量降為每日0.5mg/Kg，一次性給藥，持續(xù)5天。如果在減少劑量后發(fā)熱復(fù)發(fā)，應(yīng)綜合考慮其他治療，如增加PSL劑量，IVIG

29、再治療，或其他治療。發(fā)熱復(fù)發(fā)常見(jiàn)于PSL劑量從2mg/Kg減少至1mg/Kg后4-5天內(nèi)。Kobayashi T, Saji T, Otani T et al. Efficacy of immunoglobulin plus prednisolone for prevention of coronary artery abnormalities in severe Kawasaki disease: A prospective, randomised, open, blinded-endpoint trial. Lancet 2012; 379: 161320.第32頁(yè)/共61頁(yè)副作用4滿(mǎn)月臉

30、（絕大多數(shù)），退熱后低溫，休克（0.08），感染（2.54），股骨頭缺血性壞死?。?.36），胃腸穿孔（0.02），胃腸道出血（0.80 ），胃腸道潰瘍（0.02），糖尿?。?.95），后囊下白內(nèi)障（0.09），胰腺炎（0.03），充血性心臟衰竭（0.02），和肝功能受損（1.21），以及循環(huán)衰竭，心律失常，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全，骨質(zhì)疏松癥，肌病，血栓，顱內(nèi)壓增高，癲癇發(fā)作，精神功能異常，青光眼，中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，食管炎，及黃疸（發(fā)生率不詳）。第33頁(yè)/共61頁(yè)禁忌癥51、伴感染且抗微生物制劑無(wú)效者，如全身性真菌?。?、嚴(yán)重感染伴腎功能下降或慢性腎功能衰竭者；3、有急性心肌梗塞

31、史。證據(jù)等級(jí)IVIG聯(lián)合PSL作為可疑耐IVIG患者的一線(xiàn)治療：Ib類(lèi)，B級(jí)；耐IVIG患者的二線(xiàn)治療：IIb類(lèi)，C級(jí)。6第34頁(yè)/共61頁(yè)作用機(jī)制11、中和可溶性TNF-，以及阻斷TNF-與TNF受體（p55和p75）；2、與表達(dá)在TNF-生產(chǎn)細(xì)胞表面的膜相關(guān)TNF-相結(jié)合，包括通過(guò)補(bǔ)體依賴(lài)性細(xì)胞毒性和抗體依賴(lài)性的細(xì)胞毒性誘導(dǎo)凋亡以及抑制TNF-產(chǎn)生；3、解離已經(jīng)與受體結(jié)合的TNF-。適應(yīng)癥1、耐IVIG患者。2、作為治療KD的還未被臨床試驗(yàn)認(rèn)可的藥物。2英夫利昔單抗川崎病患者的腫瘤壞死因子（TNF-）血清濃度升高，而英夫利昔單抗（IFX）通過(guò)抑制TNF-的產(chǎn)生而達(dá)到抑制炎癥的作用。治療方法

32、和劑量3IFX的半衰期約9.5天，通常一次性給予5mg/Kg的IFX溶入200-500毫升的鹽水內(nèi)，靜脈滴注至少2小時(shí)。第35頁(yè)/共61頁(yè)副作用4輸液相關(guān)反應(yīng)：因?yàn)镮FX是嵌合單克隆抗體，可能引起過(guò)敏性反應(yīng)。因此，要嚴(yán)密觀(guān)察患者的癥狀，如發(fā)熱，皮疹，皮膚瘙癢，頭痛，以及定期監(jiān)測(cè)患者的生命體征。有的患者會(huì)在反復(fù)使用IFX3天后出現(xiàn)遲發(fā)性超敏反應(yīng)，包括肌痛，皮疹，發(fā)熱，乏力，關(guān)節(jié)痛，皮膚瘙癢，手和臉浮腫，吞咽困難，蕁麻疹，咽部疼痛，和頭痛。對(duì)兒童嚴(yán)重的不利影響和抗TNF-治療的禁忌癥嚴(yán)重的不利影響 治療部位的反應(yīng)過(guò)度 輸液反應(yīng) 水痘感染 潛伏感染（肺結(jié)核等） 神經(jīng)脫髓鞘疾病（多發(fā)性硬化癥等） 神經(jīng)

