肺栓塞護理查房

1、 肺栓塞是以各種栓子阻塞肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞包括肺血栓栓塞癥，脂肪栓塞征，羊水栓塞，空氣栓塞等。征，羊水栓塞，空氣栓塞等。常見的栓子是血栓，其余為少常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。 病理生理機制病理生理機制 病理生理改變主要涉及呼吸和循環(huán)兩個系統(tǒng) 重癥患者一方面可發(fā)生呼吸功能不全，甚至呼吸衰竭；另一方面可出現(xiàn)肺循環(huán)阻

2、力和肺動脈壓升高、右心擴大，進而影響右心和左心功能肺栓塞病理生理血流動力學(xué)肺血管床減少血管阻力增加肺動脈高壓急性右心衰心輸出量下降心率加快血壓下降肺栓塞病理生理神經(jīng)體液介質(zhì)生物活性物質(zhì)釋放TXA2、5-HT、組胺、內(nèi)皮素-1、FDP等神經(jīng)受體血管、氣道受體刺激呼吸困難加重呼吸困難加重心率加快等心率加快等肺動脈高壓加重肺血管通透性增加肺栓塞病理生理呼吸生理DeadspaceAlveolarventilation生理死腔增大通氣受限表面活性物質(zhì)減少通氣/血流比值失調(diào)嚴重低氧血癥嚴重低氧血癥p發(fā)病率發(fā)病率高高p易易漏診及誤診漏診及誤診p不經(jīng)治療死亡率不經(jīng)治療死亡率高高：達：達20%-30%20%-3

3、0%。p明確診療者死亡率明顯明確診療者死亡率明顯下降下降：可降至：可降至2-8%2-8% 。u心臟病心臟病u惡性腫瘤惡性腫瘤u肥胖肥胖u糖尿病糖尿病u高齡高齡u下肢靜脈曲張下肢靜脈曲張u下肢制動下肢制動u手術(shù)及外傷手術(shù)及外傷u妊娠、分娩、避孕藥妊娠、分娩、避孕藥 分類 1.按發(fā)病時間分類按發(fā)病時間分類：急性肺栓塞、亞急性肺栓塞、慢性肺栓塞 2.按可診斷范圍分類按可診斷范圍分類：臨床隱匿性肺栓塞：臨床不能診斷；伴有一過性某種臨床癥狀的肺栓塞：臨床難以診斷；臨床顯性肺栓塞：包括急性廣泛型肺栓塞、急性亞廣泛型肺栓塞、伴有肺動脈高壓的慢性肺栓塞 3.按血栓大小分類按血栓大小分類：大面積肺栓塞：有休克/

4、低血壓；非大面積肺栓塞 u呼吸困難呼吸困難u胸痛胸痛u暈厥暈厥u煩躁不安、驚恐甚至瀕煩躁不安、驚恐甚至瀕死感死感u咳嗽咳嗽u心悸心悸u氣喘氣喘u咯血咯血u心絞痛樣疼痛心絞痛樣疼痛u下肢腫脹下肢腫脹u下肢疼痛下肢疼痛1、呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促（20/分）；紫紺；肺部哮鳴音和（或）細濕啰音；胸膜摩擦音；喘息；2、循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速（100/分）；血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3、下肢靜脈炎或栓塞的體征：有一側(cè)肢體腫脹, (比對側(cè)1cm以上，髕骨上15cm，下10cm）局部壓痛及皮溫升高。 最有意義的體征是反映有心負荷增加的頸靜脈充盈、

5、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著 和淺靜脈曲張。4、其它：發(fā)熱,大汗體征1、血氣分析血氣分析 肺血管床栓塞者多出現(xiàn)低氧血癥，大部分病人有低碳酸血癥實驗室檢查實驗室檢查 2、血漿D-二聚體 為交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，對纖維蛋白有很高的特異性，其正常參考值為500/，升高提示體內(nèi)血栓存在 D-二聚體小于500ug/L（定量ELISA法）可以除外PE 但腫瘤、炎癥、感染、壞死等都可產(chǎn)生纖維蛋白，所以D-二聚體大于500ug/L對PE的陽性預(yù)測價值較低，不能用來診斷PE竇性心動過速竇性心動過速、aVFaVF、T T波倒置或波倒置或V V1 1-V-V4 4導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) T T波倒置波

