產(chǎn)后出血的診治

1、產(chǎn)后出血的診治產(chǎn)后出血的診治濰坊市婦幼保健院濰坊市婦幼保健院vip病房病房 牟瑩瑩牟瑩瑩產(chǎn)后出血的診治產(chǎn)后出血的診治諸城市辛興衛(wèi)生院諸城市辛興衛(wèi)生院 婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科 蔣洪梅蔣洪梅產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀產(chǎn)后出血的現(xiàn)狀v產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為產(chǎn)后出血的發(fā)生率約為5%-10%。v據(jù)統(tǒng)計全球每年孕產(chǎn)婦死亡近據(jù)統(tǒng)計全球每年孕產(chǎn)婦死亡近60萬，前萬，前3位位死因是產(chǎn)科出血（死因是產(chǎn)科出血（24%）、間接產(chǎn)科原因）、間接產(chǎn)科原因（20%）和感染（）和感染（15%）。）。產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血的定義產(chǎn)后出血（產(chǎn)后出血（postpartum haemorrhage,pph）是指胎兒娩出后是指胎兒娩出后2h內(nèi)出血量內(nèi)出血量4

2、00ml或或24h內(nèi)內(nèi)出血量出血量500ml，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首，是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。要原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。斷和正確處理。產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的四大原因：產(chǎn)后出血的四大原因：v宮縮乏力（宮縮乏力（70%-90%）v產(chǎn)道損傷（產(chǎn)道損傷（20%）v胎盤因素（胎盤因素（10%）v凝血功能障礙（凝血功能障礙（1%）產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的原因和高危因素一、宮縮乏力一、宮縮乏力1.全身因

3、素：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張全身因素：產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等等2.藥物：過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等藥物：過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等3.產(chǎn)程因素：急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)程因素：急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等4.產(chǎn)科并發(fā)癥：子癇前期等產(chǎn)科并發(fā)癥：子癇前期等5.羊膜腔內(nèi)感染：胎膜破裂時間長、發(fā)熱等羊膜腔內(nèi)感染：胎膜破裂時間長、發(fā)熱等6.子宮過度膨脹：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮過度膨脹：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等7.子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等子宮肌壁損傷：多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后等8.子宮發(fā)育異

4、常：雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等子宮發(fā)育異常：雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的原因和高危因素二、產(chǎn)道損傷二、產(chǎn)道損傷 1.宮頸、陰道或會陰撕裂：急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟宮頸、陰道或會陰撕裂：急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕等2.剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂：胎位不正、胎剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂：胎位不正、胎頭位置過低頭位置過低3.子宮破裂：前次子宮手術(shù)史子宮破裂：前次子宮手術(shù)史4.子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)子宮內(nèi)翻：多產(chǎn)次、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)程處理不當(dāng)產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的原因和高危因素三、胎盤因素三、胎盤因素

5、1.胎盤異常：多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)胎盤異常：多次人工流產(chǎn)或分娩、子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝史、前置胎盤、胎盤早剝2.胎盤、胎膜殘留：產(chǎn)次多、既往胎盤粘連史胎盤、胎膜殘留：產(chǎn)次多、既往胎盤粘連史產(chǎn)后出血的原因和高危因素產(chǎn)后出血的原因和高危因素四、凝血功能障礙四、凝血功能障礙1.血液性疾?。哼z傳性凝血功能疾病、血小板血液性疾病：遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥減少癥2.肝臟疾?。褐匕Y肝炎、妊娠急性脂肪肝肝臟疾?。褐匕Y肝炎、妊娠急性脂肪肝3.產(chǎn)科產(chǎn)科dic：羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎：羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期產(chǎn)后出

