呼吸生理和呼吸參數(shù)調(diào)置

1、銅陵市中醫(yī)醫(yī)院急診科 石莉莉1. 呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)2. 肺容量的幾個(gè)概念肺容量的幾個(gè)概念3. 整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的“呼吸呼吸”）4. 自主呼吸的過(guò)程自主呼吸的過(guò)程5. 呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題1.1. 呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)2.2. 肺容量的幾個(gè)概念肺容量的幾個(gè)概念3.3. 整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的“呼吸呼吸”）4.4. 自主呼吸的過(guò)程自主呼吸的過(guò)程5.5. 呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題上呼吸道：上呼吸道：F鼻和鼻腔鼻和鼻腔 過(guò)濾、濕化、加溫過(guò)濾、濕化、加溫F咽咽F喉喉呼吸機(jī)呼吸機(jī)( (應(yīng)

2、用氣插和氣切應(yīng)用氣插和氣切）: :吸入吸入 呼出過(guò)濾器呼出過(guò)濾器電子濕化器電子濕化器 人工鼻人工鼻下呼吸道：下呼吸道：F氣管氣管F支氣管支氣管F終末細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管F肺泡肺泡 ( (肺內(nèi)氣體交換肺內(nèi)氣體交換) )1.1. 呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)2.2. 肺容量的幾個(gè)概念肺容量的幾個(gè)概念3.3. 整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的“呼吸呼吸”）4.4. 自主呼吸的過(guò)程自主呼吸的過(guò)程5.5. 呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題潮氣量潮氣量( (TV)TV)補(bǔ)氣量補(bǔ)氣量( (IRV)IRV)吸氣量吸氣量( (IC)IC)補(bǔ)呼氣量補(bǔ)呼氣量( (ERV)ERV)肺殘氣量

3、肺殘氣量( (RC)RC)功能殘氣量功能殘氣量( (FRC)FRC)肺活量肺活量( (VC)VC)肺總?cè)萘糠慰側(cè)萘? (TLC)TLC)1.1. 呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)2.2. 肺容量的幾個(gè)概念肺容量的幾個(gè)概念3.3. 整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的“呼吸呼吸”）4.4. 自主呼吸的過(guò)程自主呼吸的過(guò)程5.5. 呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題機(jī)械通氣機(jī)械通氣F肺部換氣：肺部換氣：外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出外界和肺泡之間氣體的吸入和呼出F肺內(nèi)氣體交換肺內(nèi)氣體交換( (氧合氧合) )：血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細(xì)血血液中的氧氣和二氧化碳在肺泡毛細(xì)血管內(nèi)外

4、的交換擴(kuò)散管內(nèi)外的交換擴(kuò)散 靜脈血靜脈血 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血F血液循環(huán)：血液循環(huán)：血液將動(dòng)脈血血液將動(dòng)脈血( (O2)O2)帶到身體各部分，將帶到身體各部分，將靜脈血靜脈血( (CO2)CO2)帶回肺泡毛細(xì)血管帶回肺泡毛細(xì)血管F細(xì)胞內(nèi)呼吸：細(xì)胞內(nèi)呼吸：血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細(xì)胞血液和身體中的氧氣和二氧化碳在細(xì)胞間的交換擴(kuò)散間的交換擴(kuò)散 動(dòng)脈血?jiǎng)用}血 靜脈血靜脈血1.1. 呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)2.2. 肺容量的幾個(gè)概念肺容量的幾個(gè)概念3.3. 整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的“呼吸呼吸”）4.4. 自主呼吸的過(guò)程自主呼吸的過(guò)程5.5. 呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題呼吸過(guò)程中的血

5、液循環(huán)問(wèn)題Volume Change Gas FlowPressure Difference 自 主 呼 吸隔肌和肋間肌收縮隔肌和肋間肌收縮胸內(nèi)容積增大胸內(nèi)容積增大胸膜內(nèi)壓變負(fù)胸膜內(nèi)壓變負(fù)肺擴(kuò)張肺擴(kuò)張肺內(nèi)壓變負(fù)肺內(nèi)壓變負(fù)外界空氣流外界空氣流( (壓壓) )入肺中入肺中胸膜內(nèi)壓胸膜內(nèi)壓肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓肺內(nèi)氣量肺內(nèi)氣量1.1. 呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)2.2. 肺容量的幾個(gè)概念肺容量的幾個(gè)概念3.3. 整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的“呼吸呼吸”）4.4. 自主呼吸的過(guò)程自主呼吸的過(guò)程5.5. 呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題吸氣時(shí)：吸氣時(shí)： - - 胸內(nèi)胸內(nèi)Press

6、ure - - 腹內(nèi)腹內(nèi)Pressure 自主呼吸中自主呼吸中“呼吸泵呼吸泵”的作用的作用1. 呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)呼吸系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)2. 肺容量的幾個(gè)概念肺容量的幾個(gè)概念3. 整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的整個(gè)呼吸過(guò)程（廣義的“呼吸呼吸”）4. 自主呼吸的過(guò)程自主呼吸的過(guò)程5. 呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題呼吸過(guò)程中的血液循環(huán)問(wèn)題1. 呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的基本概念2. 機(jī)械通氣和心肺對(duì)抗機(jī)械通氣和心肺對(duì)抗3. 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)4. 呼吸模式呼吸模式5. 壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)1.1. 呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的基本概念2.2. 機(jī)械通氣和心肺對(duì)抗機(jī)械通氣和心肺對(duì)抗3.3.