6、倒置、aVFaVF導(dǎo)聯(lián)呈導(dǎo)聯(lián)呈QsQs波，但波，但無無QsQs波，波，I I導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)S S波加深波加深順鐘向轉(zhuǎn)位順鐘向轉(zhuǎn)位電軸右偏電軸右偏肺型肺型P P波波不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯不完全性或完全右束支傳導(dǎo)阻滯物理檢查心電圖物理檢查心電圖 診斷：診斷：CTCT和增強型和增強型CTCT 普通CT對肺栓塞的診斷價值明顯優(yōu)于常規(guī)胸片檢查，但它仍只能通過肺部陰影的部位和形狀、肺動脈是否擴張、胸膜是否肥厚來間接推斷PE 增型強CT（如螺旋CT和電子束CT）可直接顯示肺血管，清楚地顯示血栓部位、形態(tài)、與管壁關(guān)系及血管受損狀況 診斷：肺動脈造影診斷：肺動脈造影 肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法，被認為是

7、目前診斷PE的金標準 直接影像學(xué)表現(xiàn)為血管完全阻斷或充盈缺損，間接影像學(xué)表現(xiàn)為造影劑流動緩慢、局部低灌注 通常認為所有非侵入性檢查無明確結(jié)果或無法得到結(jié)果的患者，方選擇肺動脈造影診斷 CT肺血管造影(CTPA)：國外CTPA是診斷PE的金標準，是懷疑非大面積肺栓塞推薦的首選檢查方法，要求懷疑大面積肺栓塞的患者應(yīng)在1小時內(nèi)進行，非大面積的患者也應(yīng)24小時內(nèi)完成。國內(nèi)臨床廣泛應(yīng)用在PTE的診斷上。糾正低氧血癥糾正低氧血癥 恢復(fù)和維持循環(huán)血量及組織供氧恢復(fù)和維持循環(huán)血量及組織供氧 解除栓塞和防止再發(fā)解除栓塞和防止再發(fā)治療原則治療原則治療治療(1) 一般治療一般治療 急性肺栓塞應(yīng)收入重癥監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)

8、痛，并絕對臥床、保持大便通暢。低血壓、休克者予抗休克治療，出現(xiàn)右心衰可予小劑量強心劑，但應(yīng)用降低心臟前負荷的藥物應(yīng)慎重，以防心室充盈壓過低，加重低血壓和休克。 改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通改善氧合和通氣功能，吸氧或無創(chuàng)面罩通氣，必要時氣管插管人工通氣氣，必要時氣管插管人工通氣。(2) 溶栓治療溶栓治療適用于大塊栓塞，低血壓、休克及伴右室功能不全的次大塊肺栓塞者。溶栓時間窗一般為14天內(nèi)。 絕對禁忌癥：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā) 性顱內(nèi)出血相對禁忌癥：手術(shù)、分娩、活檢、出血疾 病、細菌性心內(nèi)膜炎、嚴重高血壓等。常用溶栓藥物常用溶栓藥物 尿激酶用法 2萬u/kg溶于0.9NS1OOml或5GS

9、100ml中，2小時內(nèi)滴完。 組織型纖溶酶原激活劑 rtPA成人用50-100 mg溶于09NS100ml或5GSl00ml中，2小時內(nèi)滴完。(3) 抗凝治療抗凝治療 溶栓結(jié)束后，2-4小時測（活化部分凝血活酶時間）APTT或PT，當其恢復(fù)至正常對照值的2倍時，給予規(guī)范的肝素治療。 常用抗凝藥低分子肝素鈉，口服華法至少三到六個月 肺栓塞的治療（4）抗凝治療的主要禁忌癥： 活動性出血、凝血機制障礙、嚴重的未控制的高血壓、嚴重肝腎功能不全、近期手術(shù)史、妊娠頭3個月及產(chǎn)后6周、心內(nèi)膜炎、動脈瘤。護護 理理一、保持氧氣供需平衡一、保持氧氣供需平衡 1 1、臥床休息，減少機體氧耗。、臥床休息，減少機體氧

