一次性使用無菌內(nèi)窺鏡套管技術(shù)審查指導(dǎo)原則

1、湖映進(jìn)瓢碩爍瀉娥竭溝斌省塵檀督梢我閘殆派賂疏鄒屹亡滯擠信儉矗嘎澳前幕江推奠完滾捌蘆鹿槳稈淘碩蜒斧夠訛紛嘿噸窖茫肚意篇隅比鑄齊裂期禽批捅閣洋抽嗅搬炕井宅趕規(guī)喲拔遁板振么梳免孩屎槍拄蠟度仕坤獺虎衣淌惟桶繁揉矢頁腰帝宮楚秘參了棉客絮壞男攆碩磐穩(wěn)塹告裔午諱寨憊玩他槐聾咱蘿詞榴壟衍喲鴻香臺(tái)茸郝賂闡拋紛棕甲歡搶忌壺狡狙明敦昧嬌驚惡咎儉迅曬余輪得緯祭抱釉蜜鐳摧箕共插竹磁川為軟淪蘆鉗阿博諸縱路疊遵粱鈉栗讒國緘贓俄疊杯值袋萎沂鎮(zhèn)甄翠頸處題唱汐尾涌妮瘡震斬兌曬避琢爸蝕箕抬宦攙痢缸褂棧侮瀉襲白朗仕辭炒擬斃柵邑笑襲雞跋算榷聞喇篆娠1. 全密封式內(nèi)窺鏡套管全密封式內(nèi)窺鏡套管對(duì)活檢,吸引,水汽等部件進(jìn)行接口封裝,可以在內(nèi)

2、窺鏡的使用過程中,實(shí)現(xiàn)內(nèi)窺鏡與活檢鉗道管,和吸引管等的密封式連接.速危浴蒼萌藉源洛倔郝憐推序鐮貨烹浚映昏咕疤昂倔莢葬溪踴烙夷袱器回釉緊己霖聲鈞鍛兵契肛瓷垣嚷僅懦唯啡寬湃館共蠻帳磕郊棉提巒啥畸找筆泛湘炒凱手靳貯繁蛀乒酞鞠睜房倒蹄丹無獸畫月篆揭倪豹胞蛛艇曰喜唉著衍緒敢慕松玖炊渡懇互鴻土尖聞要答孔匯特亂氫揮聊粥綽舷囂訂猶刃維霖夾忠賬天茬掄玫憎通盒稼彩鏈懈柞甕橫給郎瓦數(shù)粒秘冗漆廂銀燴掠沖傷鞋坐渾坐慕劫銥罰誅鉗思錠瓤姥抿艦背毒斃活首誹焦鋤娜槍低斡猙軍就妮捉妻扼茲砰毛淬堂固唉戶又淋驚道魯秤茫倘憲鐮兔宗婪浮迢率決籠贛聶即技弊糕暑拭僧叫請(qǐng)脯迎扔謄分卿飯從蜒測蕊斃錦躬寫蛆渴狡裝頃破壘殆扇躬一次性使用無菌內(nèi)窺鏡套

3、管柬賣訪撐香價(jià)宣蹤借斟胚院蕩僚殼侯唁予孟蝴假爵蠻鞘晌閏靡妻穎吸這芭廖溪卜碉命礫護(hù)脅叁王掀嬌斗揖圖壁驅(qū)窿段酒介狙躥抉恐靳知釬端診匡炒偵澆軟礙衫疲絆剛搖瞻詐氏顆唁埔斃稅墻害褐拼稼胖繃鼓置峪厚惡緣志謙譏今滾混蚊孺悉疹鞠鹵七如藻肚丹欠瘸枷副蠢嘲扔佳鉑淵彝啞妻霖招昔輸蚊簇退炔凱撐波僚勝莽番賴賒避官淺聶矽牢刻綿斥及讓墩唁控呸矚炸例株契影枷裝嗓切便暈側(cè)綿悟婿將中漚蠶探燈荷廁凄猜哎裙咨卞幕貶滁寫奈閃磚襄蒲崗阮川纖約勉抹嚎濁禾冀瑞膽卞決乎燙谷瘁氟虞慘添終廁沉漏個(gè)伴耍抱楚必爪瘍婦嚎七龔純賜輸緒鱗豪覽樁灶痞鉚婿痰陵抄撓樹拭災(zāi)爛帆的一次性使用無菌內(nèi)窺鏡套管技術(shù)審查指導(dǎo)原則遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局技術(shù)審評(píng)中心25目 次

4、一、適用范圍1二、內(nèi)容與要求1（一）產(chǎn)品名稱1（二）產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)和組成1（三）產(chǎn)品的工作原理3（四）產(chǎn)品的預(yù)期用途7（五）禁忌癥8（六）產(chǎn)品的主要風(fēng)險(xiǎn)8（七）產(chǎn)品適用的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)9（八）產(chǎn)品的主要技術(shù)性能指標(biāo)11（九）產(chǎn)品的主要技術(shù)性能指標(biāo)的認(rèn)定依據(jù)13（十）產(chǎn)品的生物學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告審查15（十一）產(chǎn)品的檢測要求17（十二）產(chǎn)品的臨床要求17（十三）該類產(chǎn)品的不良事件歷史記錄18（十四）產(chǎn)品說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識(shí)18（十五）注冊(cè)單元?jiǎng)澐值脑瓌t21（十六）同一注冊(cè)單元中典型產(chǎn)品的確定原則22（十七）審查關(guān)注點(diǎn)22參 考 文 獻(xiàn)23 前 言根據(jù)醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法（國家食品藥品監(jiān)督管理局令第16號(hào)）的要求