7、 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)4.4. 呼吸模式呼吸模式5.5. 壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)什么是呼吸機(jī)？什么是呼吸機(jī)？呼吸機(jī)呼吸機(jī) 電子打氣筒電子打氣筒！開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng)開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng)( (送氣送氣, , 無(wú)反饋無(wú)反饋) )Vs.閉環(huán)控制系統(tǒng)閉環(huán)控制系統(tǒng)( (監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)-反饋控制反饋控制) )按使用對(duì)象按使用對(duì)象 成人型、嬰幼兒型、通用型多功能呼吸機(jī)成人型、嬰幼兒型、通用型多功能呼吸機(jī)按工作原理按工作原理 氣控氣動(dòng)、電控氣動(dòng)、電控電動(dòng)呼吸機(jī)氣控氣動(dòng)、電控氣動(dòng)、電控電動(dòng)呼吸機(jī)按人機(jī)接口方式按人機(jī)接口方式 有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)正壓通氣呼吸機(jī)按機(jī)器的功能按機(jī)器的功能 急

8、救、治療、家用、高頻振蕩急救、治療、家用、高頻振蕩1.1. 呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的基本概念2.2. 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)3.3.機(jī)械通氣和心肺對(duì)抗機(jī)械通氣和心肺對(duì)抗4.4. 呼吸模式呼吸模式5.5. 壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)流速流速- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線壓力壓力(P )：Pressure容量容量(V )：Volume流速流速( f )：Flow時(shí)間時(shí)間( t )：Time吸呼比吸呼比 ( I : E ): 其中：其中： 吸氣相吸氣相( I ) = 吸氣時(shí)間吸氣時(shí)間(Insp.)+平臺(tái)時(shí)間平臺(tái)時(shí)間(Pause) 呼氣相呼氣相( E

9、) = 呼氣時(shí)間呼氣時(shí)間(Exp.) 正比通氣、反比通氣正比通氣、反比通氣屏氣：屏氣：氣體擴(kuò)散肺內(nèi)交換壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線流速流速- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線峰值壓力峰值壓力(PIP)潛在危害：潛在危害：氣壓傷、心肺對(duì)抗氣壓傷、心肺對(duì)抗平臺(tái)壓力平臺(tái)壓力:氣體均勻擴(kuò)散后氣體均勻擴(kuò)散后阻力壓阻力壓Presi順應(yīng)性壓順應(yīng)性壓Pcomp呼氣末壓力呼氣末壓力(PEEP）吸氣流速吸氣流速呼氣末呼氣末流速流速吸入潮氣量吸入潮氣量呼出潮氣量呼出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量呼出潮氣量1.1.呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的基本概念2.2.呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)3.3.

10、機(jī)械通氣和心肺對(duì)抗機(jī)械通氣和心肺對(duì)抗4.4.呼吸模式呼吸模式5.5.壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)Pressure壓力壓力Volume容量容量 I E I E 自主呼吸自主呼吸 正壓通氣正壓通氣吸氣時(shí)：吸氣時(shí)： - - 胸內(nèi)胸內(nèi)Pressure - - 腹內(nèi)腹內(nèi)Pressure 自然進(jìn)程的破壞：自然進(jìn)程的破壞：“呼吸泵呼吸泵”作用的喪失作用的喪失 回心血量降低回心血量降低 心排量心排量CO CO 低血壓低血壓, ,組織灌注減少組織灌注減少機(jī)械機(jī)械(正壓正壓)通氣與心肺對(duì)抗通氣與心肺對(duì)抗1.1.呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的基本概念2.2.呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)3.3.機(jī)械通氣

11、和心肺對(duì)抗機(jī)械通氣和心肺對(duì)抗4.4.呼吸模式呼吸模式5.5.壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)6.6.呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)置呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)置呼吸模式：呼吸模式：輔助輔助/ /控制型控制型( (A/C:Assist/Control; CMV)A/C:Assist/Control; CMV)半自主型半自主型: : 同步間歇指令呼吸同步間歇指令呼吸SIMVSIMV自主型自主型( (Spontaneous)Spontaneous) 控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(VCV):Volume Control 壓力控制方式壓力控制方式(PCV): Pressure Control 自主呼吸方式

12、自主呼吸方式： 持續(xù)正壓呼吸持續(xù)正壓呼吸 : CPAP 壓力支持壓力支持(PSV): Pressure Support臨床應(yīng)用：病人基本沒(méi)有自主呼吸臨床應(yīng)用：病人基本沒(méi)有自主呼吸呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣： 潮氣量或壓力潮氣量或壓力 流速和流速波形，或吸氣時(shí)間流速和流速波形，或吸氣時(shí)間 呼吸頻率呼吸頻率由機(jī)器啟動(dòng)，也可由病人同步觸發(fā)通氣由機(jī)器啟動(dòng)，也可由病人同步觸發(fā)通氣TimePressure優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 可提供完全的通氣支持可提供完全的通氣支持 可控制呼吸頻率可控制呼吸頻率缺點(diǎn)缺點(diǎn) 設(shè)置值有時(shí)可能不能滿足病人的通氣需求設(shè)置值有時(shí)可能不能滿足病人的通氣需求

