10肝臟疾病田彥璋

1、肝肝 臟臟 疾疾 病病山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院普外科郭建昇郭建昇一、肝臟的位置、形態(tài)一、肝臟的位置、形態(tài) 肝臟是人體腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，肝臟是人體腹腔內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器，重約重約12001500g。肝大部位于右上腹，。肝大部位于右上腹，隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面，其左外葉隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面，其左外葉橫過腹中線達左上腹。呈一不規(guī)則楔形，橫過腹中線達左上腹。呈一不規(guī)則楔形，右側(cè)鈍厚，左側(cè)扁窄。膈面呈凸形，臟右側(cè)鈍厚，左側(cè)扁窄。膈面呈凸形，臟面扁平。與胃、十二脂腸、膽囊、結(jié)腸面扁平。與胃、十二脂腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右腎及腎上腺相毗鄰。肝曲、右腎及腎上腺相毗鄰。 肝的膈面

2、與前面分別有左、右三角肝的膈面與前面分別有左、右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌帶和肝圓韌帶與膈肌及前腹壁固定。與膈肌及前腹壁固定。 肝臟面有肝胃韌帶及肝十二指腸韌肝臟面有肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶。帶。 第一肝門第一肝門：門靜脈、肝動脈在肝臟面：門靜脈、肝動脈在肝臟面橫溝各自分出向左右側(cè)的支干，進入肝實橫溝各自分出向左右側(cè)的支干，進入肝實質(zhì)內(nèi)，此處稱第一肝門。質(zhì)內(nèi)，此處稱第一肝門。 第二肝門：第二肝門：三條肝靜脈在肝后上方的三條肝靜脈在肝后上方的靜脈窩進入下腔靜脈，此處稱第二肝門。靜脈窩進入下腔靜脈，此處稱第二肝門。 第三肝門：第三肝門：肝后方有肝短靜脈進入下肝后方

3、有肝短靜脈進入下腔靜脈，此處稱第三肝門。腔靜脈，此處稱第三肝門。 肝裂：在灌注標(biāo)本上看到肝內(nèi)若干平肝裂：在灌注標(biāo)本上看到肝內(nèi)若干平面缺少管道分界，這些平面是肝內(nèi)分葉的面缺少管道分界，這些平面是肝內(nèi)分葉的自然界限，稱肝裂。自然界限，稱肝裂。 左、右半肝：起自膽囊窩中部，向后左、右半肝：起自膽囊窩中部，向后上方抵于下腔靜脈左側(cè)壁為肝正中裂，以上方抵于下腔靜脈左側(cè)壁為肝正中裂，以正中裂將肝分為左、右半肝。正中裂將肝分為左、右半肝。 左、右半肝內(nèi)以葉間裂分界，肝左、右半肝內(nèi)以葉間裂分界，肝葉內(nèi)以段間裂分界葉內(nèi)以段間裂分界 左外側(cè)葉左外側(cè)葉 左半肝左半肝 左內(nèi)側(cè)葉左內(nèi)側(cè)葉 上段上段下段下段 右前葉右前葉

4、 右半肝右半肝 右后葉右后葉 尾狀葉尾狀葉國際通用國際通用couinaud肝分段法肝分段法上段上段下段下段 肝血供肝血供2530%來自肝動脈，提供來自肝動脈，提供4060%的氧，的氧，7075%的血來自門靜脈，供肝營養(yǎng)。的血來自門靜脈，供肝營養(yǎng)。 門靜脈左干門靜脈左干門靜脈門靜脈 肝葉門靜脈肝葉門靜脈 肝段門靜脈肝段門靜脈 門靜脈右干門靜脈右干 肝小葉靜脈肝小葉靜脈 肝竇肝竇 肝靜脈肝靜脈 下腔靜脈下腔靜脈 肝內(nèi)門靜脈、肝動脈，膽管走行肝內(nèi)門靜脈、肝動脈，膽管走行相同，共同包裹相同，共同包裹 glisson纖維鞘內(nèi)。纖維鞘內(nèi)。 1、分泌膽汁、分泌膽汁2、代謝功能：、代謝功能： 糖、脂肪、蛋白質(zhì)

