泌尿系統(tǒng)疾病腎炎急性腎小球腎炎PPT課件

1、第三節(jié) 急性腎小球腎炎 (Acute Glomerulonephritis ，AGN)第1頁(yè)/共84頁(yè) 定義(Definition)： AGN是一組不同病因(agent)所致的感染后免疫反應(yīng)（ post- infection immunoreaction）引起的急性彌漫性()腎小球炎性病變。臨床以血尿(hematuria)、蛋白尿(proteinuria)、水腫(edema)和高血壓(hypertension)為主要表現(xiàn)，絕大多數(shù)為急性鏈球菌感染后腎炎(acute post-streptococcal glomerulonephritis, APSGN本節(jié)重點(diǎn)) 第2頁(yè)/共84頁(yè)發(fā)病情況(In

2、vasion )發(fā)病率 (Disease incidence) APSGN是兒科的一種常見(jiàn)病（common disease），占小兒泌尿系統(tǒng)疾病的首位。流行病學(xué)(Epidemiology) 本病可呈流行性(epidemicity)，但多數(shù)為散發(fā)。第3頁(yè)/共84頁(yè)好發(fā)季節(jié)： 四季均可發(fā)病，每年1、2月及9、10月有2個(gè)發(fā)病高峰(peak of Invasion)。好發(fā)年齡： 多見(jiàn)于514歲兒童，2歲以下少見(jiàn)；男：女發(fā)病比（ratio）約為2：1。第4頁(yè)/共84頁(yè) 病因(Agent) ： 細(xì)菌(Germ) 最常見(jiàn)為A組溶血性鏈球菌（group A beta hemolytic streptococ

3、cal ）的某些致腎炎菌株 (nephritogenic), 常見(jiàn)細(xì)菌型別：咽部感染：12型 皮膚感染：49型 其他細(xì)菌：病毒(Virus) 其他病原體（other pathogens） 第5頁(yè)/共84頁(yè)不同感染途徑所致的APSGN的差異(difference)第6頁(yè)/共84頁(yè)前驅(qū)感染(Prodromal infection)咽扁桃體炎(Pharyngo-tonsillitis) 秋冬春季(51%)皮膚感染(Skin infection) 夏秋季(25.8%)第7頁(yè)/共84頁(yè)發(fā)病機(jī)理 (Etiopathology)：細(xì)菌感染(germ infection) 通過(guò)AgAb免疫反應(yīng)急性腎炎病毒、其

4、他病原體感染直接侵襲腎組織腎炎第8頁(yè)/共84頁(yè) 免疫反應(yīng)性腎炎發(fā)病機(jī)理：(Immunoreaction type nephritis etiopathology) 三個(gè)學(xué)說(shuō)(three theories)： 循環(huán)免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō)（Circulating immune complex， CIC） 原位免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō) (Insite immune complex，I IC) 自身免疫復(fù)合物學(xué)說(shuō) (self immune complex, SIC） 被鏈球菌神經(jīng)氨酸苷酶(neuraminidase）水解的IgG作為Ag(antigen)第9頁(yè)/共84頁(yè)第10頁(yè)/共84頁(yè)免疫反應(yīng)性腎炎的依據(jù) found

5、ations of immunoreaction type nephritis 1、腎炎發(fā)生于鏈球菌感染之后2、自鏈球菌感染至腎炎發(fā)病有一間歇期3、腎炎患者血中可檢測(cè)到多種相關(guān)抗體4、多數(shù)病例早期可檢測(cè)到循環(huán)免疫復(fù)合物5、血清補(bǔ)體成分下降6、免疫病理：在腎小球上有IgG及補(bǔ)體沉積7、在腎小球增生的內(nèi)皮、系膜細(xì)胞中查到鏈球菌抗原8、實(shí)驗(yàn)性動(dòng)物模型與本病所見(jiàn)相似第11頁(yè)/共84頁(yè)病理 （Pathology） 第12頁(yè)/共84頁(yè)第13頁(yè)/共84頁(yè)第14頁(yè)/共84頁(yè)第15頁(yè)/共84頁(yè)第16頁(yè)/共84頁(yè)腎小球?yàn)V過(guò)屏障 有孔的內(nèi)皮 腎小球基底膜（GBM） 腎小囊臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）間的裂隙膜第17頁(yè)/共