13、需檢查血?dú)庵笜?biāo)需檢查血?dú)庵笜?biāo)( (POPO2 2、PCOPCO2 2) ) 當(dāng)輔助呼吸增加時(shí)，分鐘通氣量可能會(huì)增加當(dāng)輔助呼吸增加時(shí)，分鐘通氣量可能會(huì)增加 可引起過(guò)度通氣可引起過(guò)度通氣 需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報(bào)警需設(shè)定高呼吸頻率、潮氣量和分鐘通氣量上限報(bào)警臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率臨床應(yīng)用：病人有足夠的自主呼吸頻率定義定義 要求有主動(dòng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)力要求有主動(dòng)的自主呼吸驅(qū)動(dòng)力 連續(xù)氣道正壓連續(xù)氣道正壓( (CPAP)CPAP)：恒定的正壓恒定的正壓( (PEEP)PEEP)作用于整個(gè)自主呼吸過(guò)程中作用于整個(gè)自主呼吸過(guò)程中可提供或不提供吸氣支持可提供或不提供吸氣支持( (

14、PSV)PSV)可減少呼吸作功可減少呼吸作功( (WOB)WOB)潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定潮氣量和呼吸頻率由病人自己決定通常是拔管前最后的通氣模式通常是拔管前最后的通氣模式10 cm H2O PEEPTime 呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)一次呼吸開(kāi)始到下一次呼吸開(kāi)始的時(shí)間呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)一次呼吸開(kāi)始到下一次呼吸開(kāi)始的時(shí)間 如果這個(gè)時(shí)間超過(guò)了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔如果這個(gè)時(shí)間超過(guò)了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時(shí)間時(shí)間(默認(rèn)值：默認(rèn)值：20秒秒)，窒息通氣開(kāi)始按照預(yù)設(shè)值窒息通氣開(kāi)始按照預(yù)設(shè)值（壓力控制或容量控制方式）工作（壓力控制或容量控制方式）工作 當(dāng)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒當(dāng)呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)到病人有二次

15、連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動(dòng)停止，按原模式通氣息通氣自動(dòng)停止，按原模式通氣臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸臨床應(yīng)用：病人有一定頻率的自主呼吸由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成由呼吸機(jī)強(qiáng)制通氣和自主呼吸組合而成強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)強(qiáng)制通氣是由機(jī)器啟動(dòng)( (IMV)IMV)或病人觸發(fā)或病人觸發(fā)( (SIMV)SIMV)在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率在自主呼吸時(shí)，病人決定潮氣量和呼吸頻率TimePressure病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣病人觸發(fā)的強(qiáng)制通氣(A)病人觸發(fā)病人觸發(fā)病人觸發(fā)的自主通氣病人觸發(fā)的自主通氣(S)機(jī)器啟動(dòng)機(jī)器啟動(dòng)的強(qiáng)制通氣的強(qiáng)制通氣(C)優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 同步呼吸可改善病人的舒適性同步

16、呼吸可改善病人的舒適性 可減少病人和呼吸機(jī)之間的對(duì)抗可減少病人和呼吸機(jī)之間的對(duì)抗 相比相比A/CA/C模式，可減少過(guò)度通氣的發(fā)生模式，可減少過(guò)度通氣的發(fā)生F缺點(diǎn)缺點(diǎn)n如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對(duì)病人的支持就會(huì)不足如果設(shè)定頻率或潮氣量太低，對(duì)病人的支持就會(huì)不足呼吸模式：呼吸模式：輔助輔助/ /控制型控制型( (A/C:Assist/Control; CMV)A/C:Assist/Control; CMV)半自主型半自主型: : 同步間歇指令呼吸同步間歇指令呼吸SIMVSIMV自主型自主型( (Spontaneous)Spontaneous)控制呼吸方式：控制呼吸方式： 容量控制方式容量控制方式(

17、 (VCV):Volume ControlVCV):Volume Control 壓力控制方式壓力控制方式( (PCV): Pressure ControlPCV): Pressure Control 自主呼吸方式自主呼吸方式： 持續(xù)正壓呼吸持續(xù)正壓呼吸 : : CPAPCPAP 壓力支持壓力支持( (PSV): Pressure SupportPSV): Pressure Support壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線流量流量- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線潮氣量固定潮氣量固定按病人理想公斤體重按病人理想公斤體重(IBW)設(shè)定設(shè)定: 7-10ml/kg , 從低潮氣量開(kāi)始從低潮氣量開(kāi)始(肺保護(hù)性通氣肺保

