有機磷農(nóng)藥中毒

1、合肥市第一人民醫(yī)院合肥市第一人民醫(yī)院 急診部急診部 陶紅陶紅Company Logo病例病例v病史特點病史特點1.患者，女性，患者，女性，59歲；歲；2.自服水胺硫磷自服水胺硫磷10ml2小時余；當?shù)蒯t(yī)院給予清水小時余；當?shù)蒯t(yī)院給予清水15000洗胃至澄清，給予阿托品洗胃至澄清，給予阿托品3mg靜推，氯解磷靜推，氯解磷定定3.0靜滴后送至我院；靜滴后送至我院；3.體檢：體檢：R20次次/分，分，BP：112/70mmHg，神清，皮神清，皮膚濕潤，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑膚濕潤，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光敏，雙，光敏，雙肺呼吸音粗，兩肺未及干濕性羅音，心率肺呼吸音粗，兩肺未及干濕性羅音，心率

2、70次次/分，分，律齊，未及雜音，四肢肌力肌張力正常。律齊，未及雜音，四肢肌力肌張力正常。4.輔檢：膽堿酯酶輔檢：膽堿酯酶1156.23u/l。Company Logo問題問題v1.該患者診斷？該患者診斷？v2.該疾病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機理？該疾病的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機理？v3.其急診救治措施？其急診救治措施？v4.膽堿酯酶的意義？膽堿酯酶的意義？v5.風險評估及預后風險評估及預后?Company Logo提綱概述1有機磷農(nóng)藥特性2中毒原因3發(fā)病機理4Company Logo提綱臨床表現(xiàn)5實驗室檢查6診斷和鑒別診斷7治療8Company Logo一 概述1 有機磷農(nóng)藥中毒是我國農(nóng)村常見中毒有機磷農(nóng)藥

3、中毒是我國農(nóng)村常見中毒之一，由于其毒性作用大，常為醫(yī)務(wù)人員之一，由于其毒性作用大，常為醫(yī)務(wù)人員所關(guān)注。所關(guān)注。Company Logo一 概述19921992年前，以阿托品為主要藥物，強年前，以阿托品為主要藥物，強調(diào)阿托品化，亦有調(diào)阿托品化，亦有“寧可過量、不能寧可過量、不能不足不足”的說法的說法19931993年至年至19961996年，主要用解磷注射液年，主要用解磷注射液及氯磷定及氯磷定用鹽酸戊乙喹咪及氯磷定用鹽酸戊乙喹咪及氯磷定2有機磷農(nóng)藥中毒的治療大約歷經(jīng)三個階段Company Logo二 有機磷農(nóng)藥特性1 化學基本結(jié)構(gòu)Company Logo二 有機磷農(nóng)藥特性2 理化特征 大多呈油狀

4、或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕大多呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍揮發(fā)性，具有大蒜樣臭味，難溶于水，色，稍揮發(fā)性，具有大蒜樣臭味，難溶于水，溶于有機溶劑。在堿性條件下易分解失效。敵溶于有機溶劑。在堿性條件下易分解失效。敵百蟲例外。百蟲例外。Company Logo二 有機磷農(nóng)藥特性3 毒性不同 Company Logo三 中毒原因Company Logo四 發(fā)病機理1毒物的吸收和代謝：毒物的吸收和代謝：可由呼吸道、胃腸道、皮膚或粘膜吸收；可由呼吸道、胃腸道、皮膚或粘膜吸收；在肝內(nèi)代謝，轉(zhuǎn)化；一般經(jīng)氧化后毒性增在肝內(nèi)代謝，轉(zhuǎn)化；一般經(jīng)氧化后毒性增強；經(jīng)水解，脫胺，脫烷基后降解。強；經(jīng)水解，脫胺