6、84頁(yè)第18頁(yè)/共84頁(yè)本病病理變化特點(diǎn)：腎小球腎炎(glomerulonephritis) ： 彌漫性(global) 滲出性(exudative) 增生性(proliferative)第19頁(yè)/共84頁(yè)第20頁(yè)/共84頁(yè)第21頁(yè)/共84頁(yè)電鏡(electron microscope)改變: 1、內(nèi)皮細(xì)胞呈連拱狀改變（胞漿腫脹）內(nèi)皮孔消失； 2、本病特征性改變：GBM上皮側(cè)可見(jiàn)圓頂狀駝峰（hump）樣電子致密物(electron pyknic matter）沉積 ，一般于病后48周消失；3、顆粒狀電子致密物沉積于基膜、上皮細(xì)胞下；4、基膜有局部裂隙或中斷。第22頁(yè)/共84頁(yè)第23頁(yè)/共84頁(yè)

7、 免疫熒光檢查(immunofluorescence check) 據(jù)免疫沉積（IgG、C3、備解素、IgM、IgA）分布： 星天型（starry sky）：初期（incipienty） 系膜型（mesangial）：恢復(fù)期(covalescence) 花環(huán)型（garland）：慢性腎炎(chronic nephritis) 免疫沉積分布區(qū)域：腎小球毛細(xì)血管袢、系膜區(qū)。 腎小囊內(nèi)：纖維蛋白原、纖維蛋白沉積。第24頁(yè)/共84頁(yè)第25頁(yè)/共84頁(yè)病理生理(Pathophysiology) 腎小球毛細(xì)血管改變 （change of glomerular blood capillary ) 腎小球基底

8、膜改變 （change of glomerular basement membrane ) 局部炎性介質(zhì)作用 (action of partial phlogistic medium)第26頁(yè)/共84頁(yè)第27頁(yè)/共84頁(yè)球管失衡： GFR， 不伴相應(yīng)腎小管重吸收； GFR正常，腎小管重吸收 ； GFR， 腎小管重吸收。 結(jié) 果： 腎排鈉、水水鈉潴留。 G F R （glomerular filtration rate）第28頁(yè)/共84頁(yè)臨床表現(xiàn) （Clinical manifestation）（一）鏈球菌前驅(qū)感染： 90%病例； 呼吸道感染； 皮膚感染； 感染后至腎炎發(fā)病有無(wú)癥狀間歇期； 間歇

9、期長(zhǎng)短與前驅(qū)感染部位有關(guān)。第29頁(yè)/共84頁(yè)典型病例(Tipical case) ： 水 腫 血 尿 蛋白尿 高血壓第30頁(yè)/共84頁(yè) 水 腫(edema) 最常見(jiàn)； 最早出現(xiàn)； 約占70%； 常呈非凹陷性（non-umbilicated）； 原因：腎小球?yàn)V過(guò)率（ GFR）水鈉潴留。第31頁(yè)/共84頁(yè)血 尿(hemuturia)： 鏡下血尿： 幾乎所有病例； 肉眼血尿： 5070%病例； 血尿形成原因： 腎小球基膜斷裂 紅細(xì)胞通過(guò)毛細(xì)血管壁腎小囊腔 血尿顏色： 與尿液酸堿度有關(guān)： 酸性尿煙灰、濃茶色； 中性、堿性尿鮮紅、洗肉水色。第32頁(yè)/共84頁(yè) 蛋白尿（proteinuria) ： 程度不

