放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案

1、編號:放射工作人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案姓 名：工作單位：單位電話：姓名： 性別：出生日期:年 月日出生地：民族：職務(wù)/職稱:居民身份證 號碼：文化程度：01小學(xué)02 初中03 技校 04 職高 05 高中 06 中專07大專 08大學(xué) 09研究生以上家庭地址：郵政編碼：個人聯(lián)系電話：照射源職業(yè)分類及其代號1核燃料循環(huán)鈾礦開米1A 鈾礦水冶1B 鈾的濃縮和轉(zhuǎn)化1C 燃料制造1D反應(yīng)堆運行1E 燃料后處理1F 核燃料循環(huán)研究1G2醫(yī)學(xué)應(yīng)用診斷放射學(xué)2A 牙科放射學(xué)2B 核醫(yī)學(xué)2C放射治療2D介入放射學(xué)2E 其它2F3工業(yè)應(yīng)用工業(yè)輻照3A 工業(yè)探傷3B 發(fā)光涂料工業(yè)3c放射性同位素生產(chǎn)3D測井3E 加速

2、器運行3F 其它3G4天然源民用航空4A 煤礦開米4B 其它礦臧開米4C石油和天然氣工業(yè)4D礦物和礦石處理4E 其它4F5其它教育5A 獸醫(yī)學(xué)5B 科學(xué)研究5c其它5D非放射工作職業(yè)史起止年 月工作單位部 門工種有害因素種類、名 稱防護措施放射工作職業(yè)史項目一 月月年年年 月年 月年 月年 月工作單位部門工種放射線不性每日工作時數(shù) 或工作量累積受照劑量過量照射史備注既往患病史（包括職業(yè)病史）編 號疾病名 稱診斷 日期診斷單 位治療經(jīng)過轉(zhuǎn)歸月經(jīng)史經(jīng)期（天）初潮（歲）.廿日，一末次月經(jīng)或停經(jīng)年齡：g癡1+,周期（天）婚姻史結(jié)婚日期： 年月日配偶接觸放射線情況： 配偶職業(yè)及健康狀況：生育史孕次：，活

3、產(chǎn)：次，早產(chǎn)：次，死產(chǎn)：次，自 然流產(chǎn)：一次，畸胎：次，多胎：次，異位妊娠： 次，不孕不育原因：現(xiàn)有男孩人，出生日期： 年月；女孩人，出生日 期：年月子女健康情況：個人生活史（長期生活地區(qū)，飲食習(xí)慣，有無地方病流行地區(qū)或疫區(qū) 生活史、藥物濫用情況及煙酒嗜好等）不吸煙偶爾吸煙經(jīng)常吸煙 ，支/天，共年，戒煙 年不飲酒偶爾飲酒經(jīng)常飲酒，共 年家族史（家族中有無遺傳性疾病、血液病、糖尿病、高血壓病，神經(jīng) 精神性疾病，腫瘤，結(jié)核病等）其它覺癥出現(xiàn)時間（癥狀程度：偶有以“士"較輕以“+”，中等以“+”，明顯以“+”表不。）職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理意見檢查日 期檢查單 位檢查結(jié)果處理意見登記 人附件：1、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及評價處理意見原件；2、職業(yè)性放射性疾病診療、醫(yī)學(xué)隨訪觀察等健康資料。放射工作人員職業(yè)外照射個人劑量監(jiān)測結(jié)果劑量計,(mSv)佩帶日期佩帶時間劑量評價登記人（月 日）（月）Hp(0.07) H p(3) H p(10)監(jiān)測結(jié)果總評價: 附件:1、常規(guī)監(jiān)測的方法和歷次個人劑量監(jiān)測結(jié)果等相關(guān)資料；2、應(yīng)急或者事故中受到照射的劑