6、血的診斷產(chǎn)后出血的診斷產(chǎn)后出血的診斷不難，難的事對失血量的測量產(chǎn)后出血的診斷不難，難的事對失血量的測量和估計，大出血時易診斷，少量緩慢出血易和估計，大出血時易診斷，少量緩慢出血易誤診。失血量的絕對值對不同體重者意義不誤診。失血量的絕對值對不同體重者意義不同。因此，最好能計算出失血量占總血容量同。因此，最好能計算出失血量占總血容量的百分?jǐn)?shù)。的百分?jǐn)?shù)。注：妊娠末期血容量（注：妊娠末期血容量（l）的簡易計算：）的簡易計算： 非孕期體重（非孕期體重（kg）10%常用的估計失血量的方法常用的估計失血量的方法1.稱重法或容積法稱重法或容積法2.監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)3.休

7、克指數(shù)法休克指數(shù)法4.血紅蛋白測定血紅蛋白測定稱重法稱重法v產(chǎn)前將孕婦預(yù)備用的敷料或會陰墊稱重，產(chǎn)產(chǎn)前將孕婦預(yù)備用的敷料或會陰墊稱重，產(chǎn)后將被血液浸濕的敷料再次稱重，兩者的重后將被血液浸濕的敷料再次稱重，兩者的重量差除以量差除以1.05（血液的比重）即可得到出血（血液的比重）即可得到出血的毫升數(shù)。公式如下：的毫升數(shù)。公式如下：v出血量（出血量（ml）血液重量（）血液重量（g）/1.05v受羊水污染、血液蒸發(fā)等影響。受羊水污染、血液蒸發(fā)等影響。容積法容積法v直接收集血液并測量容積，接血盆、負(fù)壓吸直接收集血液并測量容積，接血盆、負(fù)壓吸引器等收集。引器等收集。v有時會遺漏紗布上的血液，收集不全或者血

8、有時會遺漏紗布上的血液，收集不全或者血液中羊水污染等導(dǎo)致測量不準(zhǔn)確。液中羊水污染等導(dǎo)致測量不準(zhǔn)確。監(jiān)測生命體征等估計失血量監(jiān)測生命體征等估計失血量 監(jiān)測生命體征等估計失血量監(jiān)測生命體征等估計失血量占血容量占血容量 (%)脈搏脈搏(bpm)呼吸呼吸(bpm)收縮壓收縮壓脈壓脈壓差差毛細(xì)血管毛細(xì)血管再充盈再充盈尿量尿量(ml/h)中樞神中樞神經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)20正常正常14-20正常正常正常正常正常正常正常正常(30)正常正常20-3010020-30稍下降稍下降偏低偏低延遲延遲減少減少(20-30)不安不安30-4012030-40下降下降低低延遲延遲少尿少尿(20)煩躁煩躁4014040顯著顯著下

9、降下降低低缺少缺少無尿無尿嗜睡或嗜睡或昏迷昏迷休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)估計失血量休克指數(shù)心率休克指數(shù)心率/收縮壓收縮壓(mmhg)(正常正常0.5)休克指數(shù)休克指數(shù)估計失血量估計失血量(ml)占血容量占血容量(%)0.6-0.9500-201.01000-20-301.5150030-502.02500-50-70v由于妊娠生理性擴(kuò)容，健康成年孕產(chǎn)婦對由于妊娠生理性擴(kuò)容，健康成年孕產(chǎn)婦對出血代償能力很強(qiáng)，失血量在出血代償能力很強(qiáng)，失血量在1000ml以下以下時幾乎不會有血液動力學(xué)改變。一旦出現(xiàn)時幾乎不會有血液動力學(xué)改變。一旦出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，表明出血量已經(jīng)很大