18、護(hù)性通氣)設(shè)定：潮氣量、吸氣流速和波形、設(shè)定：潮氣量、吸氣流速和波形、 呼吸頻率呼吸頻率壓力：隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化壓力：隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求醫(yī)生可控制潮氣量、呼吸頻率，以滿足病人通氣需求缺點(diǎn)缺點(diǎn) 吸氣峰壓可能會(huì)很高吸氣峰壓可能會(huì)很高( (特別是氣道阻力較大時(shí)特別是氣道阻力較大時(shí)), ), 容易引起氣壓傷和心肺對(duì)抗容易引起氣壓傷和心肺對(duì)抗設(shè)定：吸氣壓力、吸氣時(shí)間、呼吸頻率設(shè)定：吸氣壓力、吸氣時(shí)間、呼吸頻率流速波形：遞減波，隨流速波形：遞減波，隨氣道阻力而變化氣道阻力而變化潮氣量：隨病人順應(yīng)性變化潮氣量：隨病人順應(yīng)性變化壓力壓力-

19、 -時(shí)間曲線時(shí)間曲線流量流量- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線監(jiān)測(cè)潮氣量是否滿足病人需求監(jiān)測(cè)潮氣量是否滿足病人需求:根據(jù)病人理想公斤體重根據(jù)病人理想公斤體重(IBW)7-10ml/1kg 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 可減少氣壓傷的發(fā)生率可減少氣壓傷的發(fā)生率 可使塌陷或過(guò)度膨脹的肺泡恢復(fù)可使塌陷或過(guò)度膨脹的肺泡恢復(fù) 改善氣體分布改善氣體分布缺點(diǎn)缺點(diǎn) 當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時(shí)，潮氣量隨著改變當(dāng)病人順應(yīng)性發(fā)生變化時(shí)，潮氣量隨著改變 ( (如如 ARDSARDS、肺水腫病人肺水腫病人) ) 如吸氣時(shí)間延長(zhǎng)如吸氣時(shí)間延長(zhǎng)( (適當(dāng)?shù)奈鼩鈺r(shí)間延長(zhǎng)以保證潮氣量適當(dāng)?shù)奈鼩鈺r(shí)間延長(zhǎng)以保證潮氣量) ), , 病病人可能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑人可

20、能需要使用鎮(zhèn)靜劑或麻醉劑使吸氣流速的上升符合病人的需求使吸氣流速的上升符合病人的需求范圍范圍 1 - 100% ( 1 - 100% (默認(rèn)值默認(rèn)值 50%) 50%)40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線流量流量- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線1. 由病人觸發(fā)呼吸由病人觸發(fā)呼吸: 壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)壓力觸發(fā)，流速觸發(fā)2. 吸氣壓力固定吸氣壓力固定 根據(jù)病人情況設(shè)定根據(jù)病人情況設(shè)定3. 呼氣靈敏度呼氣靈敏度(PB840&760可調(diào)可調(diào))：

21、 送氣流速為峰值流速的送氣流速為峰值流速的25%時(shí)時(shí) 由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣F吸氣流速吸氣流速: 遞減波遞減波F病人決定呼吸頻率、峰流速病人決定呼吸頻率、峰流速 吸氣時(shí)間和潮氣量吸氣時(shí)間和潮氣量當(dāng)病人流速降到峰值流速百分比時(shí)，壓力支持通氣被終止當(dāng)病人流速降到峰值流速百分比時(shí)，壓力支持通氣被終止 “呼氣靈敏度呼氣靈敏度”定義了在終止呼吸機(jī)送氣時(shí)預(yù)計(jì)達(dá)到的吸氣流量峰值定義了在終止呼吸機(jī)送氣時(shí)預(yù)計(jì)達(dá)到的吸氣流量峰值百分比百分比40PCIRCcmH2OINSPLminEXP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610PS Termination Crit

22、eria新觀點(diǎn)新觀點(diǎn):呼氣靈敏度呼氣靈敏度 Esens優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個(gè)呼吸過(guò)程病人控制呼吸頻率、潮氣量和整個(gè)呼吸過(guò)程 克服吸氣流速通過(guò)克服吸氣流速通過(guò)氣管插管和氣管插管和人工氣道時(shí)的阻力人工氣道時(shí)的阻力 病人感到舒適病人感到舒適 可減少人機(jī)對(duì)抗可減少人機(jī)對(duì)抗缺點(diǎn)缺點(diǎn) 如果病人狀況改變時(shí)，由于如果病人狀況改變時(shí)，由于呼吸機(jī)保持恒定的支持水平，呼吸機(jī)保持恒定的支持水平，可能可能會(huì)發(fā)生通氣支持不足會(huì)發(fā)生通氣支持不足 病人順應(yīng)性、阻力的變化病人順應(yīng)性、阻力的變化 病人疲勞病人疲勞, ,自主呼吸的減弱自主呼吸的減弱病人的評(píng)估值病人的評(píng)估值 監(jiān)測(cè)呼出潮氣量監(jiān)測(cè)呼出潮氣量(7-10(

