支氣管惡性腫瘤的早期診斷和治療

1、肺癌是指起源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤，又稱為支氣管肺癌。煙草危害及環(huán)境污染職業(yè)暴露肺部慢性疾病人體位置因素吸煙是中心型肺癌的主要原因 有吸煙習(xí)慣者肺癌發(fā)病率比不吸煙高10倍 吸煙量大者更高，比不吸煙者高20倍。臨床確診肺癌病例中，每日吸煙20支以上，歷時30年以上者，約占80%以上。工業(yè)化與城市化過程中產(chǎn)生的廢氣、汽車尾氣等均還有黑多致癌物質(zhì)。工業(yè)發(fā)達(dá)國家肺癌發(fā)病率高。長期接觸鈾鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物、長期接觸鈾鐳等放射性物質(zhì)及其衍化物、致癌性致癌性碳?xì)浠衔锾細(xì)浠衔铩⑸殂t鎳等金屬、煤焦、砷鉻鎳等金屬、煤焦油、瀝青石油、石棉油、瀝青石油、石棉、芥子氣、芥子氣等物質(zhì)均可等物質(zhì)均可誘發(fā)肺癌。

2、誘發(fā)肺癌。有肺結(jié)核、矽肺、塵肺等基礎(chǔ)疾病患者肺癌發(fā)病率高有肺結(jié)核、矽肺、塵肺等基礎(chǔ)疾病患者肺癌發(fā)病率高 于正常人，因為肺支氣管在長期慢性不良物質(zhì)刺激下于正常人，因為肺支氣管在長期慢性不良物質(zhì)刺激下 發(fā)生慢性炎癥以及肺纖維疤痕，病變在愈合過程中可發(fā)生慢性炎癥以及肺纖維疤痕，病變在愈合過程中可 能引起鱗狀上皮化生或增生在此基礎(chǔ)上部分病例可發(fā)能引起鱗狀上皮化生或增生在此基礎(chǔ)上部分病例可發(fā) 展成為肺癌。展成為肺癌。吸煙者，尤其是具有三大高危因素者：吸煙者，尤其是具有三大高危因素者：(男性，男性， 年齡年齡45歲和吸煙指數(shù)歲和吸煙指數(shù)400)；職業(yè)暴露人群；職業(yè)暴露人群；生活在污染環(huán)境人群；生活在污染環(huán)

3、境人群；存在肺結(jié)核、矽肺、塵肺等慢性肺部疾病人存在肺結(jié)核、矽肺、塵肺等慢性肺部疾病人群。群。肺癌癥狀無特異性，常被誤診為肺炎、支氣管炎等延肺癌癥狀無特異性，常被誤診為肺炎、支氣管炎等延 誤診治；誤診治；早期診斷率低：早期診斷率低：0期患者常無任何癥狀，確診時不到期患者常無任何癥狀，確診時不到 肺癌患者總數(shù)的肺癌患者總數(shù)的0.6% ；有些患者認(rèn)為得了肺癌就等于宣判死刑，談肺癌色有些患者認(rèn)為得了肺癌就等于宣判死刑，談肺癌色 變；變；肺癌的預(yù)后與診斷時的臨床分期密切相關(guān)；肺癌的預(yù)后與診斷時的臨床分期密切相關(guān)；II-IV期病人總的期病人總的5年生存率則從年生存率則從5% -40%；Ia期肺癌患者術(shù)后期

4、肺癌患者術(shù)后5年生存率為年生存率為60%；0期肺癌患者術(shù)后的期肺癌患者術(shù)后的5年生存率可達(dá)年生存率可達(dá)90%以上；以上；可見：可見：提高肺癌早期診斷率應(yīng)爭取提高肺癌早期診斷率應(yīng)爭取“早期發(fā)現(xiàn)、早期早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療診斷、早期治療”，是降低肺癌死亡率的重要措施，是降低肺癌死亡率的重要措施 更為重要的是：更為重要的是：通過戒煙、遠(yuǎn)離職業(yè)暴露等對肺癌實通過戒煙、遠(yuǎn)離職業(yè)暴露等對肺癌實施一級預(yù)防。施一級預(yù)防。預(yù)防預(yù)防早期診斷早期治療早期診斷早期治療戒煙：戒煙： 有學(xué)者指出：如果禁止吸煙，就有學(xué)者指出：如果禁止吸煙，就 能防止能防止90%肺癌的發(fā)生，因此要肺癌的發(fā)生，因此要 積極宣傳，動員戒煙