10、，機(jī)體出臨床表現(xiàn)，表明出血量已經(jīng)很大，機(jī)體出現(xiàn)失代償，干預(yù)治療已經(jīng)延誤。現(xiàn)失代償，干預(yù)治療已經(jīng)延誤。v因此，根據(jù)臨床表現(xiàn)估計出血量僅適用于因此，根據(jù)臨床表現(xiàn)估計出血量僅適用于對接產(chǎn)情況不了解的產(chǎn)科危急重轉(zhuǎn)診病人，對接產(chǎn)情況不了解的產(chǎn)科危急重轉(zhuǎn)診病人，而不適用于正常產(chǎn)后出血的估計。而不適用于正常產(chǎn)后出血的估計。血紅蛋白測定估計失血量血紅蛋白測定估計失血量血紅蛋白每下降血紅蛋白每下降10g/l，失血約，失血約400-500ml。血細(xì)胞比容（血細(xì)胞比容（hematocrit,hct）每下降）每下降3%，失血約失血約500ml。但是在產(chǎn)后出血的早期，由于血液濃縮，血紅但是在產(chǎn)后出血的早期，由于血液濃縮

11、，血紅蛋白和血細(xì)胞比容不能準(zhǔn)確反映實際出血量。蛋白和血細(xì)胞比容不能準(zhǔn)確反映實際出血量。醫(yī)護(hù)人員肉眼估計出血量醫(yī)護(hù)人員肉眼估計出血量v大多數(shù)研究表明，目測法估計的出血量是實大多數(shù)研究表明，目測法估計的出血量是實際出血量的際出血量的30%-50%。實際出血量越多，越。實際出血量越多，越容易被目測法低估，特別是出血量容易被目測法低估，特別是出血量1000ml時。時。失血速度失血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)也是反映病情輕重的重要指標(biāo)重癥的情況包括重癥的情況包括 失血速度失血速度150ml/min 3h內(nèi)出血超過血容量的內(nèi)出血超過血容量的50% 24h內(nèi)出血超過全身血容量內(nèi)出血超過全身血容量產(chǎn)后出血的

12、預(yù)防產(chǎn)后出血的預(yù)防1.加強(qiáng)產(chǎn)前保健加強(qiáng)產(chǎn)前保健 產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診血的高危因素，高危孕婦應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。到有輸血和搶救條件的醫(yī)院。產(chǎn)后出血的預(yù)防產(chǎn)后出血的預(yù)防2 .積極處理第三產(chǎn)程積極處理第三產(chǎn)程 循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出循證醫(yī)學(xué)研究表明，第三產(chǎn)程積極干預(yù)能有效降低產(chǎn)后出血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度，積極處理第三產(chǎn)程包括血量和發(fā)生產(chǎn)后出血的危險度，積極處理第三產(chǎn)程包括3個個主要的干預(yù)措施：主要的干預(yù)措施：（1）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎

13、）頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素（妊娠最后一個胎兒娩出后，預(yù)防性應(yīng)用縮宮素（a級證級證據(jù)）據(jù)）;（2）胎兒娩出后（）胎兒娩出后（45-90s）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制的）及時鉗夾并切斷臍帶，有控制的牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出;（3）胎盤娩出后按摩子宮，產(chǎn)后）胎盤娩出后按摩子宮，產(chǎn)后2h是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時是發(fā)生產(chǎn)后出血的高危時段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時排空膀胱。段，密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，應(yīng)及時排空膀胱。產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理流程 迅速啟動應(yīng)急機(jī)制，包括迅速建立兩條靜脈迅速啟動應(yīng)急

14、機(jī)制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級醫(yī)師或有經(jīng)驗的助產(chǎn)士呼救，通道，向上級醫(yī)師或有經(jīng)驗的助產(chǎn)士呼救，并通知檢驗科備血，邊求助邊處理；并通知檢驗科備血，邊求助邊處理； 如果出血量如果出血量1000ml，呼救全院相關(guān)科室，呼救全院相關(guān)科室醫(yī)生協(xié)助搶救。醫(yī)生協(xié)助搶救。產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理流程預(yù)警線：一級急救處理預(yù)警線：一級急救處理積極處理第三產(chǎn)程積極處理第三產(chǎn)程2h內(nèi)出血內(nèi)出血400ml 預(yù)警線：一級急救處理預(yù)警線：一級急救處理求助求助 建立兩條可靠的靜脈通道建立兩條可靠的靜脈通道 吸氧吸氧 監(jiān)測生命體征和尿量監(jiān)測生命體征和尿量 血常規(guī)、血凝四項、交叉配血血常規(guī)、血凝四項、交叉配血 積

