完整結(jié)腸系膜切除與傳統(tǒng)根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌的對比研究

1、完整結(jié)腸系膜切除與傳統(tǒng)根治術(shù)治療右半結(jié)腸癌的對比研究劉桂李萬浪巫佳明廣西科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院廣西柳州545006【摘 要】冃的：比較完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與傳統(tǒng)根治術(shù)對右半結(jié)腸癌的治 療效果。方法：回顧性分析2010年1月至2011年3月間45例右半結(jié)腸癌患者 行cme的臨床資料，與2009年間41例右半結(jié)腸癌患者行傳統(tǒng)根治術(shù)的資料作 對比，比較兩組患者短期治療效果和安全性。結(jié)果：cme組與對照組比較，淋 巴結(jié)清掃數(shù)目為(19.9±4.7)枚及(14.9±2.9)枚。肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率 為(2/45, 4.4%)及(8/41, 19.5%)。術(shù)中出血為(114

2、.6±22.5) ml 及(128.4±27.5) ml。組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(pv0.05)。兩組手術(shù)時間、 術(shù)后排氣時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率z間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p >0.05)o結(jié)論：cme右半結(jié)腸癌根治術(shù)提高手術(shù)質(zhì)量，增加淋巴結(jié)清掃數(shù)量， 改善預(yù)后，同時并不明顯增加手術(shù)風(fēng)險，具備安全、可行性?！娟P(guān)鍵詞】右半結(jié)腸癌；完整結(jié)腸系膜切除；傳統(tǒng)根治術(shù)全直腸系膜切除作為規(guī)范化質(zhì)量控制手術(shù)理念應(yīng)用于直腸癌，可顯著降低局 部復(fù)發(fā)率，改善預(yù)后，已得到國內(nèi)外學(xué)者的證實。而結(jié)腸癌的外科手術(shù)方法從未 達成一致，各方學(xué)者觀點不一，沒有統(tǒng)一的手術(shù)質(zhì)

3、量控制標準，導(dǎo)致治療效果無 明顯改善。2009年，hohenberger等提出了結(jié)腸癌規(guī)范化質(zhì)量控制手術(shù)理念一 一完整結(jié)腸系膜切除術(shù)(complete mesocolic excision, cme),能顯著提高結(jié)腸癌 的治療效果。本文通過cme與傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)兩組病例的對照研究，探討完 整結(jié)腸系膜切除術(shù)的短期療效及安全性。1資料與方法1.1臨床資料 本組病例共86例，所有病人karnofsky評分>90分，術(shù)前 行腸鏡活檢證實為位于回肓部、升結(jié)腸、結(jié)腸肝區(qū)腺癌；血常規(guī)、凝血功能、肝 腎功能正常，并經(jīng)ct增強檢查，腫瘤長徑vlocm，臨床分期，根據(jù)國際抗癌聯(lián) 盟(uicc)第6

4、版分期系統(tǒng)(t1-4n1-2m0) iiii期；首次接受手術(shù)治療；排除 肝、肺等遠處器官轉(zhuǎn)移、合并腸梗阻等并發(fā)癥；排除既往有放療、化療者入組。 分為：1.cme組：45例，其中男35例，女10例，年齡4173 (平均60.9)歲。 腺癌13級20例，黏液腺癌16例，低分化癌9例。臨床分期：1期3例，ii 期22例，iii期20例。(2)傳統(tǒng)手術(shù)組：41例，其中男29例，女12例，年齡 4275 (平均63.8)歲。腺癌13級23例，黏液腺癌11例，未分化癌7例。 臨床分期：1期2例，ii期21例，iii期18例。cme組與傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)前患者 的年齡、組織學(xué)類型、tnm分期等因索無統(tǒng)計學(xué)差異，兩

5、組具有可比性(p>0.05)o1.2手術(shù)方法傳統(tǒng)手術(shù)組：從冋盲部開始分離，切除相應(yīng)結(jié)腸，切除腸管遠近切緣距腫瘤 至少達10 cm。并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，包括腸旁淋巴結(jié)、中間淋巴結(jié)及主淋巴結(jié)。 cme組：手術(shù)開始后將結(jié)腸系膜展開，顯露腫瘤所在及預(yù)切除腸管主要供血血 管，循冋結(jié)腸血管追蹤顯露腸系膜上血管，直達預(yù)切除腸管供血血管，清掃相應(yīng) 淋巴結(jié)后于根部斷扎離斷。于系膜根部尋找toldt間隙，由內(nèi)向外游離，顯露十 二指腸水平部及胰頭，根據(jù)供應(yīng)血管(冋結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、結(jié)腸中血管右 支)血管弓走行確定切除腸管及系膜范圍，直達結(jié)腸側(cè)腹膜返折，最后將預(yù)切除 腸管及系膜整塊切除。隨訪觀察兩組患者圍術(shù)

