《再生障礙性貧血診治的新進展》

1、血液病學新進展與展望范自力第一節(jié) 概述血液病是指原發(fā)或主要發(fā)生于造血組織并以血液異常為其主要表現(xiàn)的疾病。血液病學是以研究造血組織和血液的生理和病理為中心的，基礎(chǔ)與臨床、理論與實踐緊密結(jié)合的綜合性學科。特別是近數(shù)十年來隨著生物化學、分子生物學、細胞生物學、免疫學等學科的發(fā)展，血液病學有了更快更大的進展，已成為對整個醫(yī)學科學有重大影響的學科。血液病學最重要的進展之一是對血細胞的發(fā)生從分子水平上有了進一步了解；對各系血細胞的調(diào)節(jié)因子如SCF、G-CSF、GM-CSF、EPO、TPO、白細胞介素等理化性質(zhì)，氨基酸序列，作用特點均已有較為詳細的了解，通過基因工程有些細胞因子如G-CSF、GM-CSF、E

2、PO等已成功地用于臨床。免疫血液學的發(fā)展非常迅速，通過單克隆抗體技術(shù)已發(fā)表報道了300多種血細胞表面抗原，通過國際工作會議作了CD編碼，CD抗原的確定對了解血細胞的生理功能、發(fā)病中的意義，以及臨床診斷中的應用都有重要價值。細胞生物學的發(fā)展已使得可以通過體外培養(yǎng)技術(shù)對造血細胞的分化、增生的影響因素進行分析，同時也可對病態(tài)細胞如各型白血病細胞進行體外培養(yǎng)和建系，這對了解這類細胞的特點，選擇敏感藥物，進行多藥耐藥分析都有很大幫助。分子遺傳學的迅速發(fā)展，對惡性血液病如慢性粒細胞白血病、急性早幼粒細胞白血病等從基因上找出缺陷；對遺傳性溶血性疾病也確定了它的基因缺陷；在出血性疾病如血友病、血小板無力癥已發(fā)

3、現(xiàn)多種類型的基因缺陷是它們發(fā)病的原因。在白血病治療方面我國先后發(fā)現(xiàn)了高三尖杉酯堿、靛玉紅、甲異靛、全反式維A酸和三氧化二砷對治白血病有效，尤其是全反式維A酸對急性早幼粒細胞白血病誘導分化的療效已得國外同行的認可，近年來使用信號傳導抑制STI751開創(chuàng)了治療慢性粒細胞血病的新的里程碑。造血干細胞移植是臨床血液學的重要進展，大量資料已證明它是治愈一些惡性血液病的重要手段之一，隨著造血干細胞來源的不同而有同種骨髓移植，自體骨髓移植，外周血造血干細胞以及臍血造血干細胞移植。第二節(jié) 急性髓細胞白血病治療的新進展在過去的二十年里，致力于提高急性髓細胞白血?。ˋML）治愈率的臨床研究主要集中在增加細胞毒性藥

4、物以便最大限度地殺死腫瘤細胞，另一方面采取自體和異基因的干細胞移植。雖然這些方法確實能提高治愈率，但他們也導致了早期和遠期毒性反應的發(fā)生，包括治療過程中相關(guān)的死亡和繼發(fā)性惡性腫瘤。而且這些方法也是比較昂貴的。近年來，治療AML的新的觀念已經(jīng)形成，其中一些作為新的治療策略，另外一些則是更多作為經(jīng)典的治療手段的補充。一、治療AML的新藥和新靶點（一）以細胞膜抗原作為靶點的藥物1、Mylotarg（CMA676） CD33是一個非常吸引人的治療靶點，因為它在90%的AML病例中表達，而在正常的造血干細胞和非造血組織中是不表達的。Mylotarg是人抗CD33抗體和蒽環(huán)類抗生素蓖麻毒素的復合物。2、H

5、UM195 HU195是一個人工的鼠抗CD33的單克隆抗體，在AML微小殘留病灶的治療中是有潛在的應用價值。131I、90Y和HUM195結(jié)合，可產(chǎn)生長期的骨髓抑制作用，因而他們的主要價值在于作為清髓性移植的預處理。3、其他 抗CD45、CD20等。（二）Mdrl/P-糖蛋白作為靶點多藥耐藥蛋白Mdrl/PGP的出現(xiàn)及伴隨的與之結(jié)合的藥物的高泵出率（如柔紅霉素、米托蒽醌），對AML的結(jié)果有不利的影響。這促進抑制Mdrl/PGP1的環(huán)孢素（CSA）和PSC833的臨床試驗的進行。PSC833是環(huán)孢素D的類似物，抑制Mdrl/PGP的效應增強10倍。其他影響MDR1/PGP的新藥有LY-33597