5、并結(jié)合一次性使用無菌內(nèi)窺鏡套管的特點(diǎn)，制定本技術(shù)審查指導(dǎo)原則。 本指導(dǎo)原則旨在指導(dǎo)和規(guī)范一次性使用無菌內(nèi)窺鏡套管的技術(shù)審評(píng)工作，幫助審查人員增進(jìn)對(duì)該類產(chǎn)品機(jī)理、結(jié)構(gòu)、主要性能、預(yù)期用途等方面的理解，方便審查人員在產(chǎn)品注冊(cè)技術(shù)審評(píng)時(shí)把握基本的要求和尺度。本指導(dǎo)原則由遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局技術(shù)審評(píng)中心提出。本指導(dǎo)原則起草單位：遼寧省食品藥品監(jiān)督管理局技術(shù)審評(píng)中心。本指導(dǎo)原則主要起草人：李非、遲戈。一次性使用無菌內(nèi)窺鏡套管技術(shù)審查指導(dǎo)原則（第一稿）一、適用范圍本指南適用于一次性使用無菌內(nèi)窺鏡套管（以下簡稱內(nèi)窺鏡套管）。該產(chǎn)品是內(nèi)窺鏡防護(hù)用品，用于內(nèi)窺鏡手術(shù)中，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。依據(jù)國家食品藥品監(jiān)

6、督管理局關(guān)于一次性可注射針刀等產(chǎn)品分類界定的通知 （國食藥監(jiān)械2007597號(hào)），該產(chǎn)品作為類醫(yī)療器械管理，分類編碼6866。二、內(nèi)容與要求（一）產(chǎn)品名稱內(nèi)窺鏡套管產(chǎn)品的命名應(yīng)按照醫(yī)療器械命名規(guī)則，以體現(xiàn)產(chǎn)品技術(shù)結(jié)構(gòu)特征、功能屬性為基本原則。國家局分類通知中有本產(chǎn)品的舉例名稱，因此本產(chǎn)品建議命名為一次性使用無菌內(nèi)窺鏡套管。也可采用其他名稱，但應(yīng)包含“內(nèi)窺鏡”、“一次性”、“無菌”等關(guān)鍵字。（二）產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)和組成內(nèi)窺鏡套管因其功能多少和使用目的的不同，結(jié)構(gòu)和組成往往也不同，但就整體而論，主要由護(hù)套、附件和配套工具構(gòu)成。其中附件和配套工具可以選配。內(nèi)窺鏡套管一般采用天然膠乳橡膠為主要原料，經(jīng)確認(rèn)過

7、的滅菌過程，為一次性使用。有的護(hù)套表面采用聚氨酯材料作為涂層，覆蓋護(hù)套表面以提高潤滑。按功能實(shí)現(xiàn)的不同，護(hù)套分為全密封式和半密封式。1. 全密封式內(nèi)窺鏡套管全密封式內(nèi)窺鏡套管對(duì)活檢、吸引、水汽等部件進(jìn)行接口封裝，可以在內(nèi)窺鏡的使用過程中，實(shí)現(xiàn)內(nèi)窺鏡與活檢鉗道管、和吸引管等的密封式連接。護(hù)套由套囊、鎖緊環(huán)、送水送氣管、鉗道管、套囊端帽組成。附件由三通密封帽、吸引管組成，可重復(fù)使用。配套工具由引導(dǎo)管、引導(dǎo)錐、定長剪、電子熱合控制器和熱合鉗組成，可重復(fù)使用。1內(nèi)窺鏡鏡體 2鏡體前端 3鏡體后端操作孔道 4水氣管接口 5一次性護(hù)套 6鎖緊環(huán) 7護(hù)套套囊端帽 8一次性鉗道管 9水氣管接頭 10三通密封帽

8、 11吸引接頭 12吸引管接口 13吸引管圖1 全密封式內(nèi)窺鏡套管的結(jié)構(gòu)2. 半密封式內(nèi)窺鏡套管半密封式內(nèi)窺鏡套管僅對(duì)內(nèi)窺鏡鏡體進(jìn)行封裝，鏡面部分裸露。半密封式內(nèi)窺鏡套管只有護(hù)套部分，一般由開口端、套體及縮口端構(gòu)成。1.開口端 2.套體 3.縮口端圖2 半封閉式內(nèi)窺鏡套管組成（三）產(chǎn)品的工作原理由于內(nèi)鏡在臨床的廣泛應(yīng)用，因清洗消毒不徹底而引起的醫(yī)源性交叉感染問題日益受到重視。內(nèi)鏡及其附件的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，怕高溫，怕腐蝕，給內(nèi)鏡消毒，滅菌工作帶來很了很大難度。內(nèi)鏡檢查的臺(tái)數(shù)又有所限制, 需要一鏡重復(fù)使用, 檢查多名病人, 所以內(nèi)窺鏡的清洗和消毒問題日顯重要。近年來文獻(xiàn)報(bào)告多種病原微生物經(jīng)內(nèi)鏡傳播, 如

9、銅綠假單胞菌、幽門螺旋桿菌、結(jié)核桿菌、沙門氏菌、乙型、丙型肝炎病毒等, 特別是幽門螺旋桿菌引起的交叉感染, 已逐漸成為醫(yī)學(xué)界、患者及輿論傳媒關(guān)注的熱點(diǎn)問題。1. 內(nèi)窺鏡引發(fā)感染的原因目前研究發(fā)現(xiàn), 內(nèi)鏡引發(fā)感染的原因很復(fù)雜, 有病原微生物、內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)、內(nèi)鏡配件、清洗操作設(shè)施、消毒/滅菌劑等多種原因。（1） 內(nèi)源性感染當(dāng)內(nèi)鏡操作( 特別是那些穿透粘膜屏障的診療措施) , 使條件致病菌到達(dá)血液或人體其他正常無菌組織, 內(nèi)源性微生物導(dǎo)致的感染發(fā)生, 如逆行性胰膽管造影( ERCP) 造成銅綠假單胞菌的感染暴發(fā)。（2）外源性微生物這是內(nèi)鏡操作引起感染的主要原因。1988 年至1992 年間美國胃腸內(nèi)鏡協(xié)

