瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用

1、瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用雅健 孟香果 楊艷超石家莊市第一醫(yī)院麻醉科（050011）摘 要 瑞芬太尼因其起效迅速、消除快，可有效減輕產(chǎn)婦疼痛和應(yīng)激反應(yīng)，而且對(duì)新生兒無(wú)明顯抑制作用，是較為理想的產(chǎn)科麻醉鎮(zhèn)痛藥。關(guān)鍵詞 瑞芬太尼；剖宮產(chǎn)術(shù)；無(wú)痛分娩；麻醉瑞芬太尼作為新型短效麻醉性鎮(zhèn)痛藥在臨床麻醉中正逐漸廣為應(yīng)用。然而，其在產(chǎn)科麻醉中的應(yīng)用甚少，本文僅就瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉的應(yīng)用作一綜述，以指導(dǎo)臨床應(yīng)用。1瑞芬太尼的藥理特性瑞芬太尼是一種新型阿片受體激動(dòng)劑，主要特點(diǎn)是起效迅速、作用時(shí)間短、消除快。血腦平衡時(shí)間1.21.4min，能快速起效達(dá)到峰效應(yīng)，消除半衰期310min，清除率40ml·-

2、1·min-1，主要經(jīng)血液和組織中非特異酯酶水解代謝，不依賴于肝腎功能。與其它阿片類藥物不同，它持續(xù)使用或重復(fù)使用不產(chǎn)生蓄積現(xiàn)象，作用時(shí)間與輸注時(shí)程無(wú)關(guān)，貫連敏感半衰期3min。2瑞芬太尼對(duì)母體、胎兒及新生兒的影響Kan等1研究了瑞芬太尼的胎盤轉(zhuǎn)移情況及對(duì)母嬰的影響。19例在硬膜外麻醉下實(shí)施擇期剖宮產(chǎn)的病人（無(wú)其它合并癥），瑞芬太尼0.1g·-1·min-1開始輸注，術(shù)中酌情增減瑞芬太尼用量0.05g·-1·min-1。結(jié)果發(fā)現(xiàn)臍靜脈UV：產(chǎn)婦動(dòng)脈MA為0.88±0.87，說(shuō)明瑞芬太尼很容易通過(guò)胎盤屏障，這是由于瑞芬太尼具有高度脂溶性

3、，以及胎盤血液灌注豐富，與蘇芬太尼UV：MA為0.81相似；UA：UV為0.29±0.07，說(shuō)明在胎兒體內(nèi)快速代謝或再分布，同時(shí)也說(shuō)明胎兒具備了代謝瑞芬太尼的能力，目前雖無(wú)嬰兒瑞芬太尼的半衰期和再分布的數(shù)據(jù)，但已證實(shí)瑞芬太尼在成人有廣泛的血管外分布和再分布2，另外，雖然瑞芬太尼單次藥量及用藥時(shí)間不同，但藥代動(dòng)力學(xué)與臨床作用的持續(xù)時(shí)間是可比的3，與其極短的貫連敏感半衰期一致。瑞芬太尼很少在血管外積聚，這對(duì)產(chǎn)婦和胎兒極有益處。瑞芬太尼平均清除率（93.1ml·-1·min-1）是非孕婦（41.2ml·-1·min-1）的2倍，可能與妊娠后血容量、心

4、輸出量、腎灌流量增加有關(guān)。新生兒Apgar評(píng)分均在正常范圍內(nèi)，且所有新生兒5min時(shí)Apgar評(píng)分均大于7分，NACS評(píng)分30、60min時(shí)均在正常范圍內(nèi)，雖然臍靜脈PCO2輕度增加，但臍帶血?dú)夥治鲈谡７秶鷥?nèi)。產(chǎn)婦呼吸變化范圍1623次·分-1，SaO2范圍91100%，BP、HR和疼痛評(píng)分無(wú)明顯變化，鎮(zhèn)靜評(píng)分升高?？傊?，瑞芬太尼能通過(guò)胎盤屏障，雖然伴有產(chǎn)婦鎮(zhèn)靜，但在嬰兒，藥物迅速代謝和再分布，Apgar和NACS評(píng)分均證實(shí)新生兒阿片物質(zhì)的作用是最小的，無(wú)新生兒副作用。3瑞芬太尼用于產(chǎn)科手術(shù)的麻醉瑞芬太尼在產(chǎn)科麻醉具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可利用它快速起效和快速消除的特點(diǎn)，抑制先兆子癇、重度