5、。積極宣傳，動員戒煙。 戒煙可顯著降低患肺癌的風(fēng)險，戒煙可顯著降低患肺癌的風(fēng)險， 戒煙戒煙510年后肺癌發(fā)病率開始下年后肺癌發(fā)病率開始下 降。降。注重肺癌的早期臨床表現(xiàn)注重肺癌的早期臨床表現(xiàn)應(yīng)用臨床檢查技術(shù)，尤其是新技術(shù)應(yīng)用臨床檢查技術(shù)，尤其是新技術(shù)早期診斷，早期治療意義重大！早期診斷，早期治療意義重大！ 目前，目前，80%的肺癌病例在明確診斷時已失去外科手的肺癌病例在明確診斷時已失去外科手術(shù)的治療機(jī)會。術(shù)的治療機(jī)會。只有在病變早期得到診斷，早期治療，才能獲得較好只有在病變早期得到診斷，早期治療，才能獲得較好的療效。的療效?？人裕嚎人裕?以咳嗽為始發(fā)癥狀的患者約為以咳嗽為始發(fā)癥狀的患者約為50

6、%- 60%?？┭嚎┭?多呈間歇或斷續(xù)出現(xiàn)痰中帶血、咯血痰、咯血，清晨多呈間歇或斷續(xù)出現(xiàn)痰中帶血、咯血痰、咯血，清晨第一口痰多見；約第一口痰多見；約30%-50%。胸痛：胸痛： 部位不一定，與呼吸的關(guān)系也不確定的間歇性胸部疼部位不一定，與呼吸的關(guān)系也不確定的間歇性胸部疼痛；占痛；占30%-60%；胸悶氣短：胸悶氣短： 突然漸進(jìn)性氣短、胸悶、胸透有胸腔積液；突然漸進(jìn)性氣短、胸悶、胸透有胸腔積液；20%-50%。發(fā)熱：發(fā)熱： 多數(shù)為低熱，治療后或有好轉(zhuǎn)，但經(jīng)常反復(fù)；多數(shù)為低熱，治療后或有好轉(zhuǎn)，但經(jīng)常反復(fù)；“肺部炎癥肺部炎癥”： 胸透顯示胸透顯示“肺部炎癥肺部炎癥”，經(jīng)治療不能徹底控制，癥狀，經(jīng)

7、治療不能徹底控制，癥狀反復(fù)出現(xiàn)或加重者。反復(fù)出現(xiàn)或加重者。腫瘤轉(zhuǎn)移引起的癥狀：腫瘤轉(zhuǎn)移引起的癥狀： 如頸部淋巴結(jié)腫大、聲音嘶啞、胸腔積液、骨痛等，如頸部淋巴結(jié)腫大、聲音嘶啞、胸腔積液、骨痛等，約占約占10%肺外癥狀：肺外癥狀： 不明原因的關(guān)節(jié)、肌肉頑固性疼痛、男性乳房發(fā)育等。不明原因的關(guān)節(jié)、肌肉頑固性疼痛、男性乳房發(fā)育等。對于高危人群建議每年行胸部透視或攝片體檢，當(dāng)發(fā)對于高危人群建議每年行胸部透視或攝片體檢，當(dāng)發(fā)現(xiàn)腫塊或陰影時應(yīng)行螺旋現(xiàn)腫塊或陰影時應(yīng)行螺旋CT掃描。掃描。咳嗽、咳痰和痰中帶血者，反復(fù)痰中查癌細(xì)胞和咳嗽、咳痰和痰中帶血者，反復(fù)痰中查癌細(xì)胞和/或或做支氣管鏡檢查。做支氣管鏡檢查。胸

8、片發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或陰影但支氣管鏡檢查陰性者可以胸片發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)或陰影但支氣管鏡檢查陰性者可以行行CT定位下穿刺活檢。定位下穿刺活檢。常用診斷：常用診斷： X線檢查線檢查 CT檢查：可顯示肺野中檢查：可顯示肺野中1cm以下的腫塊，明確肺癌與周圍組織器官的解剖關(guān)系。以下的腫塊，明確肺癌與周圍組織器官的解剖關(guān)系。 其它：支氣管鏡檢查及縱膈鏡、放射性核素肺掃描檢查其它：支氣管鏡檢查及縱膈鏡、放射性核素肺掃描檢查病理診斷：病理診斷： 痰細(xì)胞學(xué)檢查痰細(xì)胞學(xué)檢查 病理檢查：胸水、轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)皮穿刺活檢等。病理檢查：胸水、轉(zhuǎn)移灶，經(jīng)皮穿刺活檢等。 剖胸探查剖胸探查 X線檢查曾經(jīng)被認(rèn)為對肺癌普查有積極作用。線檢查曾