6、期并發(fā)癥出現(xiàn)情況。術(shù)后2年內(nèi)6個月復(fù)查1次腹 部ct、胸片。1年復(fù)查腸鏡1次。3 統(tǒng)計學(xué)處理spss 17.0統(tǒng)計軟件包處理分析數(shù)據(jù)，計量資料用 表示，并行t檢驗。計數(shù)資料以率表示，進行卡方檢驗，p<0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。2 結(jié)果2.1清掃淋巴結(jié)情況cme組淋巴結(jié)清掃數(shù)量為(199&plusmn;47)枚，明顯多于對照組的(14.9&plusmn;2.9)枚 t=5.777, p=0. 000),見表 1。2.2手術(shù)相關(guān)指標情況cme組和對照組比較，手術(shù)吋間分別為(132.3&plusmn;170) min及(129.5&plusmn;14.9) min

7、 (p>0.05)； cme組術(shù)后出現(xiàn)3例并發(fā)癥，分別為切 口感染、肺部感染及乳糜痿(3/45, 6.7%),對照組術(shù)后出現(xiàn)4例并發(fā)癥分別為 吻合口痿、術(shù)后出血、肺部感染和切口感染(4/41, 9.7%) (p>0.05),兩組均 無圍手術(shù)期死亡病例。組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。術(shù)中岀血分別為(114.6&plusmn;22.5) ml 及(128.4&plusmn;275) ml (t=2.563, p二0 0012), 組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。2.3術(shù)后恢復(fù)情況cme 組術(shù)后排氣時間(4.0&plusmn;1.13)天，住院時間(10.9&plusmn;

8、1.90) 天。對照組術(shù)后排氣時間(4.1&plusmn;1.05)天，住院時間(11.5&plusmn;2.21) 天。組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。(p>0.05)2.4術(shù)后肝轉(zhuǎn)移情況cme組術(shù)后隨訪2年，肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率(2/45, 4.4%),對照組術(shù)后2年肝轉(zhuǎn) 移發(fā)生率(8/41,19.5% )o兩組發(fā)生肝轉(zhuǎn)移差異具有顯著性(&chi;2二4.74p=0.029),見表2。3.討論隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，人們生活方式、飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，結(jié)腸癌在大腸癌中 的發(fā)病率逐年升高，且發(fā)病部位趨向近側(cè)或右側(cè)結(jié)腸2。但結(jié)腸癌在近30年來 外科手術(shù)技術(shù)無明顯變化，其復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率、預(yù)后亦

9、無明顯改善。完整結(jié)腸系 膜切除(cme)作為進展期結(jié)腸癌手術(shù)方式新理念的提出，可規(guī)范及指導(dǎo)臨床醫(yī) 生高質(zhì)量的完成結(jié)腸癌根治手術(shù)，以改善結(jié)腸癌手術(shù)治療效果。cme基于胚胎 解剖學(xué)基礎(chǔ)，其技術(shù)要點包括銳性分離壁層、臟層筋膜，中央血管根部結(jié)扎，最 大程度清掃區(qū)域淋巴結(jié)。3.1符合腫瘤學(xué)治療原則在國內(nèi)現(xiàn)階段，術(shù)者手術(shù)技術(shù)水平及專業(yè)化程度參差不齊，而外科醫(yī)生手術(shù) 質(zhì)量與患者預(yù)后顯著相關(guān)3。傳統(tǒng)手術(shù)于手術(shù)開始即從右結(jié)腸旁溝切開腹膜， 由外向內(nèi)分離。因術(shù)者技術(shù)水平原因不可避免擠壓、接觸腫瘤，引起癌細胞經(jīng)靜 脈淋巴冋流轉(zhuǎn)移。而cme經(jīng)中間入路，遵循非接觸原則、供血血管根部結(jié)扎原 則等腫瘤學(xué)治療原則，首先于腸系

10、膜上動靜脈根部結(jié)扎冋結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管 及結(jié)腸中血管右支，清掃主淋巴結(jié)，最后方才游離、切斷包括腫瘤在內(nèi)的腸管， 能有效的防止因手術(shù)操作造成的腫瘤細胞經(jīng)脈管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率。內(nèi)野純一4 曾報道，手術(shù)開始時預(yù)先阻斷腫瘤供應(yīng)血管，肝轉(zhuǎn)移率為12.6%,未阻斷者，肝 轉(zhuǎn)移率19.3%o同時，銳性分離結(jié)腸壁層、臟層筋膜，保持結(jié)腸系膜完整，可避 免因在結(jié)腸系膜內(nèi)分離而致腫瘤細胞播散殘留，從而達到腫瘤整塊切除的目的。 west等分析399例結(jié)腸癌手術(shù)標本證實經(jīng)結(jié)腸壁層、臟層筋膜分，切除組織 容積明顯多于沿系膜內(nèi)和固有肌層的平面，5年存活率提高15%。因此，cme經(jīng) 中間入路更符合腫瘤非接觸原則、供血血管根