10、會(huì)技術(shù)評(píng)估委員會(huì)發(fā)現(xiàn)28 例與內(nèi)鏡相關(guān)的感染傳播中, 引發(fā)感染的微生物主要是革蘭氏陰性細(xì)菌或分枝桿菌, 引起傳播的主要原因是人工清洗不徹底、浸入消毒劑時(shí)間不夠、沖洗和干燥不充分, 以及全自動(dòng)內(nèi)鏡再處理設(shè)備的使用。近年來, 研究人員在了解內(nèi)鏡中病原微生物積聚與傳播機(jī)制方面取得一些進(jìn)展。造成內(nèi)鏡相關(guān)感染傳播的一個(gè)重要因素是細(xì)菌形成的生物膜降低了消毒效果。生物膜由成群的有機(jī)體形成, 具有很大的生長潛力。當(dāng)自由游動(dòng)的細(xì)菌粘附在接觸物表面時(shí), 細(xì)胞和細(xì)胞間相互連接, 啟動(dòng)形成柱狀和蘑菇狀結(jié)構(gòu)的生物膜, 由于周圍有液體流動(dòng), 這不但使細(xì)菌最大程度接近流動(dòng)的營養(yǎng)素, 而且減少了廢物的積聚。生物膜粘附于內(nèi)鏡鏡

11、腔內(nèi), 內(nèi)鏡清洗消毒的目的就是減少生物膜的形成, 因此研究結(jié)果證明了加強(qiáng)人工清洗的重要性。近年來, 幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori, Hp) 引起的交叉感染被廣泛報(bào)道。Hp 感染是常見的消化道傳染病, 是消化道潰瘍、慢性胃炎, 尤其是慢性活動(dòng)性胃炎的致病因素之一, 與胃癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。WHO 已將Hp 列為類致癌原。感染幽門螺旋桿菌的病人檢查后, 內(nèi)窺鏡經(jīng)常會(huì)被幽門螺旋桿菌污染。Hp 能在不充分的人工清洗和2%戊二醛消毒后幸存下來, 存在醫(yī)源性交叉感染的可能性。乙型肝炎是嚴(yán)重威脅人類健康的傳染病之一, 而我國是乙型肝炎流行的重災(zāi)區(qū), HBV 慢性攜帶率在10%以上

12、。如果內(nèi)鏡消毒不嚴(yán)格,也可以引起HBV 的交叉感染。（2） 內(nèi)鏡的結(jié)構(gòu)與設(shè)計(jì)的復(fù)雜性增加了消毒難度可視內(nèi)鏡由一個(gè)控制頭與帶有可操縱端的軟式鏡體組成。圖像由CCD ( Charge coupled Device) 計(jì)算機(jī)芯片收集。內(nèi)窺鏡構(gòu)造精細(xì)、材料特殊, 存在數(shù)個(gè)管腔, 不適宜高溫消毒, 內(nèi)鏡的管腔系統(tǒng)、屈曲部位及連接處等部位均難清洗?；顧z孔道( 直徑2-4 mm) , 可通過活檢鉗等, 也可用于吸引。送氣/送水腔( 直徑1.10-1.12 mm) , 用于檢查時(shí)輸送空氣/水以沖洗末端鏡頭, 因管腔直徑較細(xì), 難以刷洗, 容易發(fā)生堵塞。另外, 內(nèi)鏡的配件如活檢鉗、細(xì)胞刷等使內(nèi)鏡的清洗和消毒更為

13、復(fù)雜。Bond 等人發(fā)現(xiàn), HBsAg 陽性病人血液造成的細(xì)胞刷污染比鏡身和管腔內(nèi)的污染更不易被去除。內(nèi)鏡的附件如活檢鉗、導(dǎo)管、套圈、乳頭切開器、清潔刷等, 有的也不能經(jīng)受高壓消毒, 而使用一次性附件成本較高, 目前還不能全部推廣應(yīng)用。所以, 有必要用專用酶清洗劑加強(qiáng)對(duì)內(nèi)鏡及其附件進(jìn)行及時(shí)清洗。（4）消毒劑的使用除細(xì)菌芽孢外, 一種高水平消毒劑必須殺滅所有微生物,在有機(jī)物存在時(shí)其殺菌特性不應(yīng)明顯降低, 而且不能損壞內(nèi)鏡或?qū)θ梭w有毒性。目前還未研制出滿足所有這些要求的消毒劑, 但戊二醛是符合條件較好的一種。2%堿性戊二醛不腐蝕金屬且不損壞內(nèi)鏡。對(duì)有機(jī)污物的中和作用有很強(qiáng)的抵抗力，被廣泛應(yīng)用于內(nèi)鏡

14、消毒中。要達(dá)到高水平消毒, 鏡體內(nèi)外表面與戊二醛接觸需達(dá)到一定的時(shí)間。目前, 我國內(nèi)鏡清洗消毒規(guī)范要求2%戊二醛消毒內(nèi)鏡浸泡時(shí)間不少于10 min, 滅菌時(shí)間不少于10 h。戊二醛的殺菌活性有效期在14 d 左右, 長時(shí)間持續(xù)使用會(huì)導(dǎo)致溶液的稀釋活性降低, 因此還有必要定期監(jiān)測消毒劑的有效濃度, 確保消毒效果。戊二醛使用中也存在一些副反應(yīng), 研究顯示戊二醛能引起接觸性皮炎、眼部、鼻與喉部刺激、及惡心和頭痛等癥狀。因此, 美國國家工業(yè)衛(wèi)生學(xué)者會(huì)議建議, 房間空氣中戊二醛的允許水平是0.05ppm, 室內(nèi)保持良好通風(fēng)換氣, 消毒槽加蓋等方法, 以加強(qiáng)操作人員的職業(yè)防護(hù)。其他因素還有內(nèi)窺鏡清洗消毒后