33、精神副作用 疲勞，頭痛，眩暈，抑郁，焦慮 疼痛放大綜合征 惡性腫瘤 免疫原性禁忌癥 絕對(duì)禁忌癥 活動(dòng)性感染 反復(fù)感染和慢性感染史 現(xiàn)有的未經(jīng)治療的肺結(jié)核 多發(fā)性硬化，視神經(jīng)炎 與阿那白滯素聯(lián)合使用（抗IL-1受體拮抗劑） 活動(dòng)或近期（前10年）惡性腫瘤（除皮膚腫瘤） 相對(duì)禁忌癥 妊娠，哺乳 HIV，HBV，或HCV病毒感染 IL，白細(xì)胞介素 第36頁(yè)/共61頁(yè)注意事項(xiàng)51、如果患者在2個(gè)月內(nèi)有過(guò)除卡介苗外的活疫苗接種，或者在1個(gè)月內(nèi)有麻疹風(fēng)疹，腮腺炎，或水痘的疫苗，則應(yīng)推遲IFX使用?；顒?dòng)性感染存在者禁止使用。2、心功能不全及惡性腫瘤患者慎重使用。3、脫髓鞘疾病患者及過(guò)敏者禁止使用。4、乙肝病

34、毒攜帶狀態(tài)和慢性病毒性肝炎存在者避免使用，活動(dòng)期丙肝者禁止使用，因此IFX治療前建議請(qǐng)小兒肝病專(zhuān)家會(huì)診。證據(jù)等級(jí)治療耐IVIG患者：IIB級(jí)，C級(jí)。6第37頁(yè)/共61頁(yè)作用機(jī)制1通過(guò)穩(wěn)定溶酶體膜，抑制包括胰蛋白酶在內(nèi)的多種降解蛋白的釋放。抑制炎癥因子的產(chǎn)生和分泌，例如TNF-。阻斷中性粒細(xì)胞和血小板產(chǎn)生的彈性蛋白酶，并且使其在釋放時(shí)失活。去除氧自由基并且減少細(xì)胞因子和細(xì)胞粘附因子的活動(dòng)。烏司他丁是一種人尿胰蛋白酶抑制劑，從人的尿液中提取，其主要作用是減少由蛋白質(zhì)水解、水腫、壞死和出血引起的炎癥性的血管損傷。烏司他丁適應(yīng)癥耐IVIG患者。初始治療時(shí)與IVIG合用。用作KD治療的還未被臨床試驗(yàn)認(rèn)可

35、的藥物。2第38頁(yè)/共61頁(yè)治療方法和劑量3盡管小兒的最佳劑量還未確定，但是有相關(guān)報(bào)導(dǎo)表明靜脈滴注5000U/kg，每天36次，每劑不超過(guò)50000U，持續(xù)3-4天。烏司他丁在以300000U/10 mL靜脈滴注時(shí)，半衰期只有40分鐘。烏司他丁被正式用于治療下列兩種情況：(1)急性胰腺炎早期（成人劑量2500050000U，靜脈滴注，每天1-3次，之后劑量減量）；（2）急性循環(huán)衰竭（成人劑量100000U，靜脈滴注，每天1-3次）。第39頁(yè)/共61頁(yè)副作用4過(guò)敏性休克：如果病人有既往藥物過(guò)敏史、對(duì)含明膠的產(chǎn)品的過(guò)敏史或有烏司他丁既往過(guò)敏史的，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。其他副作用：肝功能異常(0.5%)、白細(xì)

