不合理用藥分析

1、前言 藥物治療成為防治疾病的主要武器，為治療各種疾病、挽救病人的生命發(fā)揮了極為重要的作用。 水能載舟，也能覆舟。藥物治療是一把雙刃劍，在治療疾病的同時(shí)，往往伴有不良反應(yīng)，甚至危及病人的生命。在給患者帶來(lái)生的希望和健康的喜悅的同時(shí)，也會(huì)帶來(lái)痛苦、殘疾和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示：發(fā)展中 國(guó)家約1/3病例死亡原因不是疾病本身，而是不合理用藥所致。不合理用藥的后果不合理用藥的后果 -降低藥物的治療后果，延誤疾病的治療-引起藥品的不良反應(yīng)，產(chǎn)生藥源性疾病-增加治療的醫(yī)藥費(fèi)用，加重病人的負(fù)擔(dān)-浪費(fèi)珍貴的醫(yī)藥資源，加大醫(yī)療總投資-影響醫(yī)院的社會(huì)聲譽(yù)，阻礙醫(yī)院的發(fā)展-導(dǎo)致耐藥菌珠的產(chǎn)生，威脅到人

2、類生命合理用藥概念的提出 現(xiàn)狀：藥物在治療疾病中 的應(yīng)用極度混亂。 不合理用藥是世界問(wèn)題，在發(fā)展中國(guó)家尤其嚴(yán)重。 背景：20世紀(jì)后期，藥物生產(chǎn)研發(fā)盲目無(wú)序、藥品供銷失衡、藥品使用不合理 。 統(tǒng)計(jì)：全世界50%以上藥物以不恰當(dāng)?shù)奶幏健⒄{(diào)配和銷售 1的患者因不合理用藥住院 60%的醫(yī)療事件與用藥錯(cuò)誤有關(guān)合理用藥概念 20世紀(jì)90年代以來(lái)，世界藥學(xué)同仁給出科學(xué)完整的定義：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。合理、不合理的判?合不合“病”之理：是否符合疾病的病因、誘因、病理、生理、癥狀、并發(fā)癥等 合不合“人”之理：是否符合患者生理特性（年齡、性別、妊娠等），職業(yè)

3、，用藥史、過(guò)敏史、人文背景等 合不合“藥”之理：是否符合藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、體內(nèi)過(guò)程（吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化、排泄）、不良反應(yīng)和相互作用、劑型特點(diǎn)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)合理用藥的要求 對(duì)癥開(kāi)藥 供藥適時(shí) 價(jià)格低廉 配藥準(zhǔn)確 藥品必須： 有效 質(zhì)量合格 安全無(wú)害肯尼亞內(nèi)羅畢國(guó)際合理用藥專家會(huì)議提出要求是合理用藥參照標(biāo)準(zhǔn) who和美國(guó)衛(wèi)生管理科學(xué)中心（msh)7項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn) 藥物選擇正確無(wú)誤 用藥指證適宜 療效、安全性、使用及價(jià)格對(duì)病人適宜 劑量、用法、療程妥當(dāng) 用藥對(duì)象適宜，無(wú)禁忌癥、不良反應(yīng)小 藥品調(diào)配及提供給病人的藥品信息無(wú)誤 病人遵醫(yī)囑情況良好合理用藥的理解 合理用藥貫穿在用藥的全過(guò)程中：診斷、處方

4、、審方、調(diào)劑、發(fā)藥、指導(dǎo)用藥、患者依從性、隨訪等。診斷正確是合理用藥基礎(chǔ) 合理治療：理性的 、合適的、安全的 、有效的治療。藥物治療是主要手段。 合理用藥是復(fù)雜的系統(tǒng)行為：由醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、社會(huì)學(xué)、心理學(xué)等學(xué)科理論及醫(yī)師、藥師和患者個(gè)人綜合素質(zhì)所決定。 合理相對(duì)的：通常合理標(biāo)準(zhǔn)是經(jīng)驗(yàn)，標(biāo)準(zhǔn)是可變的，不是一勞永逸，綿亙不變的 根治濫用很艱難，政府監(jiān)管大宣傳用藥合理不合理 藥師必須要參與合理用藥理解合理目標(biāo)：安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)、迅速方便。合理表現(xiàn)：藥物、劑型、劑量、方法、療程的選擇，療效的高低、不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)和評(píng)價(jià)、注意事項(xiàng)的執(zhí)行和交代不合理包括：藥物選擇不正確、給藥方式不適當(dāng)，溶媒選擇不合理，