5、血小板減少及嚴(yán)重心臟病患者全麻插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)。由于瑞芬太尼消除迅速，因而可減輕產(chǎn)婦和嬰兒的呼吸抑制和鎮(zhèn)靜作用；而且由于它的代謝不依賴于肝腎功能，因此更適用于合并有肝腎功能障礙的患者，既能發(fā)揮它的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛特點(diǎn)，又無(wú)其它阿片類藥物的蓄積作用。產(chǎn)科手術(shù)多采用椎管內(nèi)麻醉，瑞芬太尼可用于椎管內(nèi)麻醉的靜脈輔助用藥。按瑞芬太尼0.1g·-1·min-1開始靜脈輸注，術(shù)中酌情增減瑞芬太尼用量0.05g·-1·min-1，即能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，且對(duì)新生兒無(wú)明顯副作用1。但是由于瑞芬太尼含有甘氨酸，故不可用作椎管內(nèi)用藥。椎管內(nèi)麻醉禁忌的孕婦，可選用氣管插管全麻，使

6、用瑞芬太尼可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng)。由于芬太尼對(duì)新生兒呼吸抑制明顯，不適合用于產(chǎn)科全麻，故以往的產(chǎn)科全麻常伴有鎮(zhèn)痛不全及術(shù)中知曉；而瑞芬太尼可有效抑制全麻應(yīng)激反應(yīng)，且對(duì)新生兒影響甚小，因而有望成為產(chǎn)科全麻插管一種理想的誘導(dǎo)藥物。瑞芬太尼復(fù)合異丙酚或依托咪酯用于全麻誘導(dǎo)以及維持，得到廣泛應(yīng)用。Van de Velde等4觀察了10例病人，麻醉誘導(dǎo)采用瑞芬太尼0.5g·-1緩慢靜脈注射，隨繼以0.2g·-1·min-1維持，瑞芬太尼靜脈注射后45秒，異丙酚靶控輸注（血藥濃度0.5g·ml-1），氣管插管后，異丙酚靶控血藥濃度2.5g·ml-1 ，瑞芬

7、太尼0.2g·-1·min-1維持，術(shù)中孕婦MAP（平均動(dòng)脈壓）基本平穩(wěn)，有2例出現(xiàn)低血壓(MAP下降大于基礎(chǔ)值20%)，6例新生兒出現(xiàn)短暫呼吸抑制，但只需面罩給氧，無(wú)需納絡(luò)酮和氣管插管即可糾正，所有新生兒臍動(dòng)脈血?dú)獯笥?.20。有報(bào)道瑞芬太尼用于合并有血小板減少和肝功能障礙的先兆子癇孕婦的剖宮產(chǎn),可有效抑制窺喉和氣管插管應(yīng)激5。對(duì)合并有心臟病的孕婦，椎管內(nèi)麻醉由于交感神經(jīng)阻滯低血壓，嚴(yán)重時(shí)造成心肌缺血、胎盤缺血，對(duì)孕婦和胎兒極為不利，選擇氣管插管全麻，既能預(yù)防窒息，又能再出現(xiàn)意外時(shí)，迅速給氧，為立刻實(shí)施心臟手術(shù)贏得時(shí)間。Orme等6觀察了4例主動(dòng)脈狹窄的產(chǎn)科麻醉，麻醉誘導(dǎo)

8、采用依托咪酯、司可林、瑞芬太尼，其中瑞芬太尼24g·-1，緩慢靜脈推注，維持采用異氟醚、笑氣吸入復(fù)合瑞芬太尼0.050.15g·-1·min-1，術(shù)畢患者蘇醒迅速，順利拔管，瑞芬太尼可有效抑制氣管插管和拔管時(shí)的血液動(dòng)力學(xué)應(yīng)激反應(yīng)，且無(wú)新生兒呼吸抑制。Brown等7也將瑞芬太尼用于合并心臟瓣膜病孕婦的剖宮產(chǎn)麻醉，誘導(dǎo)時(shí)瑞芬太尼0.5g·-1·min-1輸注5min，依托咪酯、司可林麻醉誘導(dǎo)，維持采用瑞芬太尼0.25g·-1·min-1，復(fù)合七氟醚、笑氣、氧氣吸入，術(shù)中母體血液動(dòng)力學(xué)同樣平穩(wěn)，嬰兒1、5min時(shí)Apgar評(píng)分分別