10、等（與血尿平行）； 多數(shù)3g/天； 20達(dá)腎病水平。第33頁(yè)/共84頁(yè)高血壓(hypertension)： 病初出現(xiàn)； 3080病例 ； 原因：水鈉潴留、血容量擴(kuò)大； 程度：輕-中度升高：(120150/80110mmHg) 學(xué)齡前120/80mmHg 學(xué)齡期130/90mmHg第34頁(yè)/共84頁(yè)尿 量（urine volume）：減少其 他：非特異性全身癥狀第35頁(yè)/共84頁(yè)嚴(yán)重病例（Serious case） 嚴(yán)重循環(huán)充血 (Serious circulatory congestion )高血壓腦病 ( hypertensive encephalopathy ) 急性腎功能不全 (acut

11、e renal failure) 病程2周內(nèi)發(fā)生，須早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療，否則危及生命。 第36頁(yè)/共84頁(yè)嚴(yán)重循環(huán)充血 (Serious circulatory congestion )第37頁(yè)/共84頁(yè)高血壓腦病（hypertensive encephalopathy） （l）定 義血壓（尤其是舒張壓）急劇升高, 出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 （血壓多在150160 /100110mmHg） （2）發(fā)生機(jī)理：腦血管痙攣；腦血管擴(kuò)張（3）臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、復(fù)視、黑朦（4）診 斷：血壓140/90mmHg ，伴視力障礙、驚厥、昏迷三項(xiàng)之一。（5）預(yù) 后：第38頁(yè)/共84頁(yè)急性腎功能不全(acu

12、te renal failure)（1）疾病初期，發(fā)生率12%； （2）是急性腎炎死亡的主要原因；（3）原因：腎小球內(nèi)皮、系膜細(xì)胞增生腎小球血流量 GFR ；（4）臨床特點(diǎn)：暫時(shí)性氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒；（5）病程：35天，一般10天；（6）預(yù)后：良好。第39頁(yè)/共84頁(yè)嚴(yán)重病例的早期表現(xiàn)（early display）：1、尿量減少、浮腫加重；2、呼吸急促、心率增快；3、頭痛、眼花、煩躁不安、意識(shí)模糊；4、學(xué)齡兒可感胸悶、腹痛。第40頁(yè)/共84頁(yè)非典型病例(Non-typical case) 無(wú)癥狀性腎炎（亞臨床型， subclinical ） 腎外癥狀性（extrarenal s

13、ymptom ）腎炎 具腎病表現(xiàn)(nephrotic syndrome display) 的急性腎炎 上述3種類(lèi)型病例有 C3，部分ASO。第41頁(yè)/共84頁(yè)病程(disease process)： 24周內(nèi)，肉眼血尿消失、利尿消腫、血壓下降； 46周，尿常規(guī)基本正常； 總病程多在1年內(nèi)。第42頁(yè)/共84頁(yè)實(shí)驗(yàn)室檢查(Laboratory check)尿液檢查(uroscopy )血液檢查(blood check)腎功能檢查(renal function check)鏈球菌相關(guān)免疫學(xué)檢查(immunology check)血清補(bǔ)體測(cè)定(serum alexin determine)病灶細(xì)菌培養(yǎng)

14、(focus germ culture)腎活檢(needle biopsy of kidney)第43頁(yè)/共84頁(yè)尿液檢查(uroscopy ) 血尿 (hemuturia) ：100%（非典型病例除外) 病理性血尿 尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞3個(gè)/HP； 肉眼血尿：紅細(xì)胞50個(gè)/HP；出血量1ml/L尿液。 蛋白尿（proteinuria） 定性：+ +； 與血尿程度平行。第44頁(yè)/共84頁(yè)管型尿（Cylinduria） 見(jiàn)于75%以上病例； 管 型(cast)蛋白質(zhì)在腎小管內(nèi)凝固而形成的圓柱狀結(jié)構(gòu)； 本病患兒可見(jiàn)以下幾種管型,均提示腎臟有實(shí)質(zhì)性病變：第45頁(yè)/共84頁(yè) 透明管型(hyaline ca