5、糖、脂肪、蛋白質(zhì) 維生素、激素維生素、激素3、凝血功能、凝血功能4、解毒作用、解毒作用5、吞噬或免疫作用、吞噬或免疫作用6、造血功能、造血功能常見的肝膿腫有：常見的肝膿腫有：細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫（臨床多見）（臨床多見）阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫共同表現(xiàn)：共同表現(xiàn)：發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大大腸肝菌大腸肝菌金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌鏈球菌鏈球菌類桿菌類桿菌病因病理病因病理膽囊炎，各膽囊炎，各種原因引起種原因引起的膽管炎的膽管炎 腹腔感染腸腹腔感染腸道感染痔核道感染痔核感染臍部感感染臍部感染染全身性感染，全身性感染，如亞急性細菌如亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、性心內(nèi)膜炎、肺炎和癰

6、等肺炎和癰等肝鄰近器官感肝鄰近器官感染，如胃、十染，如胃、十二指腸穿孔，二指腸穿孔，膈下膿腫等膈下膿腫等肝膿腫肝膿腫門靜脈門靜脈 肝動脈肝動脈 膽道膽道 淋巴系統(tǒng)淋巴系統(tǒng) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)常繼發(fā)某種感染性先驅(qū)疾病，常繼發(fā)某種感染性先驅(qū)疾病，l肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫肝右葉膿腫可穿破而形成膈下膿腫l也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包也可向右胸穿破，左葉膿腫則偶可穿人心包l如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎如向腹腔穿破，則發(fā)生急性腹膜炎l膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起大量出血，從膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血膽道排出，臨床上表現(xiàn)為上消化道出血檢檢l白

7、細胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血白細胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血lx x線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，線胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；可出現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。現(xiàn)右側(cè)反應(yīng)性胸膜炎或胸腔積液。l左葉膿腫左葉膿腫x x線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象lb b型超聲可分辨直徑型超聲可分辨直徑2cm2cm的膿腫病灶的膿腫病灶l肝臟肝臟ctct細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別細菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的鑒別阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫細菌性肝膿腫細菌性肝膿腫病史病史有阿米巴痢疾

8、史有阿米巴痢疾史繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病癥狀癥狀起病緩、病程長起病緩、病程長起病急驟、全身中毒癥狀明顯、寒戰(zhàn)、起病急驟、全身中毒癥狀明顯、寒戰(zhàn)、高熱高熱體征體征肝大顯著，可有局限性隆起肝大顯著，可有局限性隆起肝大不顯著，多無局限性隆起肝大不顯著，多無局限性隆起膿腫膿腫較大、多數(shù)為單發(fā)、位于肝右葉較大、多數(shù)為單發(fā)、位于肝右葉較小、常多發(fā)較小、常多發(fā)膿液膿液巧克力色、無臭、可找到滋養(yǎng)體，培養(yǎng)涂片巧克力色、無臭、可找到滋養(yǎng)體，培養(yǎng)涂片無細菌無細菌黃白色、培養(yǎng)涂片可發(fā)現(xiàn)細菌黃白色、培養(yǎng)涂片可發(fā)現(xiàn)細菌血液化驗血液化驗wbcwbc可增加、菌培養(yǎng)陰性、阿米巴抗體陽性可增加

9、、菌培養(yǎng)陰性、阿米巴抗體陽性wbcwbc、中性粒明顯升高、菌培養(yǎng)陽性、中性粒明顯升高、菌培養(yǎng)陽性糞便檢查糞便檢查可找到滋養(yǎng)體或包囊可找到滋養(yǎng)體或包囊無特殊發(fā)現(xiàn)無特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療診斷性治療抗阿米巴好轉(zhuǎn)抗阿米巴好轉(zhuǎn)抗阿米巴無效抗阿米巴無效右膈下膿腫：右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)肝癌：肝癌：與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質(zhì)地硬、凹凸不平、與膿腫比較無感染表現(xiàn)，肝質(zhì)地硬、凹凸不平、afpafp陽性，陽性，b b超有助鑒別超有助鑒別膽道感染：膽道感染：多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊多有右上腹絞痛及黃疸，壓痛主要在膽囊區(qū)，肝腫大及肝區(qū)壓痛不明顯。區(qū)，肝