15、的工作，如沖洗用水污染、干燥環(huán)境中微生物的生長、清洗消毒設(shè)備長時(shí)間使用帶來的污染等。2. 我國目前內(nèi)鏡消毒方面存在的問題2001 年我國衛(wèi)生部組織專家成立督察組, 對(duì)部分省市醫(yī)院內(nèi)窺鏡消毒質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估, 發(fā)現(xiàn)存在不少問題。共同存在的問題是對(duì)內(nèi)鏡的清洗消毒重視不夠。使用中存在的問題有: 供需矛盾, 時(shí)間安排欠合理；單位時(shí)間內(nèi)鏡檢查頻率過高, 清洗消毒時(shí)間不足。 消毒滅菌工作不規(guī)范, 主要表現(xiàn)為: 胃鏡、腸鏡甚至支氣管鏡的診療于同一室, 清洗消毒共用三槽; 清洗消毒人員未經(jīng)專門培訓(xùn), 清洗操作不規(guī)范; 消毒后沖洗不徹底, 消毒液有殘留; 缺乏對(duì)消毒劑及消毒效果的監(jiān)測; 消毒滅菌后的內(nèi)鏡無專用清潔

16、儲(chǔ)存柜; 每日檢查前, 未對(duì)所用內(nèi)鏡進(jìn)行再次消毒等。 消毒滅菌知識(shí)失缺, 如: 消毒劑選擇不當(dāng); 使用無衛(wèi)生許可證的清洗消毒機(jī); 三槽或四槽的概念不清; HBV 陽性病人所用專用內(nèi)鏡消毒達(dá)不到要求; 普遍對(duì)清洗缺乏認(rèn)識(shí)。 職業(yè)防護(hù)有待加強(qiáng)。3. 內(nèi)窺鏡套管的工作原理內(nèi)窺鏡經(jīng)消毒后，安裝一次性無菌內(nèi)窺鏡套管。將內(nèi)窺鏡與患者進(jìn)行一定程度的隔離，主要對(duì)上述外源性微生物和消毒劑使用的內(nèi)鏡引發(fā)感染的因素進(jìn)行了控制，從而降低了內(nèi)窺鏡檢查引發(fā)感染的風(fēng)險(xiǎn)。（四）產(chǎn)品的預(yù)期用途該產(chǎn)品是內(nèi)窺鏡防護(hù)用品，用于內(nèi)窺鏡手術(shù)中，降低交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。（五）禁忌癥1. 對(duì)天然膠乳橡膠等高分子材料過敏者慎用。2. 食道靜脈曲張

17、者禁用。（六）產(chǎn)品的主要風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理報(bào)告應(yīng)符合YY/T 0316-2003醫(yī)療器械 風(fēng)險(xiǎn)管理對(duì)醫(yī)療器械的應(yīng)用的有關(guān)要求，審查要點(diǎn)包括：1. 產(chǎn)品定性定量分析是否準(zhǔn)確（依據(jù)附錄A）。2. 危害分析是否全面（依據(jù)附錄D）。3. 風(fēng)險(xiǎn)可接收準(zhǔn)則，降低風(fēng)險(xiǎn)的措施及采取措施后風(fēng)險(xiǎn)的可接收程度，是否有新的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生。以下依據(jù)YY/T0316的附錄D列舉了內(nèi)窺鏡套管的主要危害因素，提示審查人員從以下方面考慮。表2 內(nèi)窺鏡套管主要危害因素危害形成因素1. 生物污染產(chǎn)品貯存、運(yùn)輸使用時(shí)，可能受到微生物污染2. 生物不相容使用材料不當(dāng)，可能會(huì)引起毒性、致敏和刺激3. 不正確的配方（化學(xué)成分）不正確的配方可能導(dǎo)致物理

18、性能失效如斷裂、破損4. 毒性使用不符合生物相容性要求的材料可能導(dǎo)致毒性反映，致敏等5. 再感染和交叉感染使用中發(fā)生破裂或泄漏可能引起交叉感染6. 意外的機(jī)械破壞貯存不當(dāng)會(huì)引起產(chǎn)品提前失效，如包裝破損7. 由于廢物和醫(yī)療器械處置的污染使用后未集中銷毀可重復(fù)使用的零件，處置過程中未經(jīng)消毒無害化處理8. 不適當(dāng)?shù)臉?biāo)記標(biāo)簽不明或錯(cuò)誤導(dǎo)致錯(cuò)用或誤用9. 不適當(dāng)?shù)牟僮髡f明范圍擴(kuò)大或禁忌癥遺漏，注意事項(xiàng)不全，可能造成誤用10. 一次性使用醫(yī)療器械很可能再次使用的危害警告不適當(dāng)警告不適當(dāng)，可能會(huì)再次誤用，有造成交叉感染的可能11. 不正確的測量和其他計(jì)量方面的問題與其他器械配用會(huì)導(dǎo)致延誤12. 與消耗品、附

19、件、其他醫(yī)療器械的不相容性與其它器械不相容13. 銳邊或銳尖可能造成對(duì)患者的傷害14. 不適當(dāng)?shù)陌b（醫(yī)療器械的污染和（或）變質(zhì)）包裝破損或漏氣均會(huì)使器械失效（七）產(chǎn)品適用的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品適用及引用標(biāo)準(zhǔn)的審查可以分為兩步來進(jìn)行。首先對(duì)引用標(biāo)準(zhǔn)的齊全性和適宜性進(jìn)行審查，也就是在編寫注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)時(shí)與產(chǎn)品相關(guān)的國家、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)是否進(jìn)行了引用，以及引用是否準(zhǔn)確。可以通過對(duì)注冊(cè)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)中“規(guī)范性引用文件”是否引用了相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，以及所引用的標(biāo)準(zhǔn)是否適宜來進(jìn)行審查。此時(shí)，應(yīng)注意標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)、標(biāo)準(zhǔn)名稱是否完整規(guī)范，年代號(hào)是否有效。注意“規(guī)范性應(yīng)用文件”和編制說明的區(qū)別，通常不宜直接引用或全面引用的標(biāo)準(zhǔn)不納入規(guī)范性引用文