6、9、VX-710和VX-853等。（三）抗血管生成治療在AML中血管生成的增加和在多發(fā)性骨髓瘤中抗血管生成藥物肽胺哌啶酮的活性效應的報道引起人們對血管生成抑制劑治療AML的興趣。安維?。ㄘ惙ブ閱慰棺⑸湟?，英文商品名Avastin;）通過與VEGF特異性結(jié)合，阻止其與受體相互作用，發(fā)揮對腫瘤血管的多種作用：使現(xiàn)有的腫瘤血管退化，從而切斷腫瘤細胞生長所需氧氣及其他營養(yǎng)物質(zhì)；使存活的腫瘤血管正?；?，降低腫瘤組織間壓，改善化療藥物向腫瘤組織內(nèi)的傳送，提高化療效果；抑制腫瘤新生血管生成，從而持續(xù)抑制腫瘤細胞的生長和轉(zhuǎn)移。沙利度胺（反應停、酞胺哌啶酮,Thalidomide）。（四）重建染色質(zhì)的藥物基因組

7、CPG-富含區(qū)的過度甲基化是被白血病細胞侵占的基因失活的一種生理機制，用來使腫瘤抑制基因和相關(guān)蛋白靜止。低劑量Decitabine（DAC）可產(chǎn)生低甲基化，從而誘導分化。與過度甲基化有關(guān)的轉(zhuǎn)錄的靜止可能是由于組蛋白脫乙?；福℉DAC）介導的。乙?；籋DAC去除后組蛋白就可以和DNA更緊密地結(jié)合，因而阻止基因的轉(zhuǎn)錄。對HDAC的抑制劑有phenylbutyratc、trichostatin和trapoxin后兩者更具特異性。（五）凋亡途徑的調(diào)控三氧化二砷（As2O3）在APL治療中的作用已眾所周知，目前也有報道As2O3對非APL的AML細胞系同樣具有抗凋亡效應。VCN-01是一種蛋白激酶抑

8、制劑，可取消S和G2期細胞周期的調(diào)控點，阻止細胞周期遏制。其他的藥物還有蛋白酶抑制劑（如PS-341）、針對Bel-2的藥物等。（六）酪氨酸激酶的抑制劑STI571一個在abl-bcr（+）CML中具有特征性的酪氨酸酶（TK）的抑制劑，目前已有報道可抑制AML細胞系中與C-kit受體有關(guān)的TK，且伴隨著增殖的抑制。二、誘導分化治療若促進腫瘤自我更新和/或存活效應占優(yōu)勢則加速腫瘤進展，而腫瘤細胞分化占優(yōu)勢或選擇性的誘導分化將使腫瘤克隆消滅。各種有效的細胞周期抑制劑（維甲酸、IFN和羥基脲）優(yōu)先增進生長因子對髓性白血病的分化作用，同時也阻斷生長因子對白血病的增殖效應。另外，誘導白血病細胞分化的治療

9、策略可能通過誘導腫瘤細胞終末分化以及增強白血病特異的抗原遞呈細胞（APC）的抗腫瘤免疫活性，從而使惡性克隆根除。三、抗白血病疫苗腫瘤疫苗研究的總目標是使腫瘤攜帶者產(chǎn)生主動的系統(tǒng)免疫反應，以獲得特異性對抗已擴散的腫瘤細胞的功能，并提供長期免疫記憶以對抗復發(fā)。大多數(shù)惡性腫瘤，包括AML，其主要的腫瘤拮抗抗原仍有得明確。因此通常的選擇是將自體腫瘤細胞作為抗原的來源。在已經(jīng)潛在腫瘤抗原的條件下，出現(xiàn)了一系列抗原特異性疫苗療法。這類方法包括用附加蛋白的抗原多肽疫苗引發(fā)免疫反應，裸DNA疫苗、編碼抗原的重組病毒疫苗（如腺病毒）、重組細菌（如Listeria）以及攜有抗原的樹突狀細胞。因為大多數(shù)血液系統(tǒng)惡性