10、腫大及肝區(qū)壓痛不明顯。x x線檢查無膈肌升高，線檢查無膈肌升高，運動受限。運動受限。b b超和超和ctct檢查有助于鑒別診斷。檢查有助于鑒別診斷。全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡全身支持充分營養(yǎng)：糾正水、電解質(zhì)平衡失調(diào)?？啥啻紊倭枯斞脱獫{，增加機體失調(diào)?？啥啻紊倭枯斞脱獫{，增加機體抵抗力抵抗力抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，抗生素：早期、大量、選擇敏感性抗菌素，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏選擇根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏選擇1 1、非手術(shù)治療、非手術(shù)治療經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)經(jīng)皮穿刺膿腫置管引流術(shù)方法方法：b b超引導(dǎo)下、經(jīng)皮穿刺膿腔置入引流超引導(dǎo)下、經(jīng)皮穿刺膿腔置入引流管。引流后第二或數(shù)日后即可用

11、等滲鹽水加管。引流后第二或數(shù)日后即可用等滲鹽水加入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥物，待入敏感抗菌素沖洗膿腔和注入抗菌藥物，待沖洗液變清澈，沖洗液變清澈，b b型超聲檢查膿腔型超聲檢查膿腔2cm2cm即可即可拔管。拔管。適應(yīng)于單個較大的膿腫適應(yīng)于單個較大的膿腫適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 較大膿腫，較大膿腫，有穿破危險，或已穿破胸腔有穿破危險，或已穿破胸腔 或腹腔或腹腔 膽源性肝膿腫膽源性肝膿腫 位于左外葉肝膿腫位于左外葉肝膿腫穿刺易污染腹腔穿刺易污染腹腔 慢性膿腫慢性膿腫2 2、手術(shù)治療、手術(shù)治療（1 1）膿腫切開引流術(shù)）膿腫切開引流術(shù)：l經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善隔離保護腹腔和周圍經(jīng)腹腔切開引流：注意妥善

12、隔離保護腹腔和周圍臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流臟器，避免膿液污染，安置多孔橡膠管引流l經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹經(jīng)腹膜外切開引流：適用于肝右葉后側(cè)膿腫。腹膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流膜外用手指鈍性分離至膿腔，行切開引流適應(yīng)癥適應(yīng)癥慢性厚壁膿腫慢性厚壁膿腫肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有肝膿腫切開引流后，膿腫壁不塌陷，留有死腔，竇道長期流膿不愈死腔，竇道長期流膿不愈左外葉多發(fā)膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石左外葉多發(fā)膿腫合并肝內(nèi)膽管結(jié)石急診肝葉切除一般不主張急診肝葉切除一般不主張 （2 2）肝切除術(shù)）肝切除術(shù)手術(shù)注意事項：手術(shù)注意事項：1. 膿腫已向胸腔穿破者，應(yīng)同時引

13、流胸腔膿腫已向胸腔穿破者，應(yīng)同時引流胸腔2. 膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時引流膽道膽道感染引起的肝膿腫，應(yīng)同時引流膽道3. 血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶血源性肝膿腫，應(yīng)積極治療原發(fā)感染灶 原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。國內(nèi)普查資料表明，我國肝癌年死亡一。國內(nèi)普查資料表明，我國肝癌年死亡率約為率約為10/10萬，占腫瘤死亡率的第萬，占腫瘤死亡率的第23位。位。其地理分布特點是；東南地區(qū)高于西北地其地理分布特點是；東南地區(qū)高于西北地區(qū)，沿海高于內(nèi)陸，東南沿海各大河口及區(qū)，沿海高于內(nèi)陸，東南沿海各大河口及近陸島嶼形成一個近陸島嶼形成一個 長的肝癌高發(fā)帶。中

14、壯長的肝癌高發(fā)帶。中壯年男性多發(fā)，男：女年男性多發(fā)，男：女1-6：1。 (一）病因一）病因(etiology) 病因迄今仍不十分清楚，根據(jù)臨床觀察病因迄今仍不十分清楚，根據(jù)臨床觀察的實驗研究與下列因素有關(guān)：的實驗研究與下列因素有關(guān)： 1、肝硬變（、肝硬變（cirrhosis） 國內(nèi)資料：國內(nèi)資料：5385%肝癌合并肝硬化肝癌合并肝硬化 916%的肝硬化會發(fā)生原的肝硬化會發(fā)生原 發(fā)性肝癌發(fā)性肝癌 說明肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌說明肝硬化患者發(fā)生原發(fā)性肝癌機會要比無肝硬化者高。機會要比無肝硬化者高。 二者因果關(guān)系，先有肝硬化，后二者因果關(guān)系，先有肝硬化，后有肝癌。有肝癌。 即：肝組織破壞即：肝組織破