15、極尋找原因并處理積極尋找原因并處理產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理流程處理線：二級急救處理處理線：二級急救處理出血量：出血量：500-1000ml 處理線：二級急救處理線：二級急救處理處理1.抗休克治療抗休克治療 擴(kuò)容擴(kuò)容 給氧給氧 監(jiān)測：出血量、生命體征和尿量、血氧飽監(jiān)測：出血量、生命體征和尿量、血氧飽 和和度、生化指標(biāo)等度、生化指標(biāo)等產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理流程處理線：二級急救處理處理線：二級急救處理出血量：出血量：500-1000ml 處理線：二級急救處理處理線：二級急救處理2.病因治療病因治療（1）宮縮乏力：按摩子宮，宮縮劑使用，宮腔水囊）宮縮乏力：按摩子宮，宮縮劑使用，宮腔水

16、囊或紗布條填塞，或紗布條填塞，b-lynch及其他子宮縫合術(shù)，血管及其他子宮縫合術(shù)，血管結(jié)扎；結(jié)扎；（2）產(chǎn)道損傷：縫合裂傷，清除）產(chǎn)道損傷：縫合裂傷，清除3cm血腫，恢復(fù)血腫，恢復(fù)子宮解剖位置；子宮解剖位置；（3）胎盤因素：人工剝離，刮宮等；）胎盤因素：人工剝離，刮宮等；（4）凝血障礙：補(bǔ)充凝血因子如，新鮮冰凍血漿、）凝血障礙：補(bǔ)充凝血因子如，新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等。冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、血小板等。產(chǎn)后出血的處理流程產(chǎn)后出血的處理流程危重線：三級急救處理危重線：三級急救處理出血量：出血量：1500ml 危重線：三級急救處理危重線：三級急救處理繼續(xù)抗休克和病因治療繼續(xù)

17、抗休克和病因治療 呼吸管理呼吸管理 容量治療容量治療 dic的治療的治療 血管活性藥物血管活性藥物 應(yīng)用抗生素應(yīng)用抗生素 必要時子宮動脈栓塞或子宮切除必要時子宮動脈栓塞或子宮切除 重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等 重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、icu等）等）產(chǎn)后出血的處理原則產(chǎn)后出血的處理原則v（一）一般處理（一）一般處理v應(yīng)在尋找原因的同時進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗應(yīng)在尋找原因的同時進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)師、麻醉師和血液科醫(yī)師求的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)師、麻醉師和血液科醫(yī)師求助，通知血庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；助，通知血

18、庫和檢驗科做好準(zhǔn)備；v建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補(bǔ)充血容量；v進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；v監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；v交叉配血；交叉配血；v進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查、進(jìn)行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查、肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。肝腎功能等）并行動態(tài)監(jiān)測。產(chǎn)后出血的處理原則產(chǎn)后出血的處理原則（二）針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理（二）針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理v病因治療是最根本的治療，檢查宮縮情況、病因治療是最根本的治療，檢

19、查宮縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對原因進(jìn)行積極胎盤、產(chǎn)道及凝血機(jī)制，針對原因進(jìn)行積極處理。處理。1、宮縮乏力的處理、宮縮乏力的處理（1）子宮按摩或壓迫法）子宮按摩或壓迫法v可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。（2）應(yīng)用宮縮劑）應(yīng)用宮縮劑v治療產(chǎn)后出血的藥物分類：治療產(chǎn)后出血的藥物分類：（2-1）增強(qiáng)宮縮的藥物）增強(qiáng)宮縮的藥物 縮宮素（縮宮素、卡貝縮宮素）縮宮素（縮宮素、卡貝縮宮素） 前列腺素類制劑（卡前列素氨丁三醇、米索前列前列