5、，脫烷基后降解。Company Logo四 發(fā)病機理2抑制膽堿酯酶（抑制膽堿酯酶（ChEChE）。主要毒作用是抑）。主要毒作用是抑制膽堿酯酶中的乙酰膽堿酯酶（制膽堿酯酶中的乙酰膽堿酯酶（AChEAChE）。）。AChEAChE主要在主要在CNSCNS灰質(zhì)，灰質(zhì)，RBCRBC，交感神經(jīng)節(jié)和，交感神經(jīng)節(jié)和運動終板上，水解乙酰膽堿運動終板上，水解乙酰膽堿Company Logo四 發(fā)病機理3 有機磷與有機磷與AChEAChE結(jié)合成磷?；Y(jié)合成磷?；疌hEChE，后者穩(wěn)定，且失去，后者穩(wěn)定，且失去分解乙酰膽堿的能力并漸老化，使乙酰膽堿積聚，引起分解乙酰膽堿的能力并漸老化，使乙酰膽堿積聚，引起膽堿能神經(jīng)

6、先興奮，后抑制的臨床表現(xiàn)。體內(nèi)膽堿能神膽堿能神經(jīng)先興奮，后抑制的臨床表現(xiàn)。體內(nèi)膽堿能神經(jīng)有：交感，副交感的節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，經(jīng)有：交感，副交感的節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，橫紋肌的運動神經(jīng)肌肉接頭，和一些控制汗腺分泌和血橫紋肌的運動神經(jīng)肌肉接頭，和一些控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。管收縮的交感神經(jīng)節(jié)后纖維以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。Company Logo五 臨床表現(xiàn)（1 1）毒蕈堿樣癥狀：副交感神經(jīng)末）毒蕈堿樣癥狀：副交感神經(jīng)末梢興奮所致，主要為平滑肌痙攣，腺梢興奮所致，主要為平滑肌痙攣，腺體分泌增加的表現(xiàn)。體分泌增加的表現(xiàn)。（2 2）煙堿樣癥狀：乙酰膽堿在橫

7、紋）煙堿樣癥狀：乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積的表現(xiàn)。肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積的表現(xiàn)。Company Logo五 臨床表現(xiàn)急性中毒癥狀消失后急性中毒癥狀消失后2 23 3周（周（4 44545天），出現(xiàn)主要累及肢體遠端的周圍天），出現(xiàn)主要累及肢體遠端的周圍感覺和運動障礙。下肢重于上肢，發(fā)感覺和運動障礙。下肢重于上肢，發(fā)病與病與ChEChE抑制無關(guān)，與抑制神經(jīng)病靶抑制無關(guān)，與抑制神經(jīng)病靶酯酶有關(guān)。沃勒變性與繼發(fā)性長神經(jīng)酯酶有關(guān)。沃勒變性與繼發(fā)性長神經(jīng)元脫髓鞘病變。元脫髓鞘病變。Company Logo五 臨床表現(xiàn)進展期：下進展期：下Company Logo五 臨床表現(xiàn)發(fā)生在急性中毒后發(fā)生

8、在急性中毒后242496h96h，主，主要表現(xiàn)為肢體近端肌，頸屈肌、要表現(xiàn)為肢體近端肌，頸屈肌、顱神經(jīng)運動支支配的肌肉和呼吸顱神經(jīng)運動支支配的肌肉和呼吸肌癱瘓。發(fā)病與肌癱瘓。發(fā)病與ChEChE長時間抑制長時間抑制有關(guān)（有機磷農(nóng)藥排出延遲、或有關(guān)（有機磷農(nóng)藥排出延遲、或解毒藥用量不足、脂溶性毒物常解毒藥用量不足、脂溶性毒物常見）。見）。Company Logo五 臨床表現(xiàn)局部局部損害損害Company Logo六 實驗室檢查1全血全血ChEChE測定：測定： 是有機磷農(nóng)藥中毒的特異是有機磷農(nóng)藥中毒的特異性標志，如以正常人血性標志，如以正常人血ChEChE為為100100，輕度中度時，輕度中度時C