5、不該用而用、該少用而多用、重復(fù)給藥，存在藥物相互作用，可用普通藥而用貴重藥等等。合理用藥要素-安全性 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):指藥物治療效果/風(fēng)險(xiǎn). 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)因治療的疾病不同而不同 安全第一,是選擇藥物的前提 絕對(duì)安全是理想 藥物天生就會(huì)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)三個(gè)等級(jí):無(wú)法接受可接受微小的合理用藥要素-有效性 指藥物治療所產(chǎn)生的 預(yù)期效果 有效性首要目標(biāo)-藥到病除 有效性標(biāo)準(zhǔn)是多樣的 顯效、好轉(zhuǎn)、預(yù)防、降低死亡率有效性受多種因素影響 -疾病嚴(yán)重程度、心理狀態(tài)、并發(fā)癥等有效性實(shí)際是尋找效果/風(fēng)險(xiǎn)最大的平衡點(diǎn)合理用藥要素合理用藥要素-經(jīng)濟(jì)性經(jīng)濟(jì)性 不是越便宜越好,也不是 每單位時(shí)間用藥經(jīng)費(fèi)越少越好 屬于全療程的費(fèi)用 用盡

6、可能低的醫(yī)藥費(fèi)用支出,取得盡可能高的治療效果 即:最佳效果/成本合理用藥要素-適當(dāng)性 用藥的基本要求 體現(xiàn)在用藥過(guò)程的多個(gè)環(huán)節(jié)上 -適當(dāng)?shù)乃幬?、劑量、劑型、療程、給藥途徑、用藥時(shí)機(jī)，合并用藥等 目的： 充分發(fā)揮藥物作用，盡量減少毒副作用 控制疾病 使病人恢復(fù)健康藥療事件 女患者，靜滴林可霉素1.8g/250ml，0.5小時(shí)滴完，靜滴結(jié)束時(shí)猝死。 藥物劑量小于最大劑量（2.4g），排除中毒 曾經(jīng)用過(guò)林可霉素2.4g，未見(jiàn)異常，排除單純過(guò)敏反應(yīng)和假藥可能。 該藥的致死靜滴速度為20.04mg/min,患者靜滴速度為59.76mg/min，是致死速度2.69倍 死亡原因：輸液速度過(guò)快藥療事件 200

7、4年，浙江患者因意外傷害致頸椎骨折伴截癱。 先予中立位顱骨牽引，行頸椎內(nèi)固定手術(shù) 術(shù)后第三天，右下肢深靜脈血栓形成，以鏈激酶溶栓治療。 兩周后，因呼吸衰竭死亡。 調(diào)查認(rèn)定屬于超適應(yīng)癥用藥的醫(yī)療事故 鏈激酶說(shuō)明書(shū)禁忌癥指出，手術(shù)后2周內(nèi)禁用本品，因?yàn)闀?huì)引發(fā)出血。出血壓迫和刺激呼吸中樞，引發(fā)呼吸衰竭導(dǎo)致患者死亡。舉例分析一 病史：男，70歲。體溫38.6，咳嗽、黃色膿痰、難咳出。白細(xì)胞10.5x109右肺濕啰音 診斷：社區(qū)獲得性肺炎 處方：注射用青霉素鈉960萬(wàn)x3 皮試（陰） 5%葡萄糖注射液100mlx3 用法：一日一次，靜脈點(diǎn)滴。 氨溴索片30mgx20片 用法：一次一片，一日三次，口服分析

8、 不合人之理：青霉素76%通過(guò)腎排泄，患者是老年人，腎功能減退，使血藥濃度增加，致中樞反應(yīng)：肌肉痙攣、抽搐、甚至昏迷。 不合藥之理：青霉素為時(shí)間依賴性藥物，半衰期短，應(yīng)一天34次。 不合藥之理：青霉素水溶液在ph6-6.5最穩(wěn)定，葡萄糖ph值藥典規(guī)定為3.25.5。青霉素水溶液在ph8時(shí),容易分解為青霉烯酸而引起過(guò)敏反應(yīng),并使藥物療效降低.建議： 注射用青霉素鈉240萬(wàn)x3 氯化鈉注射液100毫升x3 用法：一日三次，靜脈點(diǎn)滴。皮試（陰）舉例二 病史：男，29歲。體溫38.0 ，頑固性干咳，白細(xì)胞不高，胸部x線顯示：右肺下葉浸潤(rùn)影。曾靜脈滴注頭孢拉定一日4克，一天四次，無(wú)效。 診斷：社區(qū)獲得性

