2022年腦梗死住院病歷

1、住院 72 小時(shí)內(nèi)病情告知書敬重的張希山 患者/ 家屬/ 親友：患者初步主要診斷為 短暫性腦缺血發(fā)作高血壓 2 級(jí)（中危）高脂血癥患者在我院內(nèi) 科住院治療期間，我科醫(yī)務(wù)人員將本著以人為本、治病救人的原就竭誠(chéng)為患者服務(wù)；現(xiàn)特此向您告知以下情形： 患者目前診斷為初步診斷，入院后我們將通過(guò)進(jìn)一步具體檢查來(lái)明確診斷；患者住院期間 王大林醫(yī)師將為您的經(jīng)治醫(yī)師，如有與病情相關(guān)的問(wèn)題，請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)與您的經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系； 患者病情特點(diǎn)及初步治療看法如下：1. 既往高血壓病史 3 年余；2. 主因“頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木 3 小時(shí)”入院；3.查 體 ： t 36.6 p72 次/ 分r 18次/ 分bp 170/100

2、mmhg 發(fā)育正常，神清，頸軟，無(wú)抗擊，雙肺呼吸音清，心律齊，腹平軟，雙下肢無(wú)水腫，四肢活動(dòng)正常，肌力肌張力正常，巴氏征（ - ）4. 幫助檢查：血糖： 6.31mmol/l 、甘油三酯： 3.02mmol/l、低密度脂蛋白 3.31mmol/l、血流變：全血高粘癥；（ 2021-11-26 ）16 / 16 下載文檔可編輯3. 診療方案： （ 1）級(jí)護(hù)理（ 2）低鹽低脂飲食（3） ）予銀杏達(dá)莫射液、 奧扎格雷鈉氯化鈉注射液、參芎葡萄糖注射液， 以改善腦供血、 養(yǎng)分腦細(xì)胞及口服降壓、調(diào)脂藥物治療；（4） ）對(duì)癥治療，觀看病情變化；特此告知以上情形已知曉，請(qǐng)簽名 ；與患者關(guān)系經(jīng)治醫(yī)師簽名： 年

3、月日姓名 張希山性別 男年齡 75歲住院號(hào)首次病程記錄2021-11-26 9:30 am一、病例特點(diǎn)；1、患者張希山，男性， 75 歲，既往高血壓病史 3 年余；內(nèi)科病程記錄2、患者于 3 小時(shí)前無(wú)明顯誘因顯現(xiàn)間斷性頭暈，伴短暫右側(cè)肢體麻木，癥狀連續(xù) 3-4 分鐘，緩解后一切活動(dòng)如常；全身乏力，惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)耳鳴，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)意識(shí)障礙；自服替米沙坦片（用量不詳）未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂來(lái)院就診；3、查體： t 36.6 p 72次/ 分 r 18次/ 分 bp 170/100mmhg發(fā)育正常，神清，頭顱無(wú)畸形，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，無(wú)抗擊，雙肺呼吸音

4、清，未聞及干濕性啰音，心率 72 次/ 分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音； 腹未見(jiàn)反常， 巴氏征陰性，克氏征陰性；、幫助檢查：血糖： 6.18mmol/l 、甘油三酯： 2.68mmol/l、低密度脂蛋白4.69mmol/l、血流變：全血高粘癥；（ 2021-11-08 ）二、初步診斷： . 短暫性腦缺血發(fā)作高血壓 2 級(jí)（中危） 三、診斷依據(jù)： 1.頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木 3 小時(shí)；2. 結(jié)合幫助檢查四、鑒別診斷： 1、前庭神經(jīng)炎：患者無(wú)上呼吸道感染病史，無(wú)發(fā)燒及咳嗽， 查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)覺(jué)；不支持此病診斷；2、梅尼埃綜合癥：患者既往無(wú)耳鳴耳聾病史，查體無(wú)陽(yáng)性表現(xiàn)；不支持此病診斷；五、治療方案：

5、1、級(jí)護(hù)理2、低鹽低脂飲食3、予銀杏達(dá)莫注射液20ml qd 、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液80mg qd、吡拉西坦注射液 1.0g qd ，改善腦供血不足，養(yǎng)分腦細(xì)胞及口服降壓、調(diào)脂藥物治療；4、對(duì)癥治療3、觀看病情變化醫(yī) 師 簽字：內(nèi) 科 住 院 病 歷 （ 一 ）姓名 張希山性別男年齡 75 歲住院號(hào)姓名：張希山籍貫：天津市寶坻區(qū)性別： 男地址：王卜莊鎮(zhèn)東泗河村年齡： 75歲住院日期： 2021-11-159:03 am民族： 漢族記錄日期： 2021-11-159:20 am職業(yè)： 農(nóng)夫病史表達(dá)：與患者關(guān)系：婚姻： 已婚牢靠程度：牢靠主訴：頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木1 小時(shí)；現(xiàn)病史：患者于 1