15、st)基本型,呈無(wú)色均勻透明的圓柱體, 主要由Tamm-Horsfall糖蛋白（T-H蛋白）組成。少量正常尿中, 大量腎損害。顆粒管型(granular cast)透明管型基質(zhì)中含有退行性變細(xì)胞及凝固蛋白質(zhì)碎屑。紅細(xì)胞管型(RBC cast)在透明管型基質(zhì)中含有來(lái)源于腎臟的紅細(xì)胞，提示腎小球有出血滲出性炎癥,是急性腎炎的重要特點(diǎn)。第46頁(yè)/共84頁(yè) 上皮細(xì)胞管型(epithelial cell cast)透明管型基質(zhì)中含剝脫的腎小管上皮細(xì)胞,尤在本病極期易見(jiàn)。 白細(xì)胞管型(WBC cast)透明管型基質(zhì)中含來(lái)源于腎臟的白細(xì)胞, 亦可見(jiàn)于腎盂腎炎。 最多見(jiàn)透明管型、顆粒管型 病情嚴(yán)重紅細(xì)胞管型、

16、腎小管上皮細(xì)胞管型第47頁(yè)/共84頁(yè)血液檢查 (blood check) 輕度貧血( mild anemia) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC count)： 血沉（erythrocyte sedimentation rate , ESR）。 血沉增快多提示腎炎病變活動(dòng)，與病情輕重?zé)o平行關(guān)系； 多于病后2-3月恢復(fù)正常。第48頁(yè)/共84頁(yè) 腎功能檢查(renal function check) 血尿素氮 (Bun)、肌酐(Scr)：一般正常； 腎小管功能 (主要為尿濃縮功能)； 腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）測(cè)定（同位素锝）： 正 常： 80ml分； 腎功能不全代償期：5080 ml分； 氮質(zhì)血癥期： 2050

17、ml分； 尿毒癥期： 20 ml分。 第49頁(yè)/共84頁(yè) 放射免疫分析 (Radioimmunoanalyze, RIA) 血2微球蛋白（2microgluobulin, 2MG） 可準(zhǔn)確反映腎小球?yàn)V過(guò)率的變化； 腎功能改變?cè)缙诩瓷撸?較血Bun、 Scr靈敏。 尿微量白蛋白（album, ALB） 反映腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變； 提示腎臟早期損害。第50頁(yè)/共84頁(yè)（四）鏈球菌感染相關(guān)免疫學(xué)檢查 (streptococcal relative immunology check) 抗鏈球菌溶血素“O”(ASO)測(cè)定（上感） (anti-streptolysin O, ASO) 抗雙磷酸吡啶核昔

18、酸酶測(cè)定（上感） (anti-diphosphopyridine nucleotidase, ADPNase） 抗脫氧核糖核酸酶測(cè)定(皮膚感染) (anti-deoxyribonuclease-B, ANDaseB) 抗透明質(zhì)酸酶測(cè)定(皮膚感染) (anti-hyaluronidase, AHase) 第51頁(yè)/共84頁(yè)（五）血清補(bǔ)體測(cè)定 (serum alexin determine) 起病2周內(nèi)，8092C3降低，68周恢復(fù)正常； 補(bǔ)體下降的程度與病情輕重?zé)o明顯平行關(guān)系； 補(bǔ)體下降對(duì)急性腎炎的鑒別診斷和非典型APSGN的診斷具有重要意義。 第52頁(yè)/共84頁(yè)（六）病灶細(xì)菌培養(yǎng)(focus

19、germ culture) 咽峽部、皮膚破損處（分泌物）； 溶血性鏈球菌培養(yǎng)陽(yáng)性率約30。第53頁(yè)/共84頁(yè) 腎 活 檢 指 征(the indication of kidney needle biopsy) 肉眼血尿、高血壓3月； 持續(xù)蛋白尿、血尿6月； 持續(xù)低補(bǔ)體血癥8周； 發(fā)展為腎病綜合征者； 腎功能持續(xù)減退者。第54頁(yè)/共84頁(yè)診 斷 (diagnosis)：1、急性腎炎(AGN) 急性起病，臨床出現(xiàn)水腫、血尿、蛋白尿、高血壓； 尿檢有蛋白、紅細(xì)胞、管型； 有或無(wú)高血壓。2、 APSGN 上述急性腎炎臨床特點(diǎn)； 起病前13周有鏈球菌感染史； 抗“O”升高；補(bǔ)體C3降低。第55頁(yè)/共84