20、腺素類制劑（卡前列素氨丁三醇、米索前列 醇、醇、卡前列甲酯）卡前列甲酯）（2-2）促進(jìn)血管收縮的藥物）促進(jìn)血管收縮的藥物 血管加壓素血管加壓素 垂體后葉素垂體后葉素（2-3）糾正凝血功能異常的藥物）糾正凝血功能異常的藥物 氨甲環(huán)酸（妥塞敏）氨甲環(huán)酸（妥塞敏） 重組活化凝血因子重組活化凝血因子a（rf a ）縮宮素：縮宮素：v為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。v靜脈滴注立即起效，但半衰期短（靜脈滴注立即起效，但半衰期短（1-6min），故），故需持續(xù)靜脈滴注。需持續(xù)靜脈滴注。v肌肉注射開始起作用比較慢（肌肉注射開始起作用比較慢（3-7min），但是維），但是維持時間

21、比較長（持時間比較長（30-60min）。）。v因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量效果因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在總量應(yīng)控制在60u-80u。v縮宮素應(yīng)用相對安全，大劑量應(yīng)用時可引起高血縮宮素應(yīng)用相對安全，大劑量應(yīng)用時可引起高血壓、水鈉儲留和心血管等副作用。壓、水鈉儲留和心血管等副作用。長效縮宮素（卡貝縮宮素）長效縮宮素（卡貝縮宮素）v卡貝縮宮素半衰期為卡貝縮宮素半衰期為40min。v用藥指征：用于選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后，以預(yù)防用藥指征：用于選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)后，以預(yù)防子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血。子宮收縮乏力和產(chǎn)后出血。v用

22、法：剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，緩慢地在用法：剖宮產(chǎn)胎兒娩出后，緩慢地在1min內(nèi)內(nèi)單劑量靜脈注射單劑量靜脈注射100ug（1ml）。）。v需在需在2-8冷藏保存。冷藏保存。v單劑量注射卡貝縮宮素?zé)o效者，不能重復(fù)給單劑量注射卡貝縮宮素?zé)o效者，不能重復(fù)給予。可給予其他藥物更進(jìn)一步的治療。予?？山o予其他藥物更進(jìn)一步的治療?？ㄇ傲兴匕倍∪迹ㄐ滥概?、安列克）卡前列素氨丁三醇（欣母沛、安列克） 為前列腺素為前列腺素f2a衍生物，引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。衍生物，引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。v適應(yīng)癥：是治療產(chǎn)后出血的一線藥物。適應(yīng)癥：是治療產(chǎn)后出血的一線藥物。v用法：用法：250ug（1支）深部肌肉注射或子宮肌壁注

23、射，支）深部肌肉注射或子宮肌壁注射，3min起作用，半小時達(dá)高峰，作用可維持起作用，半小時達(dá)高峰，作用可維持2h；如需要可；如需要可15-90min重復(fù)使用，總量不超過重復(fù)使用，總量不超過2mg（8支）。支）。v臨床經(jīng)驗表明用藥要早效果才好，有研究者建議應(yīng)用縮宮素臨床經(jīng)驗表明用藥要早效果才好，有研究者建議應(yīng)用縮宮素15-30min無效后立即使用，另有一些研究者建議在高危病無效后立即使用，另有一些研究者建議在高危病人（前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多等）可直接作為第三產(chǎn)人（前置胎盤、多胎妊娠、羊水過多等）可直接作為第三產(chǎn)程的預(yù)防性應(yīng)用。程的預(yù)防性應(yīng)用。v禁忌癥：哮喘、心臟病和高血壓等。禁忌癥：哮喘、