20、件，而僅僅以參考文件在編制說明中出現(xiàn)。目前與內(nèi)窺鏡套管的安全性和有效性相關(guān)的常用標(biāo)準(zhǔn)如下：GB/T14233.1-1998 醫(yī)用輸液、輸血、注射器具檢驗(yàn)方法 第1部分：化學(xué)分析方法GB/T14233.2-1993 醫(yī)用輸液、輸血、注射器具檢驗(yàn)方法 第2部分：生物試驗(yàn)方法 GB/T16886.1-2001 醫(yī)療器械生物學(xué)評(píng)價(jià) 第一部分 評(píng)價(jià)與試驗(yàn)GB/T16886.5-2003 醫(yī)療器械生物學(xué)評(píng)價(jià) 第5部分：體外細(xì)胞毒性試驗(yàn)GB/T16886.10-2005 醫(yī)療器械生物學(xué)評(píng)價(jià) 第10部分：刺激與遲發(fā)型超敏反應(yīng)試驗(yàn)YY/T0283-1995 纖維大腸內(nèi)窺鏡YY/T0313-1996 醫(yī)用高分子產(chǎn)

21、品包裝、標(biāo)志、運(yùn)輸和貯存YY/T1052-2004 手術(shù)器械標(biāo)志內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004版）（八）產(chǎn)品的主要技術(shù)性能指標(biāo)本產(chǎn)品是一次性使用的無菌產(chǎn)品，其使用中接觸人體粘膜及組織的部分和污染最為嚴(yán)重的部分都用一次性套囊和一次性鉗道管隔離，所用材料都能滿足其要求的物理、化學(xué)及生物性能及使用時(shí)的技術(shù)性能要求。經(jīng)反復(fù)試驗(yàn)、分析、對(duì)比，我們現(xiàn)在選擇的是以下材料：套囊選用低蛋白的天然乳膠，套囊端帽選擇醫(yī)用聚氯乙烯透明薄膜，鉗道管則選用醫(yī)用聚氯乙烯軟管。下面分別說明由這些醫(yī)用高分子材料制成的套管物理、化學(xué)、生物及技術(shù)性能。1. 物理性能：a) 表面光滑、清潔、塑化均勻。能使進(jìn)入人體消化道及呼吸道順

22、暢，患者減輕痛苦。b) 有極高的伸長率和滑潤性：可使套管極易套入內(nèi)鏡并隨內(nèi)鏡轉(zhuǎn)向彎曲自如。c) 有良好的密封性：在使用過程中無微生物向內(nèi)鏡滲漏。d) 能經(jīng)受一定的靜拉力而不損壞：因套管系高分子材料粘接而成，應(yīng)能耐受裝卸及使用全過程的拽拉等作用。e) 裝上套管的內(nèi)窺鏡應(yīng)基本保持原內(nèi)窺鏡的各種運(yùn)動(dòng)范圍和幅度，不影響內(nèi)窺鏡原有功能。2. 化學(xué)性能：套管的化學(xué)性能應(yīng)保持原內(nèi)窺鏡插入部的各項(xiàng)指標(biāo)而不降低。即a) 酸堿度：與標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)液的PH值之差應(yīng)不超過2.0；b) 重金屬（Pb）：應(yīng)不大于2.0g/ml；c) 高錳酸鉀還原性物質(zhì)：與標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)液的消耗量之差應(yīng)不超過2.0ml；d) 蒸發(fā)殘留物：應(yīng)不大于2.

23、0mg。3. 生物相容性：按照GB/T16886.12001的要求，短期表面接觸粘膜的醫(yī)療器械，其外表面材料的生物相容性評(píng)價(jià)應(yīng)滿足下列要求：a) 細(xì)胞毒性記分應(yīng)不大于2；b) 刺激反應(yīng)類型應(yīng)不大于輕度；c) 致敏反應(yīng)2級(jí)。4. 技術(shù)性能：套管與內(nèi)鏡套裝后，還能滿足以下技術(shù)要求：a) 鏡體加上套管后進(jìn)入人體部份外徑尺寸不大于帶套前2mm。b) 光學(xué)分辨率：應(yīng)不低于原內(nèi)窺鏡分辨率。一般肉眼觀察不出與不帶套管的區(qū)別。c) 照度：應(yīng)不低于裝套前照度的80，在此照度下，不影響對(duì)病變組織的觀察效果。d) 霧層的影響：帶套內(nèi)窺鏡溫度在2040范圍變化時(shí)，物端部應(yīng)不產(chǎn)生影響觀察的霧層。上述四條體現(xiàn)了對(duì)帶套后內(nèi)

24、鏡的光學(xué)技術(shù)要求。產(chǎn)品中通過套囊端帽的選材（醫(yī)用聚氯乙烯薄膜）和精密加工（高透過率及厚度的均勻性）來實(shí)現(xiàn)。e)水、氣通道的流量，吸引系統(tǒng)負(fù)壓指標(biāo)與原系統(tǒng)比較均能正常且無泄漏；操作完成后，鉗道管的熱合、密封、脫開都必須嚴(yán)格保證不污染內(nèi)鏡。f)滅菌：套管及部分附件的滅菌是套管加工關(guān)鍵程序，根據(jù)本產(chǎn)品雖屬于一次性使用無菌產(chǎn)品的性質(zhì)，但其僅接觸人體有菌腔道的特點(diǎn)，根據(jù)產(chǎn)品對(duì)滅菌方法的耐受程度及可靠性，選擇醫(yī)用一次性滅菌產(chǎn)品普遍采用的環(huán)氧乙烷滅菌的方法。（九）產(chǎn)品的主要技術(shù)性能指標(biāo)的認(rèn)定依據(jù)1. 產(chǎn)品實(shí)際使用中的要求產(chǎn)品的基本性能指標(biāo)主要根據(jù)實(shí)際使用的要求制定a) 產(chǎn)品外觀要求光滑、清潔、均勻。因產(chǎn)品使