23、7-10ml/1kg)ml/1kg) 監(jiān)測(cè)是否有呼吸頻率的降低監(jiān)測(cè)是否有呼吸頻率的降低 PSVPSV的適用人群的適用人群 有完整呼吸中樞的自主呼吸病人有完整呼吸中樞的自主呼吸病人壓力壓力- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線流量流量- -時(shí)間曲線時(shí)間曲線吸氣觸發(fā)靈敏度吸氣觸發(fā)靈敏度呼氣靈敏度呼氣靈敏度強(qiáng)制呼吸強(qiáng)制呼吸: :容量控制方式容量控制方式( (VCV)VCV)或壓力控制方式或壓力控制方式( (PCV)PCV)自主呼吸自主呼吸: :可加壓力支持可加壓力支持( (PSV)PSV)40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060

24、V.04812s2610UNFREEZE1.1. 呼吸機(jī)的基本概念呼吸機(jī)的基本概念2.2. 機(jī)械通氣和心肺對(duì)抗機(jī)械通氣和心肺對(duì)抗3.3. 呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)呼吸機(jī)的幾個(gè)重要參數(shù)4.4. 呼吸模式呼吸模式5.5. 壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)壓力觸發(fā)和流速觸發(fā)觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度觸發(fā)靈敏度：病人的努力程度達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣達(dá)到觸發(fā)靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)供氣觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)觸發(fā)可選擇壓力或流速觸發(fā)封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉封閉回路：吸氣閥和呼氣閥關(guān)閉病人橫膈收縮，開(kāi)始吸氣動(dòng)作病人橫膈收縮，開(kāi)始吸氣動(dòng)作病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓病人作功使呼吸機(jī)回路系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓 X

25、X當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸當(dāng)壓力下降至醫(yī)生所設(shè)定的靈敏度時(shí)，呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時(shí)從病人吸氣作功到呼吸機(jī)觸發(fā)呼吸之間，有短暫的延遲時(shí)間（吸氣閥打開(kāi)時(shí)間間（吸氣閥打開(kāi)時(shí)間+ +氣體從吸氣閥到插管時(shí)間）氣體從吸氣閥到插管時(shí)間）如存在如存在AUTO-PEEPAUTO-PEEP, ,觸發(fā)較困難觸發(fā)較困難 ( (須克服須克服AUTO-PEEP)AUTO-PEEP)氣道漏氣時(shí)氣道漏氣時(shí)( (如小兒無(wú)囊氣切、氣插如小兒無(wú)囊氣切、氣插) )無(wú)法應(yīng)用無(wú)法應(yīng)用BaselinePatient effort TriggerPressure開(kāi)放系統(tǒng)：

26、吸氣閥和呼氣閥打開(kāi)開(kāi)放系統(tǒng)：吸氣閥和呼氣閥打開(kāi)呼氣末，呼吸機(jī)提供一個(gè)低水平的連續(xù)氣流（基呼氣末，呼吸機(jī)提供一個(gè)低水平的連續(xù)氣流（基礎(chǔ)流速）進(jìn)入病人呼吸回路礎(chǔ)流速）進(jìn)入病人呼吸回路Delivered flowReturned flowNo patient effortBase Flow無(wú)觸發(fā)無(wú)觸發(fā): : 吸入端流速吸入端流速 = = 呼出端流速呼出端流速病人橫膈收縮，吸氣作功開(kāi)始病人橫膈收縮，吸氣作功開(kāi)始當(dāng)病人開(kāi)始吸氣當(dāng)病人開(kāi)始吸氣，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處，一些連續(xù)氣流轉(zhuǎn)移至病人處，呼吸機(jī)將呼吸機(jī)將觸發(fā)呼吸觸發(fā)呼吸Delivered flowLess flow returned病人觸發(fā)病人觸發(fā)

27、: : 吸入端流速吸入端流速 - - 呼出端流速呼出端流速觸發(fā)靈敏度觸發(fā)靈敏度低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作的功，低水平的流速滿足了病人觸發(fā)呼吸所作的功，有有效地降低病人觸發(fā)呼吸機(jī)工作所作的呼吸功效地降低病人觸發(fā)呼吸機(jī)工作所作的呼吸功可用于有可用于有AUTO-PEEP(COPDAUTO-PEEP(COPD和哮喘和哮喘) )的病人的病人可減少病人作功和呼吸機(jī)供氣之間的時(shí)間延遲；可減少病人作功和呼吸機(jī)供氣之間的時(shí)間延遲；與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間與壓力觸發(fā)相比，可改善呼吸機(jī)的反應(yīng)時(shí)間 All inspiratory efforts recognizedTimePressureA/C

28、A/C（壓力隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化）（壓力隨病人順應(yīng)性和氣道阻力變化）（潮氣量隨病人順應(yīng)性變化）（潮氣量隨病人順應(yīng)性變化）（PS壓力支持恒定，壓力支持恒定，VS潮氣量恒定）潮氣量恒定） 定壓通氣定壓通氣 定容通氣定容通氣完全控制完全控制 PCV PCV VCVVCV PCV PCVPSV VCVPSV VCVPSVPSV完全支持完全支持 PSVPSV呼吸機(jī)的呼吸功患者的呼吸功完全休息完全休息大量體力消耗大量體力消耗重要的呼吸力學(xué)指標(biāo)重要的呼吸力學(xué)指標(biāo)壓力 阻力 容量 峰壓力 吸氣阻力 吸氣潮氣量平臺(tái)壓力 呼氣阻力 呼氣潮氣量 平均氣道壓力 彈性阻力 可壓縮氣量胸膜腔內(nèi)壓力 呼氣末肺容積 a

