肺栓塞的早期診斷

1、肺栓塞的早期診斷第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院全軍心血管病研究所 黃 嵐 周音頻 定義 血栓或其他性質(zhì)的栓子（氣體、羊水、脂肪等）順血流堵塞肺動(dòng)脈 絕大多數(shù)肺栓塞的栓子來(lái)源是下肢深靜脈血栓形成（DVT），肺栓塞+DVT合稱靜脈血栓栓塞癥。 流行病學(xué)特點(diǎn) 發(fā)病率：美國(guó)每年新發(fā)病例65萬(wàn)，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓 國(guó)內(nèi)尸檢資料：肺動(dòng)脈栓塞占尸檢總數(shù)的 411 國(guó)內(nèi)既往認(rèn)為發(fā)病率少，實(shí)際是誤診和漏診率高。流行病學(xué)特點(diǎn) 國(guó)外報(bào)告誤診率為6773 國(guó)內(nèi)阜外和中日友好醫(yī)院報(bào)告為79及82.9 病死率：美國(guó)報(bào)告32 危險(xiǎn)因素原發(fā)性：遺傳變異引起?？鼓蚶w溶物質(zhì)的先天異常：抗凝血酶III缺乏、遺傳性蛋白C缺乏

2、癥、蛋白S缺乏癥繼發(fā)性：后天獲得的多種病理生理異常 下肢和盆腔靜脈血栓形成、血栓性靜脈炎 下肢靜脈曲張 長(zhǎng)期臥床或不活動(dòng)（乘機(jī)、乘車） 慢性心肺疾病 手術(shù)（特別是骨科和盆腔手術(shù)） 創(chuàng)傷、惡性腫瘤、肥胖、血液病、妊娠 發(fā)病誘因結(jié) 局有11的肺栓塞死亡發(fā)生在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)反復(fù)栓塞會(huì)導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓肺栓塞癥狀 主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。 大的栓子可以引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定甚至急性右心衰竭，主要表現(xiàn)紫紺、昏厥、猝死等。肺栓塞癥狀 昏厥可作為唯一或首發(fā)癥狀。較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀。 引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“三聯(lián)征”：胸痛、呼吸困難、咯血

3、，但臨床不多見。 肺栓塞體征 呼吸頻率增快、心率快、血壓下降、發(fā)紺 肺部濕羅音或哮鳴、胸腔積液征 P2亢進(jìn)分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音 右心負(fù)荷加重：頸靜脈充盈、肝頸征陽(yáng)性、 下肢水腫血?dú)夥治霰憩F(xiàn)為雙低（低氧、低碳酸血癥） 呼吸性堿中毒 20急性肺栓塞血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常D二聚體檢測(cè) 對(duì)肺栓塞的敏感性92100特異性4043ELISA法定量測(cè)定血漿D-二聚體，低于500 gL有排除診斷意義心電圖檢查 無(wú)特異性，早期可有廣泛STT和T波改變?cè)诩毙苑蝿?dòng)脈高壓時(shí)可表現(xiàn)電軸右偏和SIQIIITIII右室肥大心臟超聲 除外其他心血管疾患方面有重要意義 右室壁運(yùn)動(dòng)幅度降低 肺動(dòng)脈高壓/右心室高負(fù)荷表現(xiàn)：右心室和(

4、或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流以及室間隔運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬 偶可發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓。 胸部X線片 肺紋理稀疏、纖細(xì) 肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張 可出現(xiàn)盤狀肺不張 發(fā)生肺梗死時(shí)可見楔形陰影或胸腔積液胸部CT（主要選擇多排螺旋CT或電子束CT ） 具有無(wú)創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰的特點(diǎn) 可判斷肺動(dòng)脈栓塞部位及范圍 肺動(dòng)脈栓塞程度及形態(tài) 特異度和敏感度均高肺動(dòng)脈肺動(dòng)脈/ /主動(dòng)脈比值增加，肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損主動(dòng)脈比值增加，肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損核磁共振 僅對(duì)肺段以上肺動(dòng)脈血栓診斷的敏感度和特異度均高 可用于造影劑過(guò)敏者肺通氣灌注掃描 與通氣顯像不匹配的呈肺段分布的肺灌注缺損 優(yōu)點(diǎn)：可同時(shí)行雙下

5、肢靜脈顯像 可鑒別慢性血栓/栓塞性肺動(dòng)脈高壓 J Nucl Med, 2007, 48(5):680-684 肺動(dòng)脈造影 是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)” 在其他檢查難以肯定診斷時(shí) 無(wú)禁忌證應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查 雙下肢檢查 靜脈放射性核素造影 血管超聲多普勒檢查 肢體電阻抗容積描記 下肢靜脈直接造影檢查早期診斷的重要性 未診斷和預(yù)防的肺栓塞死亡率 約2030 經(jīng)積極預(yù)防的死亡率可下降為 28早期診斷要點(diǎn) 體檢以非特異性表現(xiàn)多見 重視臨床表現(xiàn)和病史非常重要 早期診斷要點(diǎn) 仔細(xì)識(shí)別外傷、手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、心衰、 妊娠與分娩、惡性腫瘤、慢性感染性疾病 等危險(xiǎn)因素早期診斷要點(diǎn) 出現(xiàn)與原發(fā)病不吻合的癥狀都應(yīng)高度警惕 如突然出現(xiàn)的呼吸困難 或同時(shí)伴循環(huán)不穩(wěn)定 或原來(lái)的呼吸困難不明原因突然加重 或心功能穩(wěn)定的病人，突然心功能不全加重臨床懷疑急性肺栓塞臨床懷疑急性肺栓塞病史、體檢、心電圖、病史、體檢、心電圖、超聲、超聲、D D二聚體二聚體螺旋螺旋CTCT放射性核素放射性核素 螺旋CT明確診斷治療可疑肺動(dòng)脈造影正常隨訪放射性核素V/Q低度可能低度可能臨床低度懷疑臨床低度懷疑螺旋螺旋CT/ /肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影高度可能高度可能治療治療隨訪隨訪中度可能中度可能臨床高度懷疑臨床高度懷疑 小 結(jié) 醫(yī)生應(yīng)建立新的概念： 肺栓塞及深靜脈血栓是體循環(huán)血栓癥存在