9、經(jīng)被認(rèn)為對肺癌普查有積極作用。一項從一項從1960年到年到2000年的多中心研究證明多項規(guī)律性普通胸年的多中心研究證明多項規(guī)律性普通胸片普查片普查(如半年間隔如半年間隔)(The PhalaselphiaPadonary Neoplasm Research Project, Cgech Study)或胸片加痰涂片檢查并不能或胸片加痰涂片檢查并不能降低肺癌死亡率。降低肺癌死亡率。從從2004年開始的另一項多中心研究年開始的另一項多中心研究(NELSON)初步的研究結(jié)初步的研究結(jié)果顯示果顯示:X線組普查陽性率為線組普查陽性率為9.8%，而螺旋，而螺旋CT組為組為20.5%。 近些年許多新技術(shù)在臨床

10、上應(yīng)用取得了良好效果，近些年許多新技術(shù)在臨床上應(yīng)用取得了良好效果，提高了肺癌的早期診斷率。提高了肺癌的早期診斷率。 螺旋螺旋CT和低劑量螺旋和低劑量螺旋CT：能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)小于能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)小于23mm的病灶，尤其是對直徑的病灶，尤其是對直徑為為15mm的小結(jié)節(jié)病變較的小結(jié)節(jié)病變較X線胸片明顯提高。線胸片明顯提高。外科手術(shù)證實，低劑量螺旋外科手術(shù)證實，低劑量螺旋CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)6mm結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)的敏感性為的敏感性為60%，6mm者為者為95%，但對，但對6mm 的腫瘤性病變，敏感性達(dá)到的腫瘤性病變，敏感性達(dá)到100%。 完全型完全型GGO：惡性占：惡性占71.4% （其他可能為腺瘤樣增生等）（其他

11、可能為腺瘤樣增生等） 混合型混合型GGO：惡性占：惡性占93.3% 支氣管肺泡癌支氣管肺泡癌-“肺炎型肺炎型”肺肺癌癌 1、直徑、直徑5mm肺微結(jié)節(jié)隨訪間隔肺微結(jié)節(jié)隨訪間隔612個月個月2、直徑、直徑510mm肺小結(jié)節(jié)肺小結(jié)節(jié)3個月、個月、6個月分別進(jìn)行個月分別進(jìn)行 CT復(fù)查（最好復(fù)查（最好LDCT），若無生長，則每年），若無生長，則每年 復(fù)查復(fù)查CT即可即可3、直徑、直徑10mm肺結(jié)節(jié)，應(yīng)行肺活檢或手術(shù)治療肺結(jié)節(jié)，應(yīng)行肺活檢或手術(shù)治療4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)（、多發(fā)肺結(jié)節(jié)（26個）處理原則同孤立結(jié)節(jié)個）處理原則同孤立結(jié)節(jié)5、隨訪中若肺結(jié)節(jié)增長較塊，應(yīng)活檢或手術(shù)切除、隨訪中若肺結(jié)節(jié)增長較塊，應(yīng)活檢或手術(shù)

12、切除手術(shù)治療是肺癌（非小細(xì)胞肺癌）的首選治療方法。手術(shù)治療是肺癌（非小細(xì)胞肺癌）的首選治療方法。 手術(shù)治療適應(yīng)癥：肺癌確定后只要病期在手術(shù)治療適應(yīng)癥：肺癌確定后只要病期在II 期以前，期以前，且無肯定禁忌者，均應(yīng)考慮手術(shù)切除。經(jīng)各種檢查方法且無肯定禁忌者，均應(yīng)考慮手術(shù)切除。經(jīng)各種檢查方法仍無法確定的胸部腫塊應(yīng)爭取開胸探查。對原來估計難仍無法確定的胸部腫塊應(yīng)爭取開胸探查。對原來估計難以切除或有其它禁忌癥的患者，經(jīng)過放療，或化學(xué)治療有以切除或有其它禁忌癥的患者，經(jīng)過放療，或化學(xué)治療有縮小，以及心肺功能有明顯改善的患者，也應(yīng)爭取手術(shù)機(jī)縮小，以及心肺功能有明顯改善的患者，也應(yīng)爭取手術(shù)機(jī)會。會。手術(shù)禁忌