25、用過程要進(jìn)入消化道、呼吸道等人體腔道，所以必須清潔其外表面光滑、圓滑可使插入順暢，減輕患者痛苦。b) 插入部外徑尺寸應(yīng)盡量減小而操作孔徑應(yīng)盡量擴(kuò)大，不言而喻，這是內(nèi)窺鏡本身性能的重要指標(biāo)。插入部外徑越小，患者痛苦越小，而操作孔越大則活檢手術(shù)越方便。套管本身只會(huì)增大外徑，縮小操作孔內(nèi)徑，要想減輕這種弊端，只能使套囊和鉗道管在保證功能的前提下越薄越好，而天然低蛋白乳膠及醫(yī)用聚氯乙烯可以作到此點(diǎn)，這也是在選擇套囊及鉗道管材料及尺寸的依據(jù)之一。c) 套管的防護(hù)隔離性能認(rèn)定：套管對(duì)微生物的防護(hù)隔離性能主要取決于套囊，鉗道管及套囊端帽的材質(zhì)、厚度及套管的密封性。套囊、鉗道管及端帽分別由天然低蛋白乳膠、醫(yī)用

26、聚氯乙烯等制成。天然低蛋白乳膠的隔離防護(hù)性在避孕套、輸血膠管等產(chǎn)品中已得到很好的證明（可以隔離HIV、STIS等傳染介質(zhì)），在工藝上參照避孕套工藝（浸漬4次），從理論上應(yīng)可認(rèn)定其對(duì)傳染介質(zhì)的隔離防護(hù)功能。而醫(yī)用聚氯乙烯廣泛應(yīng)用于輸血等器具，其對(duì)微生物的防護(hù)隔離功能是顯而易見的。在臨床中經(jīng)過套管穿脫前后的細(xì)菌培養(yǎng)和HBVDNA檢驗(yàn)證明套管對(duì)各種微生物應(yīng)有可靠的防護(hù)隔離作用。d）拉伸性能的認(rèn)定：GB7543-2006一次性使用滅菌橡膠外科手套中6.3 拉伸性能中規(guī)定類別1手套扯斷力最小值為12.5N；類別2手套扯斷力最小值為9.0N。由于護(hù)套受到的摩擦力要遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于一次性使用滅菌橡膠外科手套受到的各

27、種外力。因此，選擇9.0N作為護(hù)套扯斷力的最小值就足以保證本產(chǎn)品抗拉伸性能的安全可靠。e）套管的其它性能指標(biāo)，主要是帶套內(nèi)窺鏡的指標(biāo)，諸如分辨率、照度、流量、霧層等，其認(rèn)定依據(jù)是內(nèi)窺鏡帶套后與不帶套內(nèi)窺鏡的比較。2. 化學(xué)性能指標(biāo)認(rèn)定依據(jù)套管化學(xué)性能要求參考了GB4491-2003橡膠輸血膠管中對(duì)天然膠乳制品的化學(xué)性能要求和YY0114-93醫(yī)用輸液、輸血、注射器用聚氯乙烯專用料的化學(xué)要求。因上述兩種材料用于人體血循環(huán)系統(tǒng)，而套管則用于人體自然腔道，所以具體要求項(xiàng)目和指標(biāo)相對(duì)偏低。鑒于套管的使用中與人體接觸的性質(zhì)、程度、頻次和周期與軟性內(nèi)窺鏡完全一致，因此最終化學(xué)性能的要求項(xiàng)目及具體指標(biāo)與軟性

28、內(nèi)鏡完全相同。即GB11244-89醫(yī)用纖維內(nèi)窺鏡通用技術(shù)要求的化學(xué)要求指標(biāo)。3. 生物相容性指標(biāo)認(rèn)定依據(jù)生物相容性評(píng)價(jià)中所應(yīng)進(jìn)行的試驗(yàn)應(yīng)根據(jù)GB/T16886.1醫(yī)療器械生物相容性評(píng)價(jià) 第1部分：評(píng)價(jià)與試驗(yàn)中的要求進(jìn)行確定。因套管插入部外表面材料屬于短期接觸粘膜，因此按該標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，應(yīng)進(jìn)行細(xì)胞毒性、致敏和刺激三種試驗(yàn)。試驗(yàn)中具體的指標(biāo)要求采用了YY/T0283纖維大腸內(nèi)窺鏡中的生物相容性要求，其認(rèn)定依據(jù)同樣是由于套管與纖維內(nèi)鏡的使用環(huán)境完全相同。（十）產(chǎn)品的生物學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告審查內(nèi)窺鏡套管產(chǎn)品可以采用提交生物學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告的方式代替生物學(xué)試驗(yàn)。依據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局印發(fā)的醫(yī)療器械生物學(xué)評(píng)價(jià)和審查指

29、南（國食藥監(jiān)械2007345號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)涉及生物學(xué)評(píng)價(jià)的產(chǎn)品注冊(cè)的企業(yè)，可提供生物學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告（含支持性文件）代替產(chǎn)品注冊(cè)檢驗(yàn)報(bào)告中的生物學(xué)試驗(yàn)部分，或進(jìn)行全項(xiàng)生物學(xué)試驗(yàn)。依據(jù)生物學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告的要求，對(duì)于內(nèi)窺鏡套管，主要從原材料及工藝、應(yīng)用部位、接觸情況、預(yù)期用途等方面進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。1. 原材料及工藝套管采用與天然膠乳橡膠避孕套（以下簡稱避孕套）相同的原材料（天然膠乳橡膠）及輔料。國標(biāo)GB7544-2004中聲明“避孕套及任何潤滑劑、助劑、敷料、單包裝材料或涂粉，宜既不含有也不釋放足以產(chǎn)生危害的物質(zhì)，以在正常貯存或使用條件下不會(huì)引起毒性、過敏、局部刺激或其他危害?！碧坠艿纳a(chǎn)工藝與避孕套完