15、壞增生增生間變間變癌變癌變陽性陽性1、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移： 原發(fā)性肝癌發(fā)生最早和最常見的轉(zhuǎn)移原發(fā)性肝癌發(fā)生最早和最常見的轉(zhuǎn)移是肝內(nèi)血行播散是肝內(nèi)血行播散 ，形成門靜脈癌栓，形成門靜脈癌栓門門脈高壓、腹水，合并胃底靜脈曲張脈高壓、腹水，合并胃底靜脈曲張 出出血血。2、肝外轉(zhuǎn)移：、肝外轉(zhuǎn)移： 血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肺（占肺（占4259%）腎上腺、）腎上腺、骨、腎、腦；骨、腎、腦； 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移 肝門淋巴結(jié)最多見肝門淋巴結(jié)最多見1138%，晚期可轉(zhuǎn)至肺、脾、主動脈旁；，晚期可轉(zhuǎn)至肺、脾、主動脈旁； 種植轉(zhuǎn)移：種植到腹腔種植轉(zhuǎn)移：種植到腹腔。1、臨床癥狀、臨床癥狀（symptoms）肝肝區(qū)疼痛區(qū)疼痛，

16、最常見和最重要的癥狀。，最常見和最重要的癥狀。消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心消化道癥狀：食欲減退、腹脹、惡心 嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉乏力、消瘦乏力、消瘦發(fā)熱發(fā)熱腹瀉腹瀉癌旁綜合癥：為特征性的生化改變，可癌旁綜合癥：為特征性的生化改變，可 先于肝癌局部癥狀出現(xiàn)，主要有：低血先于肝癌局部癥狀出現(xiàn)，主要有：低血 糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高膽固醇糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高膽固醇 血癥。血癥。2、體征（、體征（signs） 肝腫大，為中晚期肝癌的重要體征。肝腫大，為中晚期肝癌的重要體征。 黃疸：晚期可見，多見于黃疸：晚期可見，多見于彌漫性彌漫性或或膽管膽管細胞癌。細胞癌。 腹水：腹膜受浸潤、門靜脈受

17、壓，門腹水：腹膜受浸潤、門靜脈受壓，門靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓形成，肝硬化。靜脈或肝靜脈內(nèi)癌栓形成，肝硬化。1、癥狀和體征、癥狀和體征2、定性診斷：、定性診斷： 甲胎蛋白甲胎蛋白(alpha-fetoprotein afp)：為特：為特異性最強的肝癌標(biāo)志物異性最強的肝癌標(biāo)志物(tumour marker），診），診斷正確率可達斷正確率可達90%以上，當(dāng)以上，當(dāng)afp400ug/l，并，并排除妊娠，活動性肝炎，生殖腺胚胎原性腫排除妊娠，活動性肝炎，生殖腺胚胎原性腫瘤，應(yīng)考慮肝細胞肝癌。瘤，應(yīng)考慮肝細胞肝癌。臨床應(yīng)用價值：臨床應(yīng)用價值： a 普查早期原發(fā)性肝癌普查早期原發(fā)性肝癌 b 原發(fā)肝癌與繼發(fā)肝癌鑒

18、別診斷原發(fā)肝癌與繼發(fā)肝癌鑒別診斷 c 慢性肝炎、肝硬變慢性肝炎、肝硬變afp輕度升高，很輕度升高，很少少400ug/l，肝癌，肝癌afp呈持續(xù)升高。呈持續(xù)升高。 d 觀察肝癌療效，根治切除后觀察肝癌療效，根治切除后afp可降可降至正常，術(shù)后未降至正常說明癌細胞殘存，至正常，術(shù)后未降至正常說明癌細胞殘存，在無急性肝病情況下在無急性肝病情況下afp，說明肝癌復(fù)發(fā)。，說明肝癌復(fù)發(fā)。 afp異質(zhì)體：（異質(zhì)體：（afp variant） 同時檢測同時檢測afp和和afp異質(zhì)體可使原發(fā)肝異質(zhì)體可使原發(fā)肝癌的陽性率增高至癌的陽性率增高至92%。 肝功能：肝功能： alt、ast 酶學(xué)檢查：酶學(xué)檢查：r-gt