29、utoPEEP重要的呼吸力學(xué)指標(biāo)重要的呼吸力學(xué)指標(biāo)順應(yīng)性靜態(tài)順應(yīng)性動(dòng)態(tài)順應(yīng)性呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性 肺順應(yīng)性（C=V/ P，正常肺0.2-0.3L/cmH2O） 胸壁順應(yīng)性（C= V/ Ppl，正常0.2 L/cmH2O）流速呼吸功 P-V曲線P0.1呼吸力學(xué)三要素呼吸力學(xué)三要素壓力（壓力（P P）、阻力（）、阻力（R R）、流速（）、流速（V V）P=P= R RV V壓力和流速為可控因素壓力和流速為可控因素流速對(duì)時(shí)間積分得到容量流速對(duì)時(shí)間積分得到容量控制壓力時(shí)阻力改變可導(dǎo)致容量降低控制壓力時(shí)阻力改變可導(dǎo)致容量降低控制流速時(shí)阻力增大可導(dǎo)致壓力增高控制流速時(shí)阻力增大可導(dǎo)致壓力增高IBW 7-10ml/

30、kgIBW 7-10ml/kg容控時(shí)直接設(shè)定潮氣量容控時(shí)直接設(shè)定潮氣量定壓（壓力支持和壓力控制）通氣定壓（壓力支持和壓力控制）通氣 潮氣量不能直接調(diào)節(jié)，可以監(jiān)測(cè)潮氣量不能直接調(diào)節(jié)，可以監(jiān)測(cè) 只能通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣壓力、吸氣時(shí)間和吸氣流速等來(lái)間接調(diào)節(jié)，并通過(guò)觀察胸只能通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣壓力、吸氣時(shí)間和吸氣流速等來(lái)間接調(diào)節(jié)，并通過(guò)觀察胸廓起伏及聽(tīng)診兩肺通氣情況，來(lái)初步判斷通氣效果廓起伏及聽(tīng)診兩肺通氣情況，來(lái)初步判斷通氣效果各年齡組的正常呼吸頻率各年齡組的正常呼吸頻率 新生兒呼吸頻率為新生兒呼吸頻率為40405050次次minmin 嬰兒為嬰兒為30304040次次minmin 年長(zhǎng)兒為年長(zhǎng)兒為20202525

31、次次minmin 成人為成人為12122020次次minmin應(yīng)與應(yīng)與VTVT相配合，以保證一定的相配合，以保證一定的MVMV應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定 慢頻率通氣有利于呼氣，一般為慢頻率通氣有利于呼氣，一般為12122020次次/ /分分 而在而在ARDSARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響利于減少克服彈性阻力所做的功和對(duì)心血管系統(tǒng)的不良影響 應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定；如采用SIMVSIMV時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加

32、強(qiáng)時(shí)，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)而逐漸下調(diào)SIMVSIMV的輔助頻率。的輔助頻率。F遞減波遞減波F方波方波F正弦波正弦波臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 過(guò)高的氣流可產(chǎn)生較高的平均氣道壓過(guò)高的氣流可產(chǎn)生較高的平均氣道壓(MAP)(MAP)，但患者可能難以忍受（超過(guò)，但患者可能難以忍受（超過(guò)80L/min80L/min） 起始流速小可不致于使順應(yīng)性好的肺泡單位快速膨脹而與順應(yīng)性差的肺泡單起始流速小可不致于使順應(yīng)性好的肺泡單位快速膨脹而與順應(yīng)性差的肺泡單位之間產(chǎn)生剪切力位之間產(chǎn)生剪切力(shear force)(shear force)，但有時(shí)患者會(huì)感到氣短，但有時(shí)患者會(huì)感到氣短 一般一般404060

33、 L/min60 L/min，根據(jù)吸呼比調(diào)節(jié)，根據(jù)吸呼比調(diào)節(jié)通過(guò)觀察患者通氣舒適程度，可調(diào)節(jié)出最佳的上升時(shí)間通過(guò)觀察患者通氣舒適程度，可調(diào)節(jié)出最佳的上升時(shí)間一般設(shè)置為吸氣時(shí)間的一般設(shè)置為吸氣時(shí)間的1515或或0.10.10.30.3秒秒也叫屏氣時(shí)間，可增加氣體交換的時(shí)間，改善氧合也叫屏氣時(shí)間，可增加氣體交換的時(shí)間，改善氧合改變平臺(tái)時(shí)間可以改變吸呼比改變平臺(tái)時(shí)間可以改變吸呼比根據(jù)所患疾病的病理生理特點(diǎn)來(lái)設(shè)置根據(jù)所患疾病的病理生理特點(diǎn)來(lái)設(shè)置 一般來(lái)說(shuō)一般來(lái)說(shuō) IEIE為為11.511.52.02.0，采用較小采用較小I/EI/E，可延長(zhǎng)呼，可延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，有利于呼氣，在氣時(shí)間，有利于呼氣，在COP