6、小時(shí)前無(wú)明顯誘因顯現(xiàn)間斷性頭暈，伴短暫右側(cè)肢體麻木，癥狀連續(xù) 3-4 分鐘，緩解后一切活動(dòng)如常；全身乏力，惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)發(fā)熱，無(wú)視物旋轉(zhuǎn)， 無(wú)耳鳴，無(wú)意識(shí)障礙，bp170/100mmh，g自服替米沙坦片（具體用量不詳）治療，癥狀未緩解，為進(jìn)一步檢查治療來(lái)我院，門診以“短暫性腦缺血發(fā)作”收入院；患者自發(fā)病以來(lái)神清，精神差，飲食、睡眠可，二 便正常，體重?zé)o明顯變化；既往史：既往高血壓病史 3 年余，規(guī)律服藥，有腦梗死病史 3 年余，否認(rèn)“糖尿病、冠心病”病史，否認(rèn)“乙肝、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史；否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史；個(gè)人史：誕生于本地，未去過(guò)外地；否認(rèn)冶游史；現(xiàn)無(wú)煙、酒不

7、良嗜好；家族史：否認(rèn)兩系三代內(nèi)家族遺傳病病史；婚姻史： 24 歲結(jié)婚，愛(ài)人體健，關(guān)系和諧；月經(jīng)史： /生育史：育 1 子 ，均體??；內(nèi) 科 住 院 病 歷 （ 二 ）姓名張希山性別 男年齡 75歲住院號(hào)查體：體溫： 36.6 脈搏： 72 次/ 分呼吸： 18 次/ 分血壓：170/100mmhg一般情形：發(fā)育：正常養(yǎng)分：中等神志：清晰體位：自主步態(tài)： 平穩(wěn)體型：正力合作程度：合作皮膚：色澤：無(wú)黃染水腫或脫水：無(wú)皮疹：無(wú)痣：無(wú)皮下小結(jié)：未觸及淋 巴 結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大；頭顱： 外形： 無(wú)畸形頭皮： 毛發(fā)分布均勻聽(tīng)診：正常五官：眼：兩側(cè)瞳孔等大正圓耳：無(wú)膿性分泌物乳突：無(wú)壓痛鼻： 通暢鼻

8、竇：無(wú)壓痛咽：無(wú)充血唇： 無(wú)紫紺扁桃腺：無(wú)腫大頸部： 活動(dòng)情形：軟，無(wú)抗擊氣管：居中甲狀腺：無(wú)腫大靜脈充盈：無(wú)怒張動(dòng)脈搏動(dòng)：正常肝頸靜脈回流征： - 胸部： 外形：兩側(cè)胸廓對(duì)稱，肋間隙無(wú)增寬或變窄；肺： 視診：雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)均勻觸診： 呼吸動(dòng)度一樣，語(yǔ)顫正常叩診：清音聽(tīng)診：雙肺呼吸音清心臟： 視診： 心前區(qū)無(wú)隆起叩診：心界不大觸診：無(wú)震顫雜音：各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音聽(tīng)診：心率： 72 次/ 分心律：律齊腹部： 外形：平整，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波；硬度：軟壓痛：無(wú)反跳痛：無(wú)腫塊：未及內(nèi) 科 住 院 病 歷 （ 三 ）姓名張希山性別男年齡 75歲住院號(hào)肝：肋下未及脾：未及腹水征： 無(wú)腸鳴音： 3

9、次/ 分血管雜音：無(wú)脊柱：外形：無(wú)畸形壓痛：無(wú)活動(dòng)度：無(wú)受限四肢：外形：無(wú)畸形關(guān)節(jié)活動(dòng)：右半側(cè)肢體活動(dòng)障礙杵狀指：無(wú)肛門：未查外生殖器：未查神經(jīng)系統(tǒng)：巴氏征陰性，克氏征陰性；幫助檢查：血糖： 5.86mmol/l 、總膽固醇 3.2mmol/l、肝腎功能、hcy、二聚體：正常；全血血流變：高粘癥；（ 2021-11-15 ）初步診斷：腦梗死高血壓 2級(jí)（高危）高脂血癥主治醫(yī)師：醫(yī)師：內(nèi)科病程記姓名 張希山性別 男錄年齡 75 歲住院號(hào)病程誌（一）2021-11-26 9:23am患者張希山，男， 75 歲，主因“頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木3 小時(shí)” 入院，既往高血壓病史，查體： 血壓 170/10

10、0mmhg頸, 軟，雙肺聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音， 腹平軟， 雙下肢無(wú)水腫，初步診斷：短暫性大腦缺血性發(fā)作 高血壓病；入院予以丹紅注射液、 奧扎格雷鈉氯化鈉注射液活血化瘀，改善供血， 養(yǎng)分腦細(xì)胞，口服降壓、調(diào)脂藥物治療及對(duì)癥治療，親密留意病情及用藥情形；醫(yī) 師簽字：2021-11-279:03am李淑華主治醫(yī)師查房記錄患者入院 2 天，訴頭暈頭脹痛， 全身無(wú)力有所改善， 精神可，睡眠可；查體，體溫： 36.3 脈搏： 72 次/ 分 呼吸： 18 次/ 分 血壓： 130/90mmh，g 意識(shí)清，無(wú)肢體活動(dòng)障礙，李主治醫(yī)師今日查房分析：患者既往高血壓病史，