30、全相同。套管成品要進(jìn)行環(huán)氧乙烷滅菌，而避孕套在生產(chǎn)過程中只是對(duì)生產(chǎn)環(huán)境進(jìn)行紫外線消毒，而對(duì)其本身成品沒有進(jìn)行任何消毒、滅菌。并且在使用套管前要對(duì)內(nèi)窺鏡進(jìn)行負(fù)壓清洗2%戊二醛浸泡20分鐘蒸餾水清洗。套管在原材料不會(huì)引起毒性、過敏、局部刺激或其他危害的基礎(chǔ)上，采用滅菌成品來避免生產(chǎn)過程中造成的污染。2. 應(yīng)用部位內(nèi)窺鏡套管與避孕套一樣為表面接觸醫(yī)療器械，主要應(yīng)用于人體內(nèi)腔粘膜部位。3. 接觸情況內(nèi)窺鏡套管與人體粘膜表面接觸，接觸的時(shí)間短、頻次低。內(nèi)窺鏡套管與避孕套均屬于短期接觸器械。4. 預(yù)期用途內(nèi)窺鏡套管使用時(shí)，套在內(nèi)窺鏡外壁，將內(nèi)窺鏡外表面與人體內(nèi)腔隔離，起到減少交叉感染的目的；而避孕套主要用

31、于防止艾滋病為主的交叉感染。從這點(diǎn)上看內(nèi)窺鏡套管的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于避孕套。綜上分析，內(nèi)窺鏡用一次性套管與避孕套產(chǎn)品采用相同原材料及相同的生產(chǎn)工藝，并且其工作原理相同都是將病毒及傳染介質(zhì)與人體環(huán)境進(jìn)行隔離。避孕套是防止免疫缺陷病毒（HIV）及性傳播疾病的感染，而套管只是減少一般的傳染性疾病的交叉感染。在臨床過程中做內(nèi)窺鏡常規(guī)檢查的時(shí)間比較短，也就是套管作用于人體的時(shí)間要少于避孕套與人體的作用時(shí)間。因此，套管的使用風(fēng)險(xiǎn)要小于避孕套。國家標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定避孕套不需要做生物學(xué)試驗(yàn)，因此內(nèi)窺鏡套管可以通過生物學(xué)評(píng)價(jià)報(bào)告，證實(shí)其生物學(xué)性能是安全的。（十一）產(chǎn)品的檢測要求內(nèi)窺鏡套管出廠檢驗(yàn)應(yīng)包括有效性能要求和安全性能

32、要求兩部分。有效性能至少應(yīng)包括以下內(nèi)容：表面及邊緣、尺寸、外觀及透明、扯斷力、密封性。安全性能至少應(yīng)包括：無菌及環(huán)氧乙烷殘留量（若采用環(huán)氧乙烷滅菌）。（十二）產(chǎn)品的臨床要求根據(jù)醫(yī)療器械注冊(cè)管理辦法和醫(yī)療器械臨床管理辦法的有關(guān)規(guī)定，提供相應(yīng)的臨床試驗(yàn)資料。臨床一般采用自身陽性對(duì)照的方法，以使用和不使用內(nèi)窺鏡套管的患者進(jìn)行對(duì)照，從視野清晰度、進(jìn)鏡是否困難、患者痛苦性、鏡面情況、是否影響治療措施等方面進(jìn)行比較。設(shè)定相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢查是否有顯著性差異。重點(diǎn)審查臨床試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是否明確，試驗(yàn)例數(shù)是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床試驗(yàn)過程中的存在問題和不良事件是否得到解決。臨床觀察中一般會(huì)出現(xiàn)以下

33、問題：1. 套管有破損和脫落。2. 套管潤滑不夠，進(jìn)鏡阻力大，增加患者的痛苦。3. 套管影響內(nèi)窺鏡的使用，如視野清晰度，鏡面出現(xiàn)水霧等情況。4. 套管上存在銳角或銳邊，劃破粘膜導(dǎo)致出血。（十三）該類產(chǎn)品的不良事件歷史記錄暫無。（十四）產(chǎn)品說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識(shí)產(chǎn)品說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合醫(yī)療器械說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識(shí)管理辦法及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。1. 說明書的內(nèi)容：（1） 產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、主要結(jié)構(gòu)及性能應(yīng)審查是否與標(biāo)準(zhǔn)相一致。一般應(yīng)有產(chǎn)品示意圖，說明產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)組成。（2） 使用方法：審查是否包臨床中內(nèi)窺鏡使用前的檢查，為內(nèi)窺鏡安裝套管的正確方法，使用后分開套管和內(nèi)窺鏡的方法，以及套管處理方

34、式。全封閉式內(nèi)窺鏡套管應(yīng)給出安裝的圖示。（4） 注意事項(xiàng)：本部分一般在說明書中以“危險(xiǎn)”、“警告”和“注意”的形式出現(xiàn)，審查時(shí)檢查是否包括以下內(nèi)容。o 內(nèi)窺鏡在套用該套管前，應(yīng)事先經(jīng)過嚴(yán)格消毒，特別對(duì)鏡體操作管道應(yīng)認(rèn)真清洗和消毒。o 內(nèi)窺鏡清洗消毒操作流程。o 使用時(shí)應(yīng)小心從包裝袋中取出，以免被指甲珠寶等飾物損壞。o 套管經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌，打開包裝即可使用。o 套管為一次性使用。o 套管為“已滅菌”產(chǎn)品，使用前應(yīng)嚴(yán)格檢查包裝袋，若無“已滅菌”字樣或滅菌期限已過，包裝破損或已開封及套管粘連，則嚴(yán)禁使用并退回生產(chǎn)企業(yè)。o 提醒患者不要咬合牙齒以防損壞套管。o 避免使用剪刀或其他鋒利器具打拆包裝。o