9、為6、9，1min時(shí)也只需短暫面罩給氧，無(wú)需使用納絡(luò)酮。4瑞芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛目前，無(wú)痛分娩的方法很多，阿片類藥物哌替啶用于分娩鎮(zhèn)痛，只是作為一種鎮(zhèn)靜藥，而非作為鎮(zhèn)痛藥，有報(bào)道哌替啶可使胎兒呼吸抑制延長(zhǎng)，產(chǎn)婦注射時(shí)機(jī)難以把握，因而，近年來(lái)哌替啶用于分娩鎮(zhèn)痛已有爭(zhēng)議。其它方法：如放松療法、水浴、用香料按摩等，因療效欠佳很少使用。笑氣鎮(zhèn)痛因其惡心嘔吐發(fā)生率高，因而是一種不完善的鎮(zhèn)痛方法，雖然笑氣起效快和消除快，但由于在一些地區(qū)長(zhǎng)期使用而無(wú)廢氣清除設(shè)施，其排放會(huì)引起“溫室效應(yīng)”，因此減少笑氣使用的呼聲越來(lái)越高。目前無(wú)痛分娩主要是硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，然而50%以上的病人不愿意用或不適合用，因此有必要尋找一

10、種硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的替代療法。瑞芬太尼在產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛中具有獨(dú)特的優(yōu)越作用。 Blair等8研究了瑞芬太尼用于病人自控鎮(zhèn)痛分娩的可行性。認(rèn)為較好的方法為瑞芬太尼單次量0.250.5g·-1，鎖定時(shí)間2min，能提供一種安全有效的病人自控鎮(zhèn)痛分娩方法。宮口開至3cm時(shí)開始使用，在每次宮縮前以及在出現(xiàn)頻繁規(guī)律宮縮時(shí)按下按鈕，鎮(zhèn)痛評(píng)分（VAS）為3，副作用有過(guò)度鎮(zhèn)靜，血氧飽和度降低小于90%，但都是極短暫的，減少藥量后可迅速消失，偶有嘔吐、瘙癢、頭暈，無(wú)肌僵發(fā)生。平均瑞芬太尼總用量2241g，新生兒1，5min時(shí)Apgar評(píng)分分別為8，9，臍帶血平均PH值為7.34，無(wú)需納絡(luò)酮建立呼吸，有2例

11、出現(xiàn)胎兒心率降低，但在娩出后即刻恢復(fù)正常。有報(bào)道瑞芬太尼小于2g·-1，給藥時(shí)間大于1min,不會(huì)引起肌僵9。Roelants 等10使用瑞芬太尼0.05g·-1·min-1持續(xù)輸注，單次劑量25g，鎖定時(shí)間5min，宮口開至4cm，出現(xiàn)規(guī)律宮縮時(shí)開始使用，無(wú)嚴(yán)重母嬰副作用，Apgar評(píng)分610。有硬膜外禁忌癥產(chǎn)婦，如重度血小板減少癥，亦可選用瑞芬太尼自控鎮(zhèn)痛分娩，研究報(bào)道瑞芬太尼3575g，鎖定時(shí)間2min11，以及瑞芬太尼相對(duì)較小劑量20g，鎖定時(shí)間3min12，均能提供較好的分娩鎮(zhèn)痛。5瑞芬太尼用于無(wú)痛人流 瑞芬太尼1g·-1，濃度用生理鹽水稀釋至