19、、akp、-抗胰蛋抗胰蛋白酶、白酶、ldh等等 肝穿刺活檢肝穿刺活檢 腹部腹部b超超（ultrasound image） b超引導(dǎo)下的超引導(dǎo)下的肝穿刺活檢肝穿刺活檢（ultrasound-guide percutaneous liver biopsy）。 ct檢查檢查(computed tomography, ct) 肝血管造影肝血管造影 核磁共振檢查核磁共振檢查(magnetic resonance imaging, mri) 放射性核素掃描放射性核素掃描 1）hbv和和hcv（+）有肝炎和肝硬變史，有肝炎和肝硬變史，35-60歲男性為高危人群，進行定期檢查。歲男性為高危人群，進行定期檢查。

20、 2）afp和和b超是目前有效、敏感、方便和經(jīng)濟超是目前有效、敏感、方便和經(jīng)濟的監(jiān)測手段的監(jiān)測手段 3）結(jié)合）結(jié)合ct、mri、dsa診斷診斷 4）各項檢查不能確診，可在）各項檢查不能確診，可在b超引導(dǎo)下行細超引導(dǎo)下行細針穿刺細胞學(xué)檢查。針穿刺細胞學(xué)檢查。 原發(fā)肝癌治療方法與其它惡性腫瘤一樣，原發(fā)肝癌治療方法與其它惡性腫瘤一樣，應(yīng)采取綜合治療措施，包括手術(shù)切除、放應(yīng)采取綜合治療措施，包括手術(shù)切除、放射治療、全身及局部化療、中醫(yī)中藥和免射治療、全身及局部化療、中醫(yī)中藥和免疫治療等。疫治療等。 一般對早期患者以手術(shù)治療為主，并一般對早期患者以手術(shù)治療為主，并輔以其它治療，對不能切除的中晚期患者輔以

21、其它治療，對不能切除的中晚期患者采用化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和采用化療、放療、中醫(yī)中藥、免疫治療和其它支持和對癥療法。其它支持和對癥療法。liver canceroperablenonoperalberesectionother surgical managementtransplantationmedical management1、手術(shù)切除、手術(shù)切除 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：患者全身情況良好，無心、患者全身情況良好，無心、肝、腎功能嚴重損害，肝功代償良好，轉(zhuǎn)肝、腎功能嚴重損害，肝功代償良好，轉(zhuǎn)氨酶及凝血酶原時間基本正常，腫瘤局限氨酶及凝血酶原時間基本正常，腫瘤局限于一葉或半肝以內(nèi)而無肝硬化及

22、第一、二于一葉或半肝以內(nèi)而無肝硬化及第一、二肝門及下腔靜脈侵犯。肝門及下腔靜脈侵犯。 禁忌癥：禁忌癥：黃疸、腹水、下肢浮腫、遠黃疸、腹水、下肢浮腫、遠處轉(zhuǎn)移，全身情況不能耐受。處轉(zhuǎn)移，全身情況不能耐受。 術(shù)式：術(shù)式：根據(jù)病人全身情況，肝硬變根據(jù)病人全身情況，肝硬變程度，腫瘤大小和部位及肝功能代償功程度，腫瘤大小和部位及肝功能代償功能而定。能而定。 肝段切除、肝葉切除、半肝切除等肝段切除、肝葉切除、半肝切除等 肝切除至少應(yīng)保留正常肝組織肝切除至少應(yīng)保留正常肝組織30% 肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過肝硬變者，肝切除量不應(yīng)超過50%肝臟手術(shù)的圍手術(shù)期支持治療肝臟手術(shù)的圍手術(shù)期支持治療護肝治療護肝治療重要器官的支持治療重要器官的支持治療營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持水、電解質(zhì)維持水、電解質(zhì)維持抗感染治療抗感染治療 2、不能手術(shù)切除肝癌的處理（、不能手術(shù)切除肝癌的處理（nosurgical treatment)1）肝動脈結(jié)扎（）肝動脈結(jié)扎（hepatic artery ligation）2）肝動脈栓塞（）肝動脈栓塞（arterial embolization）3）無水酒精注射）無水酒精注射(direct tumor injection)4）經(jīng)肝動脈插管化