10、耗。2 2、給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)、給氧：病人有呼吸困難時，應(yīng)立即根據(jù)缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入缺氧嚴重程度選擇適當?shù)慕o氧方式和吸入氧濃度進行給氧治療，以提高氧濃度進行給氧治療，以提高PaO2PaO2。護護 理理二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)二、監(jiān)測呼吸及重要臟器的功能狀態(tài)對高度懷疑或確診對高度懷疑或確診PTEPTE的病人，需住監(jiān)護病房，對病人進的病人，需住監(jiān)護病房，對病人進行嚴密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導(dǎo)治療，包括：行嚴密監(jiān)測，以提供診斷信息并指導(dǎo)治療，包括：呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈呼吸狀態(tài)：嚴密監(jiān)測病人的呼吸、血氧飽和度、動脈血氣、心率及肺部體

11、征的變化，當出現(xiàn)呼吸加速、淺血氣、心率及肺部體征的變化，當出現(xiàn)呼吸加速、淺表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼表，動脈血氧飽和度降低，心率加快等表現(xiàn)，提示呼吸功能受損、機體缺氧。吸功能受損、機體缺氧。意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模意識狀態(tài)：監(jiān)測病人有無煩躁不安、嗜睡、意識模糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。糊、定向力障礙等腦缺氧的表現(xiàn)。循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，需監(jiān)測循環(huán)狀態(tài)：肺動脈栓塞可導(dǎo)致心功能不全，需監(jiān)測病人有無頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流病人有無頸靜脈充盈度增高、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、下肢征陽性、下肢水腫水腫及靜脈壓升高等右心功能不全的及靜脈

12、壓升高等右心功能不全的表現(xiàn)。當較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓表現(xiàn)。當較大的肺動脈栓塞后，可使左心室充盈壓降低、心排血量減少，因此需嚴密監(jiān)測血壓和心率降低、心排血量減少，因此需嚴密監(jiān)測血壓和心率的改變。的改變。護護 理理心電活動：肺動脈栓塞時可導(dǎo)致心電圖的改變，心電活動：肺動脈栓塞時可導(dǎo)致心電圖的改變，當監(jiān)測到心電圖的動態(tài)改變時，有利于當監(jiān)測到心電圖的動態(tài)改變時，有利于肺栓塞肺栓塞的的診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)診斷。溶栓治療后如出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)T T波倒置加深波倒置加深可能是溶栓成功、右室負荷減輕、急性右心擴張可能是溶栓成功、右室負荷減輕、急性右心擴張好轉(zhuǎn)的反應(yīng)。好轉(zhuǎn)的反應(yīng)。 另外，嚴重缺

13、氧的病人可導(dǎo)致心動過速和另外，嚴重缺氧的病人可導(dǎo)致心動過速和心律失心律失常常，需嚴密監(jiān)測病人的心電改變。，需嚴密監(jiān)測病人的心電改變。護護 理理護護 理理三、體位護理三、體位護理 急性期和溶栓治療期急性期和溶栓治療期2 2周內(nèi)周內(nèi), ,患者應(yīng)絕對臥床患者應(yīng)絕對臥床休息休息, ,以防止發(fā)生血栓脫落以防止發(fā)生血栓脫落, ,引起危險。引起危險。 臥床期間臥床期間, ,定時更換體位定時更換體位, ,以保護皮膚完整性以保護皮膚完整性, ,并增加舒適度。若合并下肢靜脈栓塞并增加舒適度。若合并下肢靜脈栓塞, ,可將患可將患肢用軟枕抬高肢用軟枕抬高20203030, ,膝關(guān)節(jié)屈曲膝關(guān)節(jié)屈曲1515, ,禁禁止按