10、腫瘤對初始化療有較好的反應，腫瘤疫苗的應用最好在達到誘導緩解后，使腫瘤降至微小殘余病灶狀態(tài)，此外，癌癥疫苗還可作為骨髓移植的輔助治療。四、非清髓性干細胞移植治療髓系白血病非清髓性干細胞移植（Non-myeloablative Stem cell Transplantation, NST）目前的策略是將BMT作為同種異基因細胞治療的一個基礎(chǔ)平臺，在受體內(nèi)產(chǎn)生經(jīng)異體反應的供體淋巴細胞，或通過移植后供體淋巴細胞輸注（Donor Lymphocyte Infusion, DLI）作用殺滅宿主器官內(nèi)殘余腫瘤細胞。以BMT為基礎(chǔ)，將異基因淋巴細胞作為最佳免疫治療，其優(yōu)越性將顯著于采用最大耐藥劑量的化療和全

11、身放療。第三節(jié) 再生障礙性貧血的免疫抑制治療的新進展近二十年來，隨著再生障礙性貧血的免疫抑制治療（immunosuppressive therapy, IST）的越來越廣泛應用，本病的預后有了極大的改善。IST藥物機制的研究也取得了一些新的進展，其現(xiàn)狀如下：一、抗淋巴細胞球蛋白/抗胸腺細胞球蛋白（ALG/ATG）T淋巴細胞可對造血前體細胞有直接殺傷作用，或分泌腫瘤壞死因子（TNF-）、干擾素r（IFN-r）抑制骨髓造血干/祖細胞，誘導CD34+細胞表達Fas抗原而凋亡。ALG/ATG能通過補體依賴的細胞溶解途徑直接殺傷T淋巴細胞。ATG在體內(nèi)可以降低再生障礙性貧血髓中CD34+細胞Fas抗原（

12、又稱CD95）的表達；在體外，ATG還可直接促進再礙骨髓中CD34+細胞的CFU-GM和BFU-E （burst forming unit-erythrocyte, BFU-E）形成，且所需濃度與ATG使用后體內(nèi)持續(xù)的濃度相當。此外，ALG/ATG還有刺激T淋巴細胞釋放造血生長因子（HGFs）的作用。二、環(huán)孢菌素A（CSA）CSA是一種特異性較強的免疫抑制劑，它有免疫抑制作用強、對造血組織幾無毒性，不增加感染機會，使用簡便等特點。CSA的作用機制可能為抑制T細胞生成白細胞介素-2（IL-2），防止IL-2激活細胞毒性T細胞。CSA也可封閉激活的T細胞表達IL-2受體，抑制性T細胞生成干擾素r，

13、但不影響T細胞生成GM-CSF。體外實驗表明，低濃度CSA能促進CFU-GM、BFU-E生長。最近研究提示，CSA還可能通過刺激轉(zhuǎn)化生長因子-（TGF-）產(chǎn)生而起作用，TGF-也可抑制免疫，且CSA所致的不良反應與TGF-類似，CSA對癌細胞生長的影響在加入TGF-中和性抗體后可以逆轉(zhuǎn)。三、環(huán)磷酰胺（CTX）CTX經(jīng)肝細胞微粒體酶代謝后，與胞內(nèi)親核性物質(zhì)形成共價連接，破壞DNA中的核苷酸而抑制細胞復制。CTX可以降低T、B淋巴細胞數(shù)量；抑制嚙齒動物的IgG、IgM抗體反應；大劑量CTX（HDCTX）（150300mg/kg）能降低主要組織相容性抗原復合物限制性和非特異性反應，表明其對細胞毒性T

14、淋巴細胞分化所需的輔助細胞有殺傷作用。四、IST應用情況簡介單藥ALG/ATG治療再障的有效率約45%，CSA對50%ALG/ATG耐藥的患者有效。由于ALG/ATG、CSA通過不同機制起作用，且交換使用能治療各自耐藥患者，所臨床開展了聯(lián)合應用ALG/ATG、CSA對再障進行強化免疫抑制治療（intensive IST, IIST）的研究。美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）以ATG+CSA治療51例SAA患者， 1年的有效率為78%，1年和2年實際生存率為86%和72%。HDCTX+CSA組對支持治療的需要顯著高于ATG+CSA組，且HDCTX+CSA的早期治療相關(guān)死亡率高。歐洲BMT協(xié)作組報道了以

15、ALG+CSA+CSF對100例SAA患者治療的結(jié)果，中位隨訪1424d，總有效率77%，5年生存率為77%。綜上所述，ALG/ATG是目前對SAA治療的最有效藥物，ALG/ATG+CSA非移植治療的一線方案，HGFS（G-CSF/GM-CSF+EPO）與IST聯(lián)用能降低早期死亡率，提高療效。IST對SAA是安全的，有效的。第四節(jié) 血液病學發(fā)展展望日益增多的證據(jù)表明，PML/PLZF-RAR對POD結(jié)構(gòu)及RAR信號傳導的干擾是APL發(fā)病機制的重要基礎(chǔ)。進一步明確在APL發(fā)病機制中哪些基因被抑制，將成為下一步工作的重點。隨著對AML基礎(chǔ)研究的深入，白血病細胞在細胞增殖和凋亡中一系列信號傳導通路及