13、癥：己有較廣泛的胸內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。手術(shù)禁忌癥：己有較廣泛的胸內(nèi)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。化學(xué)治療化學(xué)治療 術(shù)前化療：術(shù)前化療：控制和縮小局部病灶控制和縮小局部病灶, ,提高手術(shù)切除率和生存提高手術(shù)切除率和生存率。率。 術(shù)后化療：預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。術(shù)后化療：預(yù)防復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 無法手術(shù)者的化療：無法手術(shù)，結(jié)合放療或單用化療。無法手術(shù)者的化療：無法手術(shù)，結(jié)合放療或單用化療。放射治療放射治療 根治性放射用于確診的根治性放射用于確診的I期，期，II期肺癌不適于手術(shù)或拒期肺癌不適于手術(shù)或拒 絕手術(shù)治療者；絕手術(shù)治療者； 姑息性放療目的在于阻止腫瘤的發(fā)展，延遲腫瘤擴(kuò)散和姑息性放療目的在于阻止腫瘤的發(fā)展，延遲腫瘤擴(kuò)散和減輕

14、癥狀，對減輕癥狀，對III期肺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀，如劇烈的期肺癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀，如劇烈的骨骼疼痛，上腔靜脈壓迫，侵犯臂從神經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，可骨骼疼痛，上腔靜脈壓迫，侵犯臂從神經(jīng)出現(xiàn)的癥狀，可能獲得緩解或減輕。能獲得緩解或減輕。肺癌分子靶向治療常用的治療靶點有：細(xì)胞受體、信肺癌分子靶向治療常用的治療靶點有：細(xì)胞受體、信號傳導(dǎo)和抗血管生成等，已有多種藥物在臨床試驗或號傳導(dǎo)和抗血管生成等，已有多種藥物在臨床試驗或臨床應(yīng)用中取得很好療效。例如臨床應(yīng)用中取得很好療效。例如易瑞沙易瑞沙 ，特洛凱，特洛凱，貝貝伐單抗伐單抗等。等。盡管肺癌是惡性腫瘤，但是通過戒煙等一盡管肺癌是惡性腫瘤，但是通過戒煙等

15、一系列措施是可以積極預(yù)防的。系列措施是可以積極預(yù)防的?？茖W(xué)認(rèn)識肺癌，不要科學(xué)認(rèn)識肺癌，不要“談肺癌色變談肺癌色變” ，爭，爭取預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。取預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。將注重肺癌早期癥狀與合理選擇臨床檢查將注重肺癌早期癥狀與合理選擇臨床檢查手段相結(jié)合可以早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺癌，選手段相結(jié)合可以早期發(fā)現(xiàn)和診斷肺癌，選擇正確的治療方法，可以取得滿意的治療擇正確的治療方法，可以取得滿意的治療效果。效果。T分期：TX：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，或者通過痰細(xì)胞學(xué)或支氣管灌洗發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，但影像學(xué)及支氣管鏡無法發(fā)現(xiàn)。T0：無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤最大徑3cm，周圍包繞肺

16、組織及臟層胸膜，支氣管鏡見腫瘤侵及葉支氣管，未侵及主支氣管。T1a：腫瘤最大徑1cm，T1b：腫瘤最大徑1cm， 2cm；T1c：腫瘤最大徑2cm， 3cm；T2：腫瘤最大徑3cm，5cm；侵犯主支氣管（不常見的表淺擴(kuò)散型腫瘤，不論體積大小，侵犯限于支氣管壁時，雖可能侵犯主支氣管，仍為T1），但未侵及隆突；侵及臟胸膜；有阻塞性肺炎或者部分肺不張。符合以上任何一個條件即歸為T2。T2a：腫瘤最大徑3cm，4cm，T2b：腫瘤最大徑4cm，5cm。T3：腫瘤最大徑5cm，7cm。直接侵犯以下任何一個器官，包括：胸壁(包含肺上溝瘤)、膈神經(jīng)、心包；全肺肺不張肺炎；同一肺葉出現(xiàn)孤立性癌結(jié)節(jié)。符合以上任何一個條件即歸為T3。T4：腫瘤最大徑7cm;無論大小，侵及以下任何一個器官，包括:縱隔、心臟、大血管、隆突、喉返神經(jīng)、主氣管、食管、椎體、膈??；同側(cè)不同肺葉內(nèi)孤立癌結(jié)節(jié)。N分期：NX :區(qū)域淋巴結(jié)無法評估 。N0:無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 。N1:同側(cè)支氣管周圍及(或)同側(cè)肺門淋巴結(jié)以及肺內(nèi)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 ,包括直接侵犯而累及的。N2:同側(cè)縱隔內(nèi)及(或)隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N3:對側(cè)縱隔、對側(cè)肺門、同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M分期MX:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能被判定 。M0:沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1:遠(yuǎn) 處 轉(zhuǎn) 移