14、摩患肢及對患肢行冷熱敷。止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。護 理四、消除再栓塞的危險因素四、消除再栓塞的危險因素 急性期：病人除絕對臥床外，還需避免下肢過度屈曲，一般在充分抗凝的前提下臥床時間為23周；保持大便通暢，避免用力，以防下肢血管內(nèi)壓力突然升高，要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。 吸煙者應(yīng)勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。護 理 恢復(fù)期：需預(yù)防下肢血栓形成，如病人仍需臥床，下肢須進行適當?shù)幕顒踊虮粍雨P(guān)節(jié)活動，穿抗栓襪或氣壓襪，不在腿下放置墊子或枕頭，以免加重下肢循環(huán)障礙。護 理 觀察下肢深靜脈血栓形成的征象

15、：由于下肢深靜脈血栓形成以單側(cè)下肢腫脹最為常見，因此需測量和比較雙側(cè)下肢周徑，并觀察有無局部皮膚顏色的改變，如發(fā)紺。下肢周徑的測量方法：大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處和髕骨下緣以下1Ocm處，雙側(cè)下肢周徑差1cm有臨床意義。護護 理理五、右心功能不全的護理：五、右心功能不全的護理：如病人出現(xiàn)右心功如病人出現(xiàn)右心功能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強心劑，限制能不全的癥狀，需按醫(yī)囑給予強心劑，限制水鈉攝人，并按肺源性水鈉攝人，并按肺源性心臟病心臟病進行護理。進行護理。六、低排血量和六、低排血量和低血壓低血壓的護理：的護理：當病人心排血當病人心排血量減少出現(xiàn)低血壓甚至量減少出現(xiàn)低血壓甚至

16、休克休克時，應(yīng)按醫(yī)囑給時，應(yīng)按醫(yī)囑給予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入予靜脈輸液和升壓藥物，注意記錄液體出入量，當病人同時伴有右心功能不全時尤應(yīng)注量，當病人同時伴有右心功能不全時尤應(yīng)注意液體出入量的調(diào)整。意液體出入量的調(diào)整。七、用藥觀察及護理：七、用藥觀察及護理：按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、按醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，注意觀察療效和不鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療措施，注意觀察療效和不良反應(yīng)。良反應(yīng)。多巴酚丁胺多巴酚丁胺：正性肌力和血管擴張作用，增加心：正性肌力和血管擴張作用，增加心排血量，降低心臟前、后負荷。用藥期間，監(jiān)測排血量，降低心臟前、后負荷。用藥期間，監(jiān)測心率、心律、

17、血壓。嚴格控制滴速，確保藥液準心率、心律、血壓。嚴格控制滴速，確保藥液準確輸注。確輸注。嗎啡嗎啡：鎮(zhèn)痛作用，直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽：鎮(zhèn)痛作用，直接抑制呼吸中樞、抑制咳嗽反射、嚴重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人反射、嚴重呼吸抑制可致呼吸停止，尤其老年人使用時加強呼吸抑制的觀察。使用時加強呼吸抑制的觀察。護護 理理護護 理理華法林（低分子肝素）：華法林（低分子肝素）：抗凝作用。預(yù)防注抗凝作用。預(yù)防注射部位皮下出血。射部位皮下出血。八、出血的觀察八、出血的觀察（1）防止血液淤滯防止血液淤滯 對存在發(fā)生血栓危險因素的人，指導(dǎo)其避免可能增加靜脈血流淤滯的行為，如長時間保持坐位，特別是架腿而坐；穿束膝長筒襪、長時間站立不活動等。 鼓勵臥床病人進行床上肢體活動，不能自主活動的病人需進行被動關(guān)節(jié)活動，病情允許時需協(xié)助早期下地活動和走路。不能活動的病人，將腿抬高致心臟以上水平，可促進下肢靜脈血液回流。（2 2）降低血液凝固度）降低血液凝固度 適當增加液體攝入，防止血液濃縮。有高脂血癥、糖尿病等導(dǎo)致高血液凝固性病史的病人應(yīng)積極治療原發(fā)病。 血栓形成危險性明顯的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人