11、主因“頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木3小時(shí)”入院，該患者規(guī)律服用降壓藥物， 現(xiàn)血壓偏高， 應(yīng)依據(jù)患者本身調(diào)整用藥， 直至血壓平穩(wěn)正常；目前診斷明確，連續(xù)治療，觀看病情變化；主治醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：2021-11-28 10:03am孫耀增副主任醫(yī)師查房記錄患者訴頭暈癥狀稍減輕，無(wú)頭痛、乏力及嘔吐，飲食、睡眠好，查體：體溫 36.6 脈搏72 次/ 分，呼吸 18 次/ 分， 血壓 140/90mmhg，神志清晰，頸軟，孫耀增副主任醫(yī)師今日查房分析：患者老年男性，既往高血壓病史3 年余，規(guī)律服藥，現(xiàn)血壓偏高；因“頭暈伴短暫右側(cè)肢體麻木 3 小時(shí)”入院，符合目前診斷，臨床予以活血化瘀，改善供血，養(yǎng)分細(xì)胞等

12、藥物治療；考慮患者既往規(guī)律服用降壓藥物， 應(yīng)耐心疏導(dǎo)患者心情， 積極協(xié)作治療， 賜予患者講解高血壓用藥的基本學(xué)問(wèn)及賜予最為適合患者本身的降壓藥物；該患者血粘度偏高， 應(yīng)在用藥基礎(chǔ)上掌握飲食，適當(dāng)活動(dòng)，連續(xù)治療，觀看病情變化；副主任醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：內(nèi)科病程記錄姓名 張希山性別 男年齡 75 歲住院號(hào)病程誌（二）2021-11-29 10:03am患者精神好，頭暈癥狀明顯改善，無(wú)暈厥，血壓平穩(wěn)，二便正常， 查體：血壓 136/80mmhg神志清晰， 五官端正， 頸軟，無(wú)抗擊， 雙肺呼吸音清， 心音有力， 心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫；治療不變，連續(xù)治療；

13、醫(yī) 師簽字：2021-11-30 10:20am患者精神飲食好，無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓 130/70mhg，頸軟，雙肺呼吸音清， 心律齊， 各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音； 連續(xù)治療， 觀看病情變化；醫(yī) 師簽字：2021-12-01 10:10am患者精神飲食好，無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓 130/80mhg，頸軟，雙肺呼吸音清，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟；連續(xù)治療， 觀看病情變化；醫(yī) 師簽字：2021-12-0210:13am患者精神、飲食好，無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓 130/80mhg，頸軟，無(wú)抗擊，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，

14、各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音， 腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫；連續(xù)治療，觀看病情變化；患者病情好轉(zhuǎn)，可定于明日出院；醫(yī) 師簽字：2021-12-0310:20am患者精神、飲食好，無(wú)頭暈，無(wú)頭痛，無(wú)肢體活動(dòng)不利，查體：血壓 130/80mhg，頸軟，無(wú)抗擊，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音， 腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫；患者病情好轉(zhuǎn)，要求出院，準(zhǔn)予出院；醫(yī) 師簽字：天津市寶坻區(qū)王卜莊醫(yī)院出院記錄住院號(hào)姓名：張希山性別男年齡 75歲住院天數(shù)： 7 天入院日期： 2021 年 11 月 15 日 09:09出院日期 2021 年 11月 29 日 11:05入院時(shí)

15、情形：（主要病史、癥狀、體征及幫助檢查）患者于 1 小時(shí)前無(wú)明顯誘因顯現(xiàn)間斷性頭暈，伴短暫右側(cè)肢體麻木，全身乏力，無(wú)暈厥，頭 痛， 無(wú)嘔吐， 無(wú)發(fā)熱， 無(wú)視物旋轉(zhuǎn)， 無(wú)耳鳴， 無(wú)意 識(shí)障礙，bp170/100mmh，g 自服氨氯地平片（具體用量不詳）治療，癥狀未緩解，為進(jìn)一步檢查治療來(lái)我院，患者自發(fā)病以來(lái)神清，精神差，飲食、睡眠可，二便正常，體重?zé)o明顯變化；入院診斷：腦梗死、高血壓 2 級(jí) （中危）、高脂血癥住院經(jīng)過(guò)： 予銀杏達(dá)莫注射液 20ml qd、奧扎格雷鈉氯化鈉注射液 80mg qd 改善腦供血、養(yǎng)分腦細(xì)胞，口服降壓、調(diào)脂藥物治療及對(duì)癥治療；出院診斷：腦梗死、高血壓 2 級(jí) （中危）、高脂血癥出院情形：患者精神好，飲食、睡眠好，二便正常；無(wú)頭暈，無(wú)暈厥， 無(wú)肢體活動(dòng)障礙，查體：體溫 36.5 脈搏 70 次/ 分，