9、hEChE活力活力50507070；中度；中度30305050；重；重度度30302 尿中有機磷農(nóng)藥代謝尿中有機磷農(nóng)藥代謝產(chǎn)物的測定：對硝基酚、產(chǎn)物的測定：對硝基酚、三氯乙醇有助于診斷。三氯乙醇有助于診斷。Company Logo七 診斷和鑒別診斷接觸史（接觸史（1212小時、脂溶性大于小時、脂溶性大于1212小時）小時）臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：M M、N N樣表現(xiàn)樣表現(xiàn)ChEChE測定：測定：50%50%阿托品治療有效阿托品治療有效鑒別：鑒別：毒蕈堿、河豚中毒毒蕈堿、河豚中毒中暑、急性胃腸炎，腦炎等。中暑、急性胃腸炎，腦炎等。其它農(nóng)藥：擬除蟲菊酯及殺蟲脒其它農(nóng)藥：擬除蟲菊酯及殺蟲脒診斷和鑒別診斷

10、Company Logo八 治療二句話二句話二條線二條線二個點二個點二個維持量二個維持量新觀念治本為主Company Logo八 治療 二句話治本為主，標本兼治；治本為主，標本兼治；以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù) 二條線 二個點復能劑治療終點是全血膽鹼酯酶活性達復能劑治療終點是全血膽鹼酯酶活性達50%50%60%60%（全血紙片法）；抗膽鹼能藥物治療（全血紙片法）；抗膽鹼能藥物治療終點是阿托品化終點是阿托品化二個維持量酶老化及中間綜合癥時阿托品的維持酶老化及中間綜合癥時阿托品的維持量量Company Logo八 治療1 治本 （一）用肟類復能劑為主要治

11、療（一）用肟類復能劑為主要治療 有機磷農(nóng)藥中毒的主要機制有機磷農(nóng)藥中毒的主要機制是有機磷農(nóng)藥中的磷?；c膽鹼酯酶結(jié)合形成磷?；福ㄓ址Q是有機磷農(nóng)藥中的磷酰基與膽鹼酯酶結(jié)合形成磷?；福ㄓ址Q中毒酶），失去酶的活性，則不能分解乙酰膽鹼，導致乙酰膽中毒酶），失去酶的活性，則不能分解乙酰膽鹼，導致乙酰膽鹼在神經(jīng)元突觸及神經(jīng)肌肉接頭處堆積，從而產(chǎn)生毒蕈樣、煙鹼在神經(jīng)元突觸及神經(jīng)肌肉接頭處堆積，從而產(chǎn)生毒蕈樣、煙鹼樣及中樞神經(jīng)等三大癥狀，因此及早、足量使用復能劑應該鹼樣及中樞神經(jīng)等三大癥狀，因此及早、足量使用復能劑應該是主要的治療，早期使用復能劑能置換中毒酶的磷酰基，使膽是主要的治療，早期使用復能劑能置換

12、中毒酶的磷酰基，使膽鹼酯酶恢復活性，堆積的乙酰膽鹼迅速被分解，上述三大癥狀鹼酯酶恢復活性，堆積的乙酰膽鹼迅速被分解，上述三大癥狀自然緩解。而阿托品只對毒蕈樣癥狀有效，對煙鹼樣及中樞神自然緩解。而阿托品只對毒蕈樣癥狀有效，對煙鹼樣及中樞神經(jīng)癥狀無效。所以在搶救本病時應強調(diào)復能劑的使用。經(jīng)癥狀無效。所以在搶救本病時應強調(diào)復能劑的使用。Company Logo八 治療1 治本 （二）徹底洗胃（二）徹底洗胃 徹底清除胃內(nèi)毒物是搶救本病很重要的一個徹底清除胃內(nèi)毒物是搶救本病很重要的一個環(huán)節(jié)。應采取環(huán)節(jié)。應采取“反復洗胃、持續(xù)引流反復洗胃、持續(xù)引流”的原則。其理由是：的原則。其理由是：在臨床中觀察到經(jīng)徹底