9、肺炎 處方：頭孢呋辛2.25g 氯化鈉注射液100毫升 用法：一日二次 右美沙芬片15x20片 用法：一次15 ，一日三次，口服分析 不合病之理：社區(qū)獲得性肺炎病原體有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體等?；颊邽榍嗄耆?，癥狀以頑固性干咳為主，肺部特征不明顯，白細(xì)胞不高，頭孢拉定治療無(wú)效，提示可能為肺炎支原體感染。 不合藥之理：頭孢菌素類對(duì)肺炎支原體基本無(wú)效。 建議：左氧氟沙星注射液0.5g 用法：一日一次，靜脈點(diǎn)滴舉例三 病史：女，23歲。對(duì)花粉過(guò)敏而氣喘2年，最近頻繁伴咳嗽，咳白粘痰。 診斷：哮喘慢性持續(xù)期期 處方：二丙酸倍氯米松氣霧劑 250ugx200噴 用法：一次250ug，一日二次

10、，吸入。 沙丁胺醇?xì)忪F劑 100ug x200噴 用法：必要時(shí)，一次200ug，吸入。 復(fù)方甲氧那明膠囊 40粒 用法：一次2粒，一日三次，口服。 復(fù)方磷酸可待因溶液 150ml x1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服。 富馬酸酮替芬片 1mgx40片 用法：一次1mg，一日二次，口服。分析 三天后，咳嗽、氣喘有所好轉(zhuǎn)，但口干明顯，粘痰不易咳出，明顯咽痛。 不合藥之理： 屬于重復(fù)用藥。復(fù)方甲氧那明膠囊含氯苯那敏，而復(fù)方磷酸可待因溶液中含有溴苯那敏，二藥和酮替芬均為抗組胺藥，具有中樞抑制和抗膽堿作用，導(dǎo)致嗜睡、疲勞乏力和口干、咽痛、舌燥、痰干不易咳出等不良反應(yīng)。三藥合用加重不良反應(yīng)。 不合病

11、之理：應(yīng)該用祛痰藥，咳嗽劇烈可以合用止咳藥。建議 二丙酸倍氯米松氣霧劑250ugx200噴 用法：一次250ug，一日二次，吸入。 沙丁胺醇?xì)忪F劑100ug x200噴 用法：必要時(shí)，一次200ug，吸入。 氨溴索片30mgx40片 用法：一次30mg，一日三次，口服。舉例四 病史：女，78歲。因受涼出現(xiàn)干咳，體溫37，兩肺未聞及干濕啰音。原患有冠心病，高血壓。 診斷：上呼吸道感染 處方：復(fù)方可待因溶液120ml x1瓶 用法：一次10ml，一日三次，口服分析 不合病之理：復(fù)方可待因溶液含有成分：磷酸可待因10mg、麻黃堿6mg、愈創(chuàng)木酚磺酸鉀140mg、曲普利定1.4mg.麻黃堿有興奮心臟、

12、升高血壓、提高機(jī)體代謝和升高血糖作用，不適合冠心病，高血壓患者。 建議：復(fù)方甘草合劑180ml 用法：一次10ml，一日三次，口服舉例五 女，25歲。反復(fù)咳嗽、咳濃痰7年，兩肺呼吸音粗，可聞及干濕啰音?；颊邞言?個(gè)月。 診斷：支氣管擴(kuò)張癥急性發(fā)作 處方：加替沙星氯化鈉注射液0.4g 用法：一日一次，靜脈點(diǎn)滴。 氨溴索片30mgx20片 用法：一次30mg，一日三次，口服。分析 不合藥之理：加替沙星為第四代喹諾酮類抗菌藥物，價(jià)格高，屬于特殊用抗菌藥物。應(yīng)限制其使用 。 不合人之理：本類藥物對(duì)動(dòng)物有潛在的 可致關(guān)節(jié)發(fā)育不良和損害，禁用于嬰幼兒、未成年人、孕婦和哺乳期婦女。 建議：注射用哌拉西林4.