16、其耐藥機制已基本明確，這為研制針對白血病細胞特異性靶點新藥和建立新的治療模式奠定了基礎(chǔ)。進一步開拓針對白血病分子靶點的新的治療手段，并根據(jù)每位患者白血病細胞的生物學特性進行個體化治療，從而盡可能地延長患者的無病生存期，并降低其治療毒性。目前小兒ALL治療中的困難在藥物方面的因素是耐藥，劑量和方案選擇，要進一步提高長期EFS，必須對化療藥物的分子藥理學和藥代動力學作進一步的研究。從MTX耐藥，給藥劑量，HDMTX后LV解救劑量、解救時間的選擇以及與其它化療藥物相互影響等方面作深入的探討。CML是一種異質(zhì)性的疾病，CML急變具有廣泛而復雜的分子基礎(chǔ)，包括癌基因，抑癌基因和其他基因量和質(zhì)的異常，它們

17、相互影響，相互作用，促進CML急變期的形成。真正的急性變機制仍有待于進一步研究和探討。MDS骨髓造血細胞凋亡是增加的，特別是在早期MDS（RA、RAS）。MDS造血細胞凋亡增加的始動因素、分子生物學機制及凋亡在MDS向白血病轉(zhuǎn)化時的作用和機制仍有待進一步研究。美羅華（Rituximab）是一種抗CD20嵌合型單克隆抗體。美羅華的問世，不僅為淋巴瘤患者提供了一種全新的治療途徑，而且拉開了單克隆抗體治療惡性腫瘤的序幕。隨著生物工程技術(shù)的發(fā)展，將會有更多的單克隆抗體應用于惡性腫瘤的治療，使廣大的腫瘤患者受益。造血干細胞移植存在移植物抗白血?。╣raft-versus-leukemia，GVL）現(xiàn)象，

18、異基因移植中的GVHD有GVL作用，而GVL可以不依賴于GVHD。如何提高移植后的GVL作用，同時避免GVHD相關(guān)死亡率是當今研究的熱點。此外，在GVL的效應機制中，T細胞和NK細胞起重要作用，其分子機制尚在深入研究中。造血干細胞（hematopoietic stem cell， HSC）歸巢是指HSC通過靜脈移植經(jīng)外周血循環(huán)進入受體后，經(jīng)復雜的分子間相互作用而介導的其在骨髓內(nèi)的識別與定位。深入研究粘附分子與細胞因子介導的細胞與細胞、細胞與骨髓基質(zhì)的相互作用，將有助于闡明重建造血即“歸巢”機制、造血干細胞的生物學特性，進一步促進干細胞的臨床應用。FVIIa/TF通過復雜的信號傳導機制影響腫瘤細

19、胞的細胞骨架系統(tǒng)及基因表達，從而促進腫瘤生長、浸潤和轉(zhuǎn)移，這為探索腫瘤的發(fā)生發(fā)展機制提供了新的思路，而組織因子(tissue factor, TF)在腫瘤細胞的高表達也使之成為最具吸引力的腫瘤治療的靶蛋白，即利用抗TF抗體誘導腫瘤血管選擇性閉塞或通過下調(diào)TF基因表達預防腫瘤生長、浸潤及轉(zhuǎn)移。T淋巴細胞數(shù)量及功能的異常及其所造成細胞因子的分泌失調(diào)與再障發(fā)病密切相關(guān)。深入研究再障患者T淋巴細胞的異常表現(xiàn)、機制及成因?qū)ο到y(tǒng)闡明再聯(lián)障免疫病理機制并進而指導治療具有重要意義。發(fā)現(xiàn)磷脂酰肌醇聚糖A（phosphatidylinositol glycanclass A ，PIG-A)基因突變作為PNH發(fā)病的主要原因，開辟了基因治療PNH的思路?；蛑委烶NH尚處于初級實驗階段，深入研究PIG-A基因突變及其它因素在PNH發(fā)病中的作用，將有助于PNH基因治療的突破。近年來，很多學者認為PNH發(fā)病的另一種因素可能為異常的T淋巴細胞免疫，但是什么因素導致T淋巴細胞功能異常及如何導致將