13、洗胃幾小時后，仍可從胃液中聞到很濃在臨床中觀察到經(jīng)徹底洗胃幾小時后，仍可從胃液中聞到很濃的有機磷毒物的氣味；的有機磷毒物的氣味；軍科院曾用狗做實驗，證實存在軍科院曾用狗做實驗，證實存在“腸腸肝循環(huán)肝循環(huán)”，被吸收的毒物可經(jīng)膽道或胃黏膜再分泌到胃腸道；，被吸收的毒物可經(jīng)膽道或胃黏膜再分泌到胃腸道；有人曾同時檢測血液與胃液的毒物濃度，證實即使血毒物濃有人曾同時檢測血液與胃液的毒物濃度，證實即使血毒物濃度為度為0 0時時, ,仍可從胃液中多次檢測到毒物，最長達仍可從胃液中多次檢測到毒物，最長達118118小時后仍小時后仍可檢測到毒物，他們認為這可能與毒物殘留胃黏膜有關(guān)；可檢測到毒物，他們認為這可能與

14、毒物殘留胃黏膜有關(guān)；有有報道一例報道一例7272小時死亡，尸檢切開胃后，仍有很濃的小時死亡，尸檢切開胃后，仍有很濃的DDVDDV味，氣味，氣味充滿約味充滿約30m230m2的解剖室。的解剖室。Company Logo八 治療1 治本 洗胃的具體做法是：首次洗胃量以洗胃的具體做法是：首次洗胃量以200002000030000ml30000ml為宜為宜, , 通常通常的提法是洗到無味為止，但是認為的提法是洗到無味為止，但是認為 無味無味 不好掌握，宜使首不好掌握，宜使首次洗胃量過多，病人難以耐受，如用自來水洗胃，可致低體溫次洗胃量過多，病人難以耐受，如用自來水洗胃，可致低體溫，故首次洗胃量應有一個

15、定量。以后可每，故首次洗胃量應有一個定量。以后可每2 24 4小時洗胃小時洗胃1 1次，次，每次每次5000ml5000ml。洗胃間期可持續(xù)胃腸減壓。一般輕度病人。洗胃間期可持續(xù)胃腸減壓。一般輕度病人1 12 2次，重度病人次，重度病人4 45 5次。待病情好轉(zhuǎn)再拔去胃管。對昏迷病人次。待病情好轉(zhuǎn)再拔去胃管。對昏迷病人洗胃前應先插入氣管插管，保護氣道，防止誤吸。在插入氣管洗胃前應先插入氣管插管，保護氣道，防止誤吸。在插入氣管插管后，再插胃管，可能有一定困難，這時可放松插管氣囊，插管后，再插胃管，可能有一定困難，這時可放松插管氣囊，用喉鏡暴露咽部，用長鑷或組織鑷，將胃管送入食道，一般均用喉鏡暴露咽部，用長鑷或組織鑷，將胃管送入食道，一般均可成功?？沙晒Αompany Logo八 治療在用復能劑的同時，應用抗膽鹼能藥物在用復能劑的同時，應用抗膽鹼能藥物，可用阿托品或鹽酸戊乙喹咪。因為此，可用阿托品或鹽酸戊乙喹咪。因為此類藥物能迅速解除毒蕈樣癥狀，特別是類藥物能迅速解除毒蕈樣癥狀，特別是氣道分泌物、支氣管痙攣及肺水腫等，氣道分泌物、支氣管痙攣及肺水腫等，立即改善氣道通暢。立即改善氣道通暢。2 治標Company Logo八 治療【以膽鹼酯酶為核心，不以阿托品化為依據(jù)】【以膽鹼酯酶為核心，不