13、5g 氯化鈉注射液100ml 用法：一日三次，靜滴舉例分析 病史：男，18歲。干咳、發(fā)熱、頭疼、咽疼伴胸疼10天，體溫38.2，兩肺呼吸音粗，聞及有濕羅音，x片顯示散在斑點(diǎn)狀陰影。 診斷：肺炎支原體肺炎 處方：注射用乳糖酸紅霉素0.5g 5%葡萄糖注射液250ml 用法：一天三次，靜脈點(diǎn)滴 復(fù)方可待因糖漿100ml 用法：一次10ml，一天三次，口服分析 紅霉素對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌支原體敏感，在藥物的選擇方面是正確的，問(wèn)題在于溶媒的選擇方面出現(xiàn)了錯(cuò)誤。 紅霉素在ph6.07.5時(shí)穩(wěn)定，在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，易降解失效。 不宜用葡萄糖注射液（ph3.25.5）溶解。 用氯化鈉注射液（ph4.57.0）溶

14、解易出現(xiàn)渾濁。怎么辦？！ 用注射用水先溶解后再用氯化鈉注射液稀釋靜點(diǎn)。舉例 病史：男，13歲。因受涼致咽疼、咳嗽、發(fā)熱、膿痰，體溫39.2，wbc11.5x109/l,痰培養(yǎng)示鏈球菌肺炎。 處方：左氧氟沙星注射液0.4 用法：一日一次，靜脈點(diǎn)滴 氨溴索片30mgx20 用法：一次30mg，一日三次，口服 復(fù)方甘草合劑180ml 用法：一次10ml，一日三次，口服分析建議 咳嗽治療原則： -1.病因治療。2.對(duì)癥治療。3.并發(fā)癥治療。 4.伴發(fā)癥治療。 本例中，應(yīng)用了氨溴索和復(fù)方甘草合劑進(jìn)行鎮(zhèn)咳祛痰。但是本處方不合理在于不合人之理。喹諾酮類影響兒童的骨骼發(fā)育，引起肌腱炎和間質(zhì)性肺炎。 建議：注射

15、用青霉素240萬(wàn)u 氯化鈉注射液100ml 用法：一天三次，靜脈點(diǎn)滴舉例 病史：患者，女，33歲。一年來(lái)反復(fù)氣喘，夜間加重。最近咳嗽，氣喘而憋想。 診斷：哮喘輕度持續(xù) 處方：沙丁胺醇緩釋片20片 用法：一次2片，一日2次，口服。 特布他林片20片 用法：一次1片，一日3次，口服。 結(jié)果：用藥一周后 ，訴氣喘癥狀減輕，而心跳過(guò)速，手抖。分析及建議 本處方屬于重復(fù)用藥：二藥均為2受體激動(dòng)劑，合用可致adr加重，引起心跳過(guò)速，手抖。 用藥劑型不合理： 2受體激動(dòng)劑首選吸入給藥方式，只選一種即可。 需合用控制制劑：激素類藥物如 處方：二丙酸倍氯米松氣霧劑250ugx200噴 用法：一次250ug，一日

16、二次，吸入 沙丁胺醇?xì)忪F劑100ug x200噴 用法：必要時(shí)，一次200ug，吸入舉例 病史：胃潰瘍長(zhǎng)期不愈，故行胃部分切除手術(shù)。為止血和防止感染，注射西咪替丁和慶大霉素。 處方：西咪替丁注射液200mg 氯化鈉注射液20ml 用法：q6h iv 慶大霉素注射液240mg 5%葡萄糖注射液100ml 用法：qd iv gtt分析 不合理處在于聯(lián)合用藥增加了藥物毒性。 氨基糖苷類如慶大霉素能與神經(jīng)肌肉接頭處突觸前膜上的“鈣結(jié)合部位”結(jié)合，阻斷乙酰膽堿的釋放，產(chǎn)生肌神經(jīng)阻斷作用。 西咪替丁有類似肌神經(jīng)阻斷作用。合用可引起呼吸抑制，危及病人的生命。及時(shí)二藥濃度減少到1/10-1/20時(shí),仍肌神經(jīng)阻

17、斷作用.禁止合用. 可以口服慶大霉素嗎？ 那么應(yīng)改用什么藥物？舉例 病史：十二直腸潰瘍，伴惡心嘔吐，食欲不振等癥狀處方：西咪替丁片0.2gx30片 用法：0.2g tid 甲氧氯普胺5mgx30片 用法：5mg tid 復(fù)合維生素b片 60片 用法：2片tid分析 不合理在于藥物之間有相互作用，甲氧氯普胺降低西咪替丁的療效。 甲氧氯普胺加快胃腸蠕動(dòng)，使西咪替丁吸收量減少20%。 西咪替丁單用其生物利用度為82%,合用時(shí)生物利用度為63%。 建議：提高西咪替丁劑量1.3倍?；蛘唛g隔使用。舉例 病史：男，57歲。間斷上腹部隱痛2年，伴反酸、胃灼熱，大便干燥等。胃鏡見(jiàn)條索狀粘膜充血。既往有糖尿病史。