12、10g·ml-1，3060秒內(nèi)靜脈推注，術(shù)中酌情增加0.20.5g·-1，鼻導(dǎo)管吸氧3L·min-1，與異丙酚2mg·-1比較，應(yīng)用瑞芬太尼患者呼吸抑制（血氧飽和度降低小于90%）發(fā)生率較高54%，但令患者深吸氣后均能恢復(fù)到95%以上，無(wú)嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸暫停、肌僵等不良反應(yīng)，瑞芬太尼用于人流有一定的優(yōu)越，保持患者處于清醒狀態(tài)，誤吸危險(xiǎn)性小，術(shù)中安靜無(wú)體動(dòng)，可減少子宮穿孔的意外13。與咪唑安定復(fù)合應(yīng)用，咪唑安定0.04mg·-1，瑞芬太尼1g·-1，具有明顯的抗焦慮作用，且可明顯減少瑞芬太尼總用量14。小劑量瑞芬太尼與2mg咪

13、唑安定具有協(xié)同作用，可減少瑞芬太尼副作用以及焦慮，獲得最佳的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果15。與異丙酚復(fù)合應(yīng)用，異丙酚1.5 mg·-1，瑞芬太尼0.05 mg，術(shù)中酌情增加異丙酚0.5 mg·-1，與異丙酚復(fù)合芬太尼0.05 mg相比，不但可減少異丙酚總用量，而且鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，蘇醒迅速16，瑞芬太尼還可減輕異丙酚血管刺激引起的注射痛17?？傊?，瑞芬太尼起效迅速、消除快，具有較好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，可有效減輕產(chǎn)婦疼痛和應(yīng)激反應(yīng)；雖然能透過(guò)胎盤，但對(duì)胎兒和新生兒無(wú)明顯抑制作用；可用于產(chǎn)科麻醉、無(wú)痛分娩以及無(wú)痛人流，是較為理想的產(chǎn)科麻醉鎮(zhèn)痛藥。然而，在使用時(shí)必須密切監(jiān)測(cè)，注意對(duì)心血管和呼吸的抑制作用

14、。今后仍需要大量的臨床研究以探討其安全性和有效性。參考文獻(xiàn)1 Kan RE, Hughes SC, Rosen MA, et al. Intravenous remifentanil. Placental transfer, maternal and neonatal effects. Anesthesiology 1998;88: 1467742 Egan TD, Lemmens HJ, Fiset P, et al. The pharmacokinetics of the new short-acting opioid remifentanil (GI87084B) in healthy

15、adult male volunteers. Anesthesiology 1993; 79:881-923 Glass PS, Hardman HD, Kamiyama Y, et al. Pharmacodynamic comparison of GI87084B (GI), a novel ultra-short acting opioid, and alfentanil. Anesth Analg 1992;74:S1134 Van de Velde M, Teunkens A, Kuypers M, et al. General anaesthesia with target con

16、trolled infusion of propofol for planned caesarean section: maternal and neonatal effects of a remifentanil-based technique. Int J Obstet Anesth. 2004;13(3):153-8.5 Johannsen EK, Munro AJ. Remifentanil in emergency caesarean section in pre-eclampsia complicated by thrombocytopenia and abnormal liver

17、 function. Anaesth Intensive Care. 1999;27(5):527-9.6 Orme RM, Grange CS, Ainsworth QP, et al. General anaesthesia using remifentanil for caesarean section in parturients with critical aortic stenosis: a series of four cases. Int J Obstet Anesth. 2004;13(3):183-7.7 Brown J, McAtamney D. Remifentanil

18、 infusion for high-risk caesarean section. Int J Obstet Anesth. 2003;12(1):63-4.8 Blair JM, Hill DA, Fee JP. Patient-controlled analgesia for labour using remifentanil: a feasibility study. Br J Anaesth. 2001;87(3):415-20.9 Servin F, Desmonts JM, Watkins WD. Remifentanil as an analgesic adjunct in l

19、ocal/regional anesthesia and in monitored anesthesia care. Anesth Analg. 1999 ;89(4 Suppl):S28-32.10 Roelants F, De Franceschi E, Veyckemans F, et al. Patient-controlled intravenous analgesia using remifentanil in the parturient. Can J Anaesth. 2001;48(2):175-8.11 Jones R, Pegrum A, Stacey RG. Patient-controlled analgesia using remifentanil in the parturient with thrombocytopaenia. Anaesthesia. 1999;54(5):461-5.12 Thurlow JA, Waterhouse P. Patient-controlled ana