36、胞減少癥(0.2%)、皮疹,瘙癢(0.1%),腹瀉(0.1%)、血管痛(0.1%)、AST和ALT增加、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，和注射部位血管疼痛。如果烏司他丁和丙種球蛋白從相同的路徑給藥，藥物混合后會(huì)變得白色渾濁。為了避免這種情況，需要用不同的靜脈輸液路徑給藥。或者，可以先暫停丙種球蛋白輸入，用生理鹽水沖管后輸入烏司他丁，之后再繼續(xù)輸入丙種球蛋白。證據(jù)等級(jí)5一線(xiàn)治療 IVIG加烏司他丁：IIa類(lèi)，B級(jí)耐IVIG患者： IIb類(lèi)，C級(jí)。第40頁(yè)/共61頁(yè)作用機(jī)制1CsA阻礙抑制鈣依賴(lài)磷酸酶，從而阻礙信號(hào)傳導(dǎo)，進(jìn)而抑制T細(xì)胞活化。通過(guò)去甲基化NFAT、IL-2基因的轉(zhuǎn)錄因子，阻斷NFAT進(jìn)入細(xì)胞核，

37、同時(shí)也抑制細(xì)胞因子如IL-2的生成。環(huán)孢霉素A A三磷酸肌醇激酶C（ITPKC，KD易感基因）通過(guò)鈣依賴(lài)磷酸酶/活化T細(xì)胞核因子串聯(lián)抑制T細(xì)胞活化。ITPKC功能被抑制的患者可能會(huì)產(chǎn)生更多的炎癥因子，如IL-2。因此，ITPKC是一種參與形成耐IVIG和CAA進(jìn)展的關(guān)鍵基因。環(huán)孢菌素A（CsA）被用來(lái)阻斷鈣依賴(lài)磷酸酶功能和抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生。適應(yīng)癥1、耐IVIG患者。2、作為治療KD的還未被臨床試驗(yàn)認(rèn)可的藥物。2Onouchi Y, Gunji T, Burns JC et al. ITPKC functional polymorphism associated with Kawasaki d

38、isease susceptibility and formation of coronary artery aneurysms. Nat. Genet. 2008; 40: 3542.第41頁(yè)/共61頁(yè)治療方法和劑量3通常每日給予4mg/Kg的環(huán)孢菌素，分2次餐前口服，也可以把藥吸入1ml的注射器中為嬰兒給藥。有研究認(rèn)為在KD急性期，CsA的吸收會(huì)逐漸減少。因此他們把起始劑量定為每日3-5mg/Kg，靜脈注射。當(dāng)發(fā)熱緩解后，調(diào)整為每日10mg/Kg，分2次口服，每次5mg/Kg。原則上，在第3天的第5次給藥前應(yīng)該監(jiān)測(cè)CsA的血藥濃度以確保在治療范圍內(nèi)（60-200ng/ml）。如果不在治療范

39、圍內(nèi)且發(fā)熱持續(xù)存在，那么劑量要增加到每日5-8mg/Kg。雖然還沒(méi)有明確規(guī)定CsA的治療時(shí)長(zhǎng)，但是一般使用CsA直到CRP恢復(fù)正常，一般約10-14天。如果劑量逐漸減少，治療時(shí)間更長(zhǎng)。還應(yīng)每日用30-50mg/Kg的阿司匹林聯(lián)合CsA直到確認(rèn)退熱。Suzuki H, Terai M, Hamada H et al. Cyclosporin A treatment for Kawasaki disease refractory to initial and additional intravenous immunoglobulin. Pediatr. Infect. Dis. J. 2011;

40、30: 8716.第42頁(yè)/共61頁(yè)副作用4目前還沒(méi)有報(bào)告指出CsA治療KD有嚴(yán)重副作用。約40%患者在治療后3-7天內(nèi)在血清中檢測(cè)出高血鉀（無(wú)癥狀）。因?yàn)檠獫{樣本并不能給出高血鉀的證據(jù)，因此可能是因?yàn)榧傩愿哐?。也有?bào)告關(guān)于低鎂血癥，但還沒(méi)有報(bào)告關(guān)于因電解質(zhì)失衡而引起的心律失常。長(zhǎng)期使用CsA的患者可能存在一些其他副作用，如血壓升高，惡心和嘔吐，發(fā)抖，高血糖，高尿酸血癥，高脂血癥等。證據(jù)等級(jí)類(lèi)，C級(jí)。5Suzuki H, Terai M, Hamada H et al. Cyclosporin A treatment for Kawasaki disease refractory to in