34、DCOPD和哮喘常用，一般可小于和哮喘常用，一般可小于1/21/2 吸氣時(shí)間為吸氣時(shí)間為新生兒新生兒0.30.6秒秒嬰幼兒嬰幼兒 0.40.8秒秒年長(zhǎng)兒年長(zhǎng)兒0.81.0秒秒成人成人1.01.5秒秒延長(zhǎng)延長(zhǎng)TiTi或增加或增加I I：E E ，可增加氣道壓力和加強(qiáng)氧合，可增加氣道壓力和加強(qiáng)氧合在在ARDSARDS可適當(dāng)增大可適當(dāng)增大I/EI/E，甚至采用反比通氣，甚至采用反比通氣 （I/EI/E1 1）, ,使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，使吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，平均氣道壓升高，有 利 于 改 善 氣 體 分 布 和 氧 合 。有 利 于 改 善 氣 體 分 布 和 氧 合 。原則上，原則上，盡量以較

35、低的盡量以較低的PIPPIP維持血?dú)庠谡５拖藜纯删S持血?dú)庠谡５拖藜纯蒼當(dāng)呼吸系統(tǒng)無(wú)病變時(shí)，當(dāng)呼吸系統(tǒng)無(wú)病變時(shí)，PIPPIP一般為一般為101020cmH2O20cmH2On輕度病變輕度病變202025cmH2O25cmH2On中度病變中度病變252530cmH2O30cmH2On重度病變大于重度病變大于30cmH2O30cmH2O改善通氣最有效的方法改善通氣最有效的方法 增加平均氣道壓及增加平均氣道壓及PaPaO O2 2 增加潮氣量增加潮氣量 降低降低PaPaCOCO2 2 明顯增加氣胸發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯增加氣胸發(fā)生的機(jī)會(huì) 增加發(fā)生容量傷增加發(fā)生容量傷( (volutrauma)volutr

36、auma)的危險(xiǎn)性的危險(xiǎn)性峰壓不超過(guò)峰壓不超過(guò) 40 cmH40 cmH2 2O,O,平臺(tái)壓不超過(guò)平臺(tái)壓不超過(guò) 30 cmH30 cmH2 2O O增加功能殘氣量增加功能殘氣量( (FRC),FRC),并可改善氧合并可改善氧合 防止小氣道陷閉，使萎陷的肺泡復(fù)張防止小氣道陷閉，使萎陷的肺泡復(fù)張, ,功能殘氣量增加功能殘氣量增加, ,改善氣體分布改善氣體分布, ,分流減分流減少少, ,V VQ Q改善改善, , 氧合改善氧合改善P Pa aO O2 2 使肺泡分布至肺毛細(xì)血管周?chē)臻g使肺泡分布至肺毛細(xì)血管周?chē)臻g 可用于所有呼吸模式可用于所有呼吸模式5 cm H2O PEEP優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 預(yù)防和預(yù)

37、防和/ /或改善肺不張或改善肺不張 改善氧合改善氧合潛在的副作用：潛在的副作用： 由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低 氣壓傷氣壓傷 增加顱內(nèi)壓增加顱內(nèi)壓PEEPPEEP：呼氣末正壓通氣。為機(jī)械呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，氣體進(jìn)入：呼氣末正壓通氣。為機(jī)械呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，氣體進(jìn)入肺部，在呼氣末氣道開(kāi)放時(shí)，氣道壓力仍保持高于大氣壓，以防止肺肺部，在呼氣末氣道開(kāi)放時(shí)，氣道壓力仍保持高于大氣壓，以防止肺泡萎縮塌陷。（泡萎縮塌陷。（3 310cmH2O10cmH2O。）。）根據(jù)所測(cè)根據(jù)所測(cè)PEEPiPEEPi（內(nèi)源性（內(nèi)源性PEEPPEEP）的大小加用

38、的大小加用 PEEP PEEP ，所加用的所加用的 PEEPPEEP為為所測(cè)所測(cè) PEEPi PEEPi 值的值的70% 70% 80%80%生理性生理性PEEPPEEP，一般為一般為3 35 5cmH2OcmH2O，可消除氣道閉合的傾向及功能殘氣，可消除氣道閉合的傾向及功能殘氣量降低的趨勢(shì)量降低的趨勢(shì)定容條件下從低水平開(kāi)始逐漸增加定容條件下從低水平開(kāi)始逐漸增加PEEP ,PEEP ,同時(shí)監(jiān)則吸氣峰壓和吸氣平同時(shí)監(jiān)則吸氣峰壓和吸氣平臺(tái)壓，以不引起吸氣峰壓和吸氣平臺(tái)壓升高的最大臺(tái)壓，以不引起吸氣峰壓和吸氣平臺(tái)壓升高的最大PEEPPEEP再略退回再略退回lcm lcm H2OH2O較為恰當(dāng)。較為恰