11、部結(jié)扎原則、整塊切除原則，避免 腫瘤細胞醫(yī)源性播散，有利于改善預(yù)后。3.2有利于最大程度清掃區(qū)域淋巴結(jié)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的主要途徑之一，是導(dǎo)致結(jié)腸癌患者根治 術(shù)后復(fù)發(fā)、死亡的重要原因6。由此可見淋巴結(jié)清掃對結(jié)腸癌預(yù)后意義重大。 研究顯示軸向腸管10 cm以外腸旁淋巴結(jié)亦可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且中樞淋巴結(jié)轉(zhuǎn) 移其至高于腸旁淋巴結(jié)7。劉寶善曾指出結(jié)腸癌淋巴道轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)常見部位 是腸系膜上血管根部，腹主動脈旁，肝十二指腸韌帶周圍，其原因為切除范圍不 足。故傳統(tǒng)認為切緣距腫瘤10 cm,單純強調(diào)切除腸管長度而忽略系膜面積不能 滿足區(qū)域淋巴結(jié)清掃范圍。因此，hohenberger等提出切除腸管的

12、范圍應(yīng)由供 應(yīng)血管確定。右半結(jié)腸癌cme手術(shù)經(jīng)中間入路，首先顯露腸系膜上血管，確定 腫瘤供血血管后從根部結(jié)扎，有利于主淋巴結(jié)清掃。腫瘤供應(yīng)血管高位結(jié)扎后可 進一步確定切除腸管及系膜的范圍，沿結(jié)腸壁層、臟層筋膜的天然間隙分離，確 保腸旁淋巴結(jié)及中間淋巴結(jié)清掃。從而最大程度清掃區(qū)域淋巴結(jié)，避免淋巴結(jié)清 掃范圍不足導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。3.3降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險發(fā)生率右半結(jié)腸cme經(jīng)中間入路沿冋結(jié)腸血管分離暴露腸系膜上血管，于根部結(jié) 扎離斷冋結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管及中結(jié)腸血管右支。至此，右半結(jié)腸的血供被切 斷，術(shù)中出血也就相應(yīng)減少，游離腸管吋出血量也就相應(yīng)減少。較傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)側(cè) 方入路先游離腸管，再結(jié)扎血管而言

13、，術(shù)中出血量減少。而且，中間入路操作遵 循由內(nèi)向外，避免了右半結(jié)腸及腫瘤向內(nèi)翻起時胃結(jié)腸干的結(jié)腸支靜脈撕裂出血 的風(fēng)險，能保持術(shù)野清晰。因升結(jié)腸有其特定解剖特點，其固定于右側(cè)腹壁， 便于顯露結(jié)腸系膜及冋結(jié)腸血管標志，易于腸系膜上靜脈血管鞘的打開，有利于 told筋膜與腎前筋膜間無血管平面的正確尋找，沿該平面分離，可輕易顯露十二 指腸及胰頭，有效避免因?qū)哟芜^深損傷腹膜后輸尿管、生殖血管及神經(jīng)等重要臟 器，層次過淺誤入結(jié)腸系膜導(dǎo)致出血及系膜缺損，減少手術(shù)副損傷。同吋，中間 入路在手術(shù)過程中對預(yù)切除腸管先行供血血管結(jié)扎離斷，便于術(shù)者觀察保留腸管 血運情況，有助于預(yù)防腸管缺血壞死及吻合口痿。從理論上講

14、可降低術(shù)后并發(fā)癥 發(fā)生率。完整結(jié)腸系膜切除為結(jié)腸癌規(guī)范化手術(shù)提出了合理方案，其將成為繼直腸癌 tme手術(shù)之后，結(jié)腸癌手術(shù)又一新的手術(shù)典范。cme手術(shù)基于胚胎解剖學(xué)理論， 符合腫瘤學(xué)治療原則，可以整塊、徹底地切除癌灶和系膜組織，從而達到清掃淋 巴結(jié)的最大化，防止腫瘤組織殘留。盡管cme切除范圍更大，但沿正確手術(shù)層 面操作，可降低手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥。本研究初步證實了右半結(jié)腸cme手術(shù) 的安全、可行性，術(shù)后短期療效良好。但因病例數(shù)尚少，隨訪吋間短，cme遠 期療效有待進一步研究。參考文獻：1 hohenberger w, weber k, matzel k, et al.standardized

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