18、 診斷：反流性食道炎、慢性淺表性胃炎 處方：雷尼替丁膠囊150mgx14粒 用法：一次150mg，一日2次，口服 磷酸鋁凝膠20gx14支 用法：一次20g ， 一日2次，口服分析與建議 不合藥之理。雷尼替丁等h2受體阻斷劑僅用于輕中度胃食管反流者，對(duì)于伴食管炎者首選ppi制劑。 不合病之理 -雷尼替丁可增加磺酰脲類藥物的降糖作 用，引起嚴(yán)重的低血糖危險(xiǎn)。 -磷酸鋁凝膠制劑含有糖類，不利于血糖 控制，且有加重便秘的危險(xiǎn)。建議：奧美拉唑腸溶片20mgx7 用法：一次20mg，一日1片，口服舉例 病史：女，43歲。反復(fù)上腹部隱痛1年，伴食欲減退，胃鏡顯示：黏膜變薄，黏膜下血管可見(jiàn)。幽門(mén)螺旋桿菌檢測(cè)

19、陰性。 診斷：慢性萎縮性胃炎 處方：奧美拉唑腸溶片20mgx7 用法：一次20mg，一日1片，口服 諾氟沙星膠囊0.1gx28粒 用法：一次0.2g，一日3粒，口服分析與建議 奧美拉唑?yàn)閜pi制劑，抑制胃酸作用強(qiáng)。 慢性萎縮性胃炎患者胃內(nèi)多為低酸或無(wú)酸，所以使用奧美拉唑不但不治療疾病，反而加重病情。建議停用奧美拉唑。也不使用h2受體阻斷劑等抑制胃酸藥。 幽門(mén)螺旋桿菌檢測(cè)陰性，血常規(guī)正常，無(wú)用抗菌藥物指證，建議停用諾氟沙星膠囊。 建議：使用胃酶合劑，一次10ml,一日3次,飯前口服。舉例 女，23歲。間斷腹脹，腹瀉半年，一日3-5次，稀水便，無(wú)膿血，可見(jiàn)不消化食物殘?jiān)?，腸鳴音12次/分。 診斷：

20、功能性消化不良 處方：曲美布汀片200mgx14片 用法：一次200mg，一日3次，口服。 雙岐桿菌三聯(lián)活菌腸溶膠囊210mgx48片 用法：一次420mg，一日3次，口服 頭孢克洛片250mgx7片 用法：一次250mg，一日3次，口服分析 曲美布汀是胃腸道運(yùn)動(dòng)節(jié)律調(diào)節(jié)劑，具有雙向調(diào)節(jié)作用。治療消化不良的腹脹，腹瀉。 雙岐桿菌利用其活性菌素拮抗外襲菌，糾正菌群失調(diào)。 本病例無(wú)抗菌藥物使用指證，不需使用頭孢克洛。頭孢克洛能殺滅雙岐桿菌，使雙岐桿菌失活，加重菌群失調(diào)。 建議：不使用頭孢克洛。舉例 女，62歲。便秘，伴下腹絞痛，便后可緩解。用番瀉葉、開(kāi)塞露、癥狀緩解不滿意。 診斷：功能性便秘 處方

21、：聚乙二醇4000散10gx10袋 用法：一次20g，一日3次。口服。 阿托品片0.3mgx20片 用法：一次0.3mg，一日3次，口服。分析和建議 處方中聚乙二醇增加滲透壓使腸道吸收水分減少，軟化大便治療便秘。 阿托品解除腸道平滑肌痙攣引起的腹痛癥狀，但是卻能引起或加重便秘，建議不使用。 建議使用莫沙比利，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，利于排便。 注意：增加纖維食物和飲水量。舉例 中度糖尿病伴竇性心動(dòng)過(guò)速。 處方：格列齊特（優(yōu)降糖）2.5mgx60片 用法：一次5.0mg 一日3次，口服 普奈洛爾片10mgx30片 用法：一次10mg，一日3次，口服 分析：合用導(dǎo)致低血糖休克。因?yàn)槠漳温鍫栕钄嗍荏w，抑制交感神經(jīng)興奮引起的脂肪和糖原分解，而引起血糖升高。并且抑制低血糖引起的癥狀。使低血糖反應(yīng)不易察覺(jué) 。注意測(cè)定血糖。舉例 妊娠31周伴高血壓 處方：卡托普利片12.5mgx20片 用法：一次12.5