39、當(dāng)。以呼吸靜態(tài)壓力一容積曲線以呼吸靜態(tài)壓力一容積曲線( (P PV V曲線曲線) )2021-11-2576常用的常用的PEEPPEEP調(diào)節(jié)方法：調(diào)節(jié)方法： FiOFiO2 2-PEEP-PEEP遞增法遞增法(PaO(PaO2 2經(jīng)驗(yàn)法經(jīng)驗(yàn)法) )：首先設(shè)定機(jī)械通氣的氧合目標(biāo)，一般：首先設(shè)定機(jī)械通氣的氧合目標(biāo)，一般為為PaOPaO2 2 6080mmHg 6080mmHg，或，或SaOSaO2 2 8895% 8895%，然后交替提高，然后交替提高PEEPPEEP和和FiOFiO2 2的水平，的水平，以達(dá)到氧合目標(biāo)的以達(dá)到氧合目標(biāo)的PEEPPEEP水平為適當(dāng)?shù)乃綖檫m當(dāng)?shù)腜EEPPEEP 低位

40、轉(zhuǎn)折點(diǎn)法：該方法首先以低流速法描記壓力低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)法：該方法首先以低流速法描記壓力- -容積曲線，以目測(cè)容積曲線，以目測(cè)法或雙向直線回歸法測(cè)定低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力法或雙向直線回歸法測(cè)定低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力(Pinf)(Pinf)，以作為設(shè)置，以作為設(shè)置PEEPPEEP的的依據(jù)依據(jù)(Pinf(Pinf2cmH2cmH2 2O)O)常用方法。常用方法。 平臺(tái)壓（平臺(tái)壓（PplatPplat）法：依據(jù)動(dòng)態(tài)觀察）法：依據(jù)動(dòng)態(tài)觀察PplatPplat的變化選擇最佳的變化選擇最佳PEEPPEEP，原則，原則上上PplatPplat增加值增加值PEEPPEEP調(diào)節(jié)增加值即可進(jìn)一步調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)增加值即可進(jìn)一步調(diào)節(jié)PEEPPEE

41、P直至直至PplatPplat增加增加值值PEEPPEEP調(diào)節(jié)增加值，然后降低調(diào)節(jié)增加值，然后降低1-2cmH1-2cmH2 2O O即可即可應(yīng)用時(shí)需注意應(yīng)用時(shí)需注意 PEEPPEEP的增加或減少應(yīng)小量進(jìn)行，通常以增加或減少的增加或減少應(yīng)小量進(jìn)行，通常以增加或減少3-5cmH2O3-5cmH2O為宜。每次增減為宜。每次增減之前，應(yīng)測(cè)血?dú)?、血壓、必要時(shí)監(jiān)測(cè)心輸出量；之前，應(yīng)測(cè)血?dú)狻⒀獕?、必要時(shí)監(jiān)測(cè)心輸出量； 如有心輸出量降低如有心輸出量降低 如低血壓等，雖已適當(dāng)增加心臟前負(fù)荷及運(yùn)用心臟正性藥如低血壓等，雖已適當(dāng)增加心臟前負(fù)荷及運(yùn)用心臟正性藥物，仍無(wú)效，應(yīng)降低物，仍無(wú)效，應(yīng)降低PEEPPEEP水平

42、水平; ; 吸入氧濃度的改變不要與吸入氧濃度的改變不要與PEEPPEEP水平的改變同時(shí)進(jìn)行；水平的改變同時(shí)進(jìn)行； PEEPPEEP水平較高時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。水平較高時(shí)，應(yīng)進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。最佳氧合狀態(tài)最佳氧合狀態(tài)最大氧運(yùn)輸量（最大氧運(yùn)輸量（DODO2 2）最好順應(yīng)性最好順應(yīng)性最低肺血管阻力最低肺血管阻力最低最低Q Q S S/Q /Q T T達(dá)到上述要求的最小達(dá)到上述要求的最小PEEPPEEP默認(rèn)值為默認(rèn)值為5050可影響到峰值壓力可影響到峰值壓力可根據(jù)病人肺部病情調(diào)節(jié)可根據(jù)病人肺部病情調(diào)節(jié)PCVPCV和和PSVPSV壓力上升梯度，壓力上升梯度，減慢壓力上升梯度可避免壓力過(guò)沖減慢壓力上升梯度可避免壓力過(guò)沖( (避免產(chǎn)生使順避免產(chǎn)生使順應(yīng)性較差的肺組織拉傷的應(yīng)力應(yīng)性較差的肺組織拉傷的應(yīng)力) )，加快壓力上升梯，加快壓力上升梯度可加速氣體彌散度可加速氣體彌散( (不適用于氣道阻力較大的病人不適用于氣道阻力較大的病人) ) 某些品牌的呼吸機(jī)為具體的時(shí)間或吸氣時(shí)間的百某些品牌的呼吸機(jī)為具體的時(shí)間或吸氣時(shí)間的百分比分比默認(rèn)值為默認(rèn)值為2525可影響吸氣時(shí)間，影響病人的舒適程度可影響吸氣時(shí)間，影響病人的舒適程度跟根據(jù)吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短調(diào)整呼氣靈敏度的大小跟根據(jù)吸氣時(shí)間的長(zhǎng)短