24、心臟病和高血壓等。v2-8冷藏保存。冷藏保存。米索前列醇米索前列醇v系前列腺素系前列腺素pge1的衍生物，引起全子宮有力收縮。的衍生物，引起全子宮有力收縮。v口服吸收迅速，達(dá)峰時間為口服吸收迅速，達(dá)峰時間為15min，半衰期為，半衰期為36-40min。v指征：指征： 應(yīng)用縮宮素效果不佳而又缺乏欣母沛時，可應(yīng)用縮宮素效果不佳而又缺乏欣母沛時，可以考慮應(yīng)用米索治療產(chǎn)后出血。以考慮應(yīng)用米索治療產(chǎn)后出血。v用法：口服或舌下含化米索用法：口服或舌下含化米索600ug對減少嚴(yán)重產(chǎn)后對減少嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生可能有益，但不推薦重復(fù)使用。出血的發(fā)生可能有益，但不推薦重復(fù)使用。v副反應(yīng)：較大，惡心嘔吐、腹瀉、寒

25、戰(zhàn)和體溫升高副反應(yīng)：較大，惡心嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見。較常見。v禁忌癥：高血壓、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。禁忌癥：高血壓、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。卡前列甲酯（卡孕栓）卡前列甲酯（卡孕栓）v15-甲基甲基pgf2a衍生物。衍生物。v用法：胎兒娩出后，用手指將卡孕栓用法：胎兒娩出后，用手指將卡孕栓1mg置于陰道下置于陰道下1/3處或直腸內(nèi)（約處或直腸內(nèi)（約4cm處），處），按壓按壓2min，待藥栓溶化后，在取出手指，待藥栓溶化后，在取出手指，必要時可酌情再次用藥。必要時可酌情再次用藥。v注意：避光、密閉、注意：避光、密閉、-5保存。保存。（3）手術(shù)治療）手術(shù)治療v宮腔填塞宮腔填塞vb-lync

26、h縫合縫合v盆腔血管結(jié)扎盆腔血管結(jié)扎v經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)v子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)宮腔填塞宮腔填塞有宮腔水囊壓迫和宮腔紗布條填塞兩種方法有宮腔水囊壓迫和宮腔紗布條填塞兩種方法v陰道分娩后宜選用水囊壓迫陰道分娩后宜選用水囊壓迫v剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗布條填塞剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗布條填塞v宮腔填塞注意事項：宮腔填塞注意事項：v填塞有序，不留空隙；填塞有序，不留空隙；v縫合子宮時勿縫到紗布；縫合子宮時勿縫到紗布；v術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血；態(tài)監(jiān)測血紅蛋白、凝血功能的狀況，以避

27、免宮腔積血；v水囊或紗布條放置水囊或紗布條放置24-48h取出，要注意預(yù)防感染，紗條取出取出，要注意預(yù)防感染，紗條取出時做病原體培養(yǎng)和藥敏。時做病原體培養(yǎng)和藥敏。v取出紗條前半小時起給予宮縮劑靜滴；取出紗條前半小時起給予宮縮劑靜滴；v并不適用于單純宮縮乏力者。并不適用于單純宮縮乏力者。b-lynch縫合縫合v適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的出血，手法按摩和宮縮劑無效并有可能切除子宮的患者?；颊?。v先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計先試用兩手加壓觀察出血量是否減少以估計b-lynch縫合成功止

28、血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合?？p合成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。vb-lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感縫合術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，但有感染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)癥。如合并染和組織壞死的可能，應(yīng)掌握手術(shù)適應(yīng)癥。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。盆腔血管結(jié)扎盆腔血管結(jié)扎v包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎v子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其子宮血管結(jié)扎適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，是剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮

29、切口撕裂經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。而局部止血困難者。經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)v適應(yīng)癥適應(yīng)癥 經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等），生命體征穩(wěn)定。v禁忌癥禁忌癥 生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者，合并有其他臟生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動的患者，合并有其他臟器出血的器出血的dic；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。對造影劑過敏者。子宮切除術(shù)子宮切除術(shù)v適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子適用于各種保守性治療方法無效者。一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。宮切除。v操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，操作注意事項：由于子宮切除時仍有活動性出血，故需以最快的速度故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移鉗夾、切斷、下移”，直至鉗，直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。損傷輸尿管。v子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗布條填塞止血