41、itial and additional intravenous immunoglobulin. Pediatr. Infect. Dis. J. 2011; 30: 8716.第43頁(yè)/共61頁(yè)作用機(jī)制1MTX是一種葉酸抑制劑，在藥理學(xué)上具有以下作用：1.抑制嘌呤合成；2.增加腺苷釋放；3.抑制炎癥因子產(chǎn)生；4.抑制淋巴增殖；5.抑制中性粒細(xì)胞等遷移和粘附；6.抑制血清免疫球蛋白。然而，低劑量的MTX抑制炎癥的機(jī)制還未被確認(rèn)。甲氨蝶呤適應(yīng)癥1、耐IVIG患者。2、可作為治療KD的還未被臨床試驗(yàn)認(rèn)可的藥物。2甲氨蝶呤（MTX）對(duì)于耐IVIG患者具有減輕發(fā)熱、抑制炎癥反應(yīng)等作用。Lee TJ,

42、Kim KH, Chun JK, Kim DS. Low-dose methotrexate therapy for intravenous immunoglobulin-resistant Kawasaki disease. Yonsei Med. J. 2008; 49: 71418.第44頁(yè)/共61頁(yè)治療方法和劑量310mg/m2的MTX，口服，一周一次，不用補(bǔ)充葉酸，直到退熱。在Lee等人的報(bào)道中，MTX中間劑量為20mg/m2（范圍10-50），分2次給藥。副作用標(biāo)準(zhǔn)劑量的MTX的副作用有：胃腸道不適，脫發(fā)和骨髓抑制，但是在低劑量使用時(shí)不會(huì)出現(xiàn)這些副作用。除此之外，副作用還有：休克、

43、過(guò)敏、骨髓抑制、感染、肝功能受損、和急性腎衰。4證據(jù)等級(jí)類(lèi)，C級(jí)。5第45頁(yè)/共61頁(yè)作用機(jī)制1細(xì)胞因子風(fēng)暴是一種KD的主要病理過(guò)程。即使是耐IVIG患者，PE也把血中細(xì)胞因子移除從而減少炎癥反應(yīng)。PE治療之后，血清中的細(xì)胞因子和化學(xué)因子的水平顯著下降，尤其是IL-6和TNF受體。適應(yīng)癥耐IVIG患者。2血漿置換血漿置換（PE）直接把血液中的細(xì)胞因子和化學(xué)因子移除，使得病人從細(xì)胞因子風(fēng)暴中快速恢復(fù)。第46頁(yè)/共61頁(yè)治療方法和劑量3置換液：5%的白蛋白置換總量：約為1-1.5倍的循環(huán)總量（ml）計(jì)算方法：體重（Kg）/13 (1Hct/100) 1000 (Hct，紅細(xì)胞壓積%)。治療途徑：股

44、靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)或頸外靜脈，使用6-7Fr的兒童使用透析雙頭導(dǎo)管。肝素抗凝：在治療中需使用肝素抗凝，開(kāi)始時(shí)，靜脈注入少量肝素，然后以15-30u/Kg/h的速度輸入肝素，使活化的凝血時(shí)間在180-250s內(nèi)。治療中要使病人保持鎮(zhèn)靜。第47頁(yè)/共61頁(yè)副作用4主要副作用：低血壓、低血容量、和休克。此外，置換液（就冰凍血漿而言）可能會(huì)引起濕疹、蕁麻疹、過(guò)敏反應(yīng)、低血鈣，還有發(fā)熱、惡心、嘔吐和凝血障礙等。因?yàn)轶w外循環(huán)總量超過(guò)患兒的循環(huán)總量，所以，也許可以減少置換量以降低低血壓的風(fēng)險(xiǎn)。證據(jù)等級(jí)類(lèi)，C級(jí)。5第48頁(yè)/共61頁(yè)作用機(jī)制1阿司匹林通過(guò)環(huán)氧化酶-1的活化來(lái)阻斷血栓素2(TXA2)的合成，