20、頁(yè)鑒別診斷(differential diagnosis) ： 其他病原體感染的腎小球腎炎； IgA腎?。悍磸?fù)發(fā)作的肉眼血尿； C3正常；腎活檢：光鏡多見(jiàn)系膜增生；免疫熒光見(jiàn)IgA沉積； 慢性腎炎急性發(fā)作； 特發(fā)性腎病綜合征； 繼發(fā)性腎炎：紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎炎。第56頁(yè)/共84頁(yè)治療(treatment) ： 尚無(wú)針對(duì)腎小球免疫病理過(guò)程的特異性治療 （一）一般處理 (general treatment) （二）抗菌素的應(yīng)用 (use of antibiotic XG) （三）對(duì)癥治療（heteropathy） （四）嚴(yán)重病例的治療 (treatment of Seriou

21、s case )第57頁(yè)/共84頁(yè)(一) 一般處理： 休 息（改善腎血流，減少合并癥）： 臥床2-3周。 下床活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)： 1、水腫消退； 2、肉眼血尿消失； 3、血壓正常。 上學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血沉正常。 恢復(fù)體力活動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：尿沉渣細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)正常。 發(fā)病 3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。第58頁(yè)/共84頁(yè) 飲 食（防止水鈉進(jìn)一步潴留，減少合并癥）： 1、 嚴(yán)重病例限鹽限水： 食鹽：60mg/（Kg.d） 水分：不顯性失水 + 尿量 2、 氮質(zhì)血癥期尚需限蛋白： 蛋白：0.5 g/（Kg.d）；以糖類(lèi)提供熱量。第59頁(yè)/共84頁(yè)（二）抗菌素的應(yīng)用（感染灶的治療）(use of antibiotic XG) 青霉素（

22、Penicillin）等敏感抗生素 , 療程10-14天 ； 根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果換用敏感抗生素第60頁(yè)/共84頁(yè)（三）對(duì)癥治療（heteropathy） 1、利尿diuresis： 應(yīng)用指征： 凡經(jīng)控制水、鹽后仍然 （1）尿少； （2）水腫明顯； （3）血壓高。 一般病例：予氫氯噻嗪(Dihydrochlorothiazide); 少尿及明顯循環(huán)充血者：予速效強(qiáng)力利尿劑,常用呋噻米 （Furosemide），口服、肌注、靜注。第61頁(yè)/共84頁(yè)禁用利尿劑類(lèi)型： 保鉀利尿劑(如氨苯喋啶、安體舒通) 易致高鉀血癥 滲透性利尿劑（如20%甘露醇） 可增加血容量，加重心腦合并癥第62頁(yè)/共84頁(yè)2、降壓

23、(hypotensor)： 應(yīng)用指征： 經(jīng)休息、控制水鹽、利尿血壓仍持續(xù)升高, 舒張壓90mmHg（ 12.0kpa ）。 降壓藥的選擇： 首選硝苯地平（Nifedipine）（鈣通道阻滯劑），與氫氯噻嗪聯(lián)合應(yīng)用； 卡托普利（Captopril）（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）； 嚴(yán)重者可肌注利血平（Reserpine），首劑0.07mg/Kg，口服或肌注（好轉(zhuǎn)后改1 / 3量口服維持）。 第63頁(yè)/共84頁(yè)（四）嚴(yán)重病例的治療 (treatment of Serious case ) 1、嚴(yán)重循環(huán)充血 (Serious circulatory congestion ) 2、高血壓腦病 （hyper