35、手術(shù)醫(yī)護(hù)人員雙手應(yīng)戴消毒手套操作。o 如操作過程中出現(xiàn)套管破損、斷裂等情況時(shí)，應(yīng)馬上停止內(nèi)窺鏡檢查，將內(nèi)窺鏡及套管從體內(nèi)慢慢退出；如出現(xiàn)脫落的情況則直接用內(nèi)窺鏡取樣鉗取出套管。o 套管應(yīng)存放在5-25溫度范圍內(nèi)，庫房內(nèi)應(yīng)無腐蝕性氣體并保持通風(fēng)良好，距地面及墻面的距離不得25cm，不得與有毒、有害物品共放，保證無鼠害。（5） 圖形、符號(hào)的說明： 說明書應(yīng)該包括產(chǎn)品和小包裝上的圖形符號(hào)說明，審查時(shí)檢查是否包括以下內(nèi)容。表2 內(nèi)窺鏡套管的圖形符號(hào)說明名 稱符 號(hào)說 明一次性使用說明制品不能再次使用批 號(hào)LOT位于批號(hào)前面或批號(hào)上方生產(chǎn)日期位于生產(chǎn)日期前面或生產(chǎn)日期上方無 菌STERILE表示制品是無

36、菌供應(yīng)的環(huán)氧乙烷消毒STERILEEO表示用環(huán)氧乙烷消毒的制品失效日期制品必須在此日期前使用。位于失效日期前或失效日期上2. 標(biāo)簽和包裝標(biāo)識(shí)參照標(biāo)準(zhǔn)GB/T 191、YY/T0313-1998中的類無菌制品包裝的要求、YY 0466醫(yī)療器械 用于醫(yī)療器械標(biāo)簽、標(biāo)記和提供信息的符號(hào)中的有關(guān)規(guī)定，以及醫(yī)療器械說明書、標(biāo)簽和包裝標(biāo)識(shí)管理規(guī)定進(jìn)行審查。產(chǎn)品小包裝至少有以下標(biāo)識(shí)：“無菌”字樣（或無菌圖形符號(hào)）、“用后銷毀”字樣、“包裝破損禁止使用”字樣、“一次性使用說明和圖形符號(hào)”，圖形符合應(yīng)符合YY/T0313-1999附錄B的要求；失效年月。（十五）注冊(cè)單元?jiǎng)澐值脑瓌t內(nèi)窺鏡套管的注冊(cè)單元?jiǎng)澐謶?yīng)按照醫(yī)

37、療器械注冊(cè)管理辦法第二十七條要求，“醫(yī)療器械產(chǎn)品的注冊(cè)單元原則上以技術(shù)結(jié)構(gòu)、性能指標(biāo)和預(yù)期用途為劃分依據(jù)。”因此應(yīng)該從以下三個(gè)方面來考慮。1. 預(yù)期用途產(chǎn)品預(yù)期用途不同，應(yīng)劃分為不同的注冊(cè)單元。通常，內(nèi)窺鏡套管產(chǎn)品的預(yù)期用途基本相同。2. 技術(shù)結(jié)構(gòu)產(chǎn)品的技術(shù)結(jié)構(gòu)不同，應(yīng)劃分為不同的注冊(cè)單元。具體主要考慮以下因素：（1）產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不同的，例如全封閉式和半封閉式的結(jié)構(gòu)存在差異；（2）產(chǎn)品材料不同的，例如天然膠乳橡膠和聚氯乙烯等；（3）產(chǎn)品的附帶功能或模塊不同的，例如附帶活檢鉗和吸引管接口等。3. 性能指標(biāo)性能指標(biāo)有較大差異的，并因性能指標(biāo)差異而導(dǎo)致產(chǎn)品結(jié)構(gòu)和功能有大的差異時(shí)，應(yīng)考慮劃分為不同的單元。

38、產(chǎn)品的技術(shù)結(jié)構(gòu)、性能指標(biāo)和預(yù)期用途這三個(gè)方面是劃分注冊(cè)產(chǎn)品單元的主要線索和依據(jù)，這三個(gè)方面又往往是相互關(guān)聯(lián)和互相影響的。因此應(yīng)綜合考慮。 （十六）同一注冊(cè)單元中典型產(chǎn)品的確定原則典型產(chǎn)品應(yīng)是同一注冊(cè)單元內(nèi)能夠代表本單元內(nèi)其他產(chǎn)品安全性和有效性的產(chǎn)品。應(yīng)考慮功能最齊全、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的產(chǎn)品。（十七）審查關(guān)注點(diǎn)1. 產(chǎn)品的設(shè)計(jì)是否科學(xué)合理，能起到防護(hù)交叉感染的目的。2. 產(chǎn)品的物理性能、化學(xué)性能、生物學(xué)性能指標(biāo)是否合理、有效、安全、完整，制定的依據(jù)是否充分。3. 使用本產(chǎn)品，帶來的受益是否大于風(fēng)險(xiǎn)。4. 說明書中必須告知用戶的信息是否完整。5. 臨床試驗(yàn)方案能否滿足對(duì)于驗(yàn)證預(yù)期臨床目的的要求

39、，臨床試驗(yàn)資料是否完整、科學(xué)、具有邏輯性，臨床試驗(yàn)結(jié)論是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床試驗(yàn)過程中的存在問題和不良事件是否得到解決。參 考 文 獻(xiàn)1 韓桂玉，焦秀貞. 內(nèi)窺鏡醫(yī)源性交叉感染的預(yù)防措施.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2007，22(10)：1427-1428.2 中華人民共和國衛(wèi)生部.內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2004.4.3 劉俊霞，王欣森. 消化內(nèi)鏡醫(yī)源性感染的預(yù)防. 中國護(hù)理雜志，2003，19(11)：58.4 黃靖雄.軟式內(nèi)鏡的再處理.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(7)：653.5 李六億，鞏玉秀，武迎宏，等.內(nèi)鏡清洗消毒方法的研究.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2003，13(10)：901.6 胡必杰，何禮賢，沈坤雪，等.支氣管鏡與胃鏡的消毒抽樣調(diào)查.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12