45、以此起到不可逆地抑制血小板凝集的作用。阿司匹林可以同時(shí)阻斷前列腺素E2（PGE2）的形成起到抗炎作用。阿司匹林因?yàn)榘⑺酒チ值淖饔脵C(jī)制因劑量而異，所以在KD的發(fā)熱階段，由于阿司匹林的吸收減少和低白蛋白，為了達(dá)到預(yù)期的抗凝效果，通常使用中、高劑量的阿司匹林，而在發(fā)熱之后的階段，發(fā)生CAA的風(fēng)險(xiǎn)已明顯下降，通常使用低劑量來(lái)抑制血小板凝集。適應(yīng)癥所有患者。2第49頁(yè)/共61頁(yè)治療方法和劑量31、口服。2、在美國(guó)，通常將高劑量的阿司匹林約80-100mg/Kg/天與IVIG合用作為初始治療。3、在日本，通常用較少劑量阿司匹林約30-50mg/Kg/天與IVIG合用，分3次服用。4、退熱48-72h后，可

46、以將劑量減少到每日一次3-5mg/Kg。5、即使是沒(méi)有CAA的患者，在癥狀出現(xiàn)后，阿司匹林依然要繼續(xù)使用6-8周。第50頁(yè)/共61頁(yè)副作用41、高劑量的阿司匹林可能會(huì)導(dǎo)致出血、哮喘發(fā)作、肝功能受損和消化道潰瘍。2、其他副作用有咯血、蕁麻疹、皮疹、食欲不佳和腎損傷。3、肝功能不全較常見(jiàn)，所以必須進(jìn)行常規(guī)肝酶監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)減少劑量或臨時(shí)停止治療。4、對(duì)于患有水痘或流感的患兒，應(yīng)警惕Reye綜合癥的發(fā)生?，F(xiàn)有證據(jù)還不能證明長(zhǎng)期使用低劑量阿司匹林的兒童有患Reye綜合癥的更高風(fēng)險(xiǎn)，但這些病人還是應(yīng)該接種流感疫苗來(lái)確保安全。證據(jù)等級(jí)5IVIG+阿司匹林的一線(xiàn)治療：Ia類(lèi)，A級(jí)第51頁(yè)/共61頁(yè)其他

47、抗血小板藥物這些抗血小板藥物治療KD的適應(yīng)癥都是未被臨床試驗(yàn)認(rèn)可的。第52頁(yè)/共61頁(yè)抗凝劑抗凝劑 在KD急性期，凝血/纖溶系統(tǒng)被激活。因此，在恢復(fù)期，CAA患者需要通過(guò)抗凝治療來(lái)抑制凝血/纖溶系統(tǒng)的激活，而無(wú)CAL的患者沒(méi)有必需進(jìn)行抗凝治療。目前常用的抗凝治療主要有華法林、普通肝素、低分子肝素治療以及溶栓治療。雖然華法林作為廣泛口服抗凝劑，但對(duì)于緊急治療的患者，應(yīng)該先靜脈注射普通肝素（UFH），然后改用華法林治療。第53頁(yè)/共61頁(yè) 作用機(jī)制：通過(guò)抑制維生素K依賴(lài)性凝血因子II，VII，IX和X的生物合成達(dá)到抗凝血作用 適應(yīng)癥：大、中型CAA，急性心肌梗死，CAA血栓形成。 治療方法：口服，

48、0.05-0.12mg/Kg，單一劑量。KD患者應(yīng)根據(jù)凝血酶原時(shí)間（PT）和國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT-INR）調(diào)整劑量，使得在PT-INR是1.6-2.5（凝血試驗(yàn)值：10-25）。此外，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）推薦KD患者的華法林使用劑量為0.05-0.34mg/Kg，并調(diào)整劑量使PT-INR保存在2.0-2.5之間。 副作用：出血，常見(jiàn)鼻出血和牙齦，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)顱內(nèi)和腹腔出血。華法林能夠穿過(guò)胎盤(pán)屏障，導(dǎo)致胚胎疾病如發(fā)育不全/軟骨發(fā)育不良，中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，和畸形的可能性，因此禁止用于孕婦。還有過(guò)敏性反應(yīng)，肝功能受損/黃疸等 。 證據(jù)等級(jí)：b類(lèi)，C級(jí)。華法林1JCS Joint Working Group. Guidelin