24、tensive encephalopathy） 3、急性腎功能不全 (acute renal failure） 第64頁(yè)/共84頁(yè) 1、嚴(yán)重循環(huán)充血 (Serious circulatory congestion ) 治療關(guān)鍵：恢復(fù)正常血容量。 嚴(yán)格限水、限鈉； 予強(qiáng)力利尿劑促進(jìn)液體排出； 肺水腫者：硝普鈉擴(kuò)血管降壓、快速?gòu)?qiáng)心劑（西地蘭）增強(qiáng)心肌收縮力，減輕心臟前后負(fù)荷，改善肺、體循環(huán)； 上述措施無(wú)效者，盡早行腹透或血透以濾出體內(nèi)過(guò)多液體。第65頁(yè)/共84頁(yè)2、高血壓腦?。╤ypertensive encephalopathy） 治療關(guān)鍵：將血壓迅速降至接近正常水平 可立即用硝普鈉(sodiu

25、m nitroprusside)靜滴降血壓，同時(shí)靜注呋塞米； 輔以止痙、吸氧和脫水（靜注高滲糖）。第66頁(yè)/共84頁(yè)3、急性腎功能不全 (acute renal failure） 治療關(guān)鍵：利尿。 靜注速尿； 常規(guī)劑量無(wú)效者加大用量至每次 5mgKg，最大 200 mg天 ； 以上措施無(wú)效，盡早行透析治療。 第67頁(yè)/共84頁(yè)預(yù) 后(prognosis)： 與病因有關(guān)：病毒性、95的APSGN預(yù)后良好; 流行者較散發(fā)者好； 年齡：佳序：兒童成人老人； 重度蛋白尿且持久、腎功能受累者差； 系膜顯著增生、 40%腎小球形成新月體、“駝峰”不典型者差； 轉(zhuǎn)為慢性腎炎者10; 死亡率1; 痊愈后不復(fù)發(fā)

26、。第68頁(yè)/共84頁(yè)預(yù) 防(provention) ： 防治感染是根本。第69頁(yè)/共84頁(yè) 小 結(jié)(Summary) 定義 Definition APSGN病因 Agent 前驅(qū)感染 Prodromal infection 臨床表現(xiàn) Clinical manifestation 嚴(yán)重病例 Serious case 尿檢特點(diǎn) trait of urine check 診 斷 diagnosis 嚴(yán)重病例治療要點(diǎn) treatment essentials of Serious case第70頁(yè)/共84頁(yè)病案分析（一）人口學(xué)資料：某患兒，男，11歲主訴：顏面及雙下肢浮腫3天。第71頁(yè)/共84頁(yè)簡(jiǎn)要病

27、史： 泌尿系統(tǒng)：伴少尿，尿色無(wú)異常，無(wú)尿頻、 尿急、尿痛，無(wú)腰酸痛； 消化系統(tǒng)：無(wú)腹痛、吐瀉； 循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)胸悶、心慌、氣促，無(wú)呼吸困難； 一般情況：精神、食欲一般； 前驅(qū)病史：發(fā)病前半月曾患“上感”，已治愈。第72頁(yè)/共84頁(yè)體格檢查： T37.3，P89次/分，R26次/分，BP135/90mmhg，W34Kg。神情，精神一般，呼吸平穩(wěn)，雙側(cè)眼瞼、顏面、雙下肢輕度浮腫，非凹陷性。咽充血，雙側(cè)扁桃體I大，充血。頸軟。心率89次/分，律齊，心音強(qiáng)，無(wú)雜音。雙肺呼吸音清。腹平軟，無(wú)壓痛，肝脾不腫大。雙腎區(qū)無(wú)叩痛。第73頁(yè)/共84頁(yè)輔助檢查： 門(mén)診尿常規(guī)：黃、混，蛋白+，紅細(xì)胞+。 入院后: 血常規(guī)：WBC 8.3109/L，N 0.66，L 0.30，M 0.04，RBC 3.461012/L，H 94g/L 補(bǔ)體C3 64mg/L （正常880.002010.00mg/L） 補(bǔ)體C4 100.00mg/L （正常 160.00470.00mg/L） 抗“O” 551.00IU/ml （正常0100IU/ml） 血尿素氮4.86mmol/L（正常2.107.85mmol/L） 血肌酐46.20umol/L（正常39.80134.40umol/L） 尿微量白蛋白81.6mg/24h（正常213.4mg/24h