克羅恩病20例外科治療體會(huì)

1、克羅恩病20例外科治療體會(huì)【關(guān)鍵詞】 克羅恩病炎癥性腸疾病包括潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩?。–rohn disease，CD）是一種原因不明的非特異性腸道疾病。在我國，由于近年來飲食結(jié)構(gòu)改變，炎性腸疾病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。隨著對(duì)炎癥性腸疾病認(rèn)識(shí)的加深，在發(fā)病機(jī)制和治療方面有了較大的發(fā)展，但目前仍沒有有效的根治手段，病人多經(jīng)歷長期的治療過程。 1 資料與方法1.1 一般資料 19962006年，共收治CD病人20例（其中：男性12例，女性8例），平均年齡32歲。1.2 術(shù)前診斷 腸梗阻4例，右下腹包塊6例，急性闌尾炎5例，闌尾周圍膿腫3例，小腸穿孔急性腹膜炎2例，全部病例術(shù)后病理確診為CD。1.3

2、治療方法 右半結(jié)腸切除4例，小腸部分切除6例，左半結(jié)腸切除2例，闌尾切除術(shù)回盲部切除8例。 2 結(jié)果 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后吻合口瘺1例，行二次結(jié)腸雙腔造瘺而治愈。盆腔膿腫1例，5例術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)二次手術(shù)獲愈。其余病例，隨訪5年內(nèi)無復(fù)發(fā)。 3 討論 炎癥性腸疾?。↖nflammatory bowel disease，IBD）主要指克羅恩病和潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）是一種遺傳因素、環(huán)境因素和免疫因素共同參與的腸道持續(xù)性炎癥疾病?？肆_恩病診斷較困難，易誤診為闌尾炎和腸結(jié)核。臨床表現(xiàn)多樣化，與發(fā)病的急、緩、病變范圍、部位、程度以及有無并發(fā)癥有關(guān)，多數(shù)病人呈慢性化，病程遷延

3、，癥狀時(shí)輕時(shí)重，最常見的癥狀是腹部不適和痙攣性疼痛，常位于右下腹和臍周，多不劇烈，常伴有局部輕壓痛，主要癥狀還有腹瀉、發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振。糞隱血查陽性，但很少有膿血便，有時(shí)因腸穿孔、腸瘺或腸梗阻并發(fā)癥就診。病變的腸管及增厚的腸系膜或與鄰近器官粘連形成內(nèi)瘺、炎性包塊或膿腫。體檢時(shí)可捫及腹部腫塊。CD可累及胃、腸道，從口腔到肛門的任何部位，但以末端回腸和右半結(jié)腸最常見，可同時(shí)累及小腸和結(jié)腸，病變局限于小腸者少見。在我國并發(fā)肛周病變者極為罕見，病變可以單發(fā)或多發(fā)，呈節(jié)段性改變。非對(duì)稱性黏膜炎癥，中間間隔正常腸管，因此，又稱之為局限性腸炎。其病理特征是肉芽腫性炎癥病變伴不同程度的纖維化，炎癥波

4、及腸壁各層1，漿膜面充血水腫、纖維素滲出；病變黏膜增厚，可見裂溝狀深潰瘍，黏膜水腫突出表面呈卵石路面狀；腸壁增厚，肉芽腫形成，可使腸腔變窄；受累腸系膜也有水腫、增厚和淋巴結(jié)炎性腫大；病變腸袢間及與周圍組織、器官粘連，或因潰瘍穿透而形成內(nèi)瘺、外瘺。 傳統(tǒng)藥物治療仍以水楊酸類、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑三類為主。外科治療在炎癥性腸疾病的治療過程中處次要地位，主要針對(duì)并發(fā)癥如膿腫、腸道纖維性狹窄，導(dǎo)致的梗阻、穿孔、出血和惡變等，由于手術(shù)是針對(duì)并發(fā)癥而施行，不能治愈其原發(fā)病，這與另一種炎性疾病潰瘍性結(jié)腸炎不同，后者在全結(jié)腸切除后，不再有腸道病變的復(fù)發(fā)而CD腸管病變切除后，其他殘余腸管仍有病變?cè)侔l(fā)的可能，對(duì)

5、于潰瘍性結(jié)腸炎可以通過外科手術(shù)達(dá)到治愈，而對(duì)CD無論是外科治療，還是內(nèi)科治療均無法達(dá)到治愈。僅是對(duì)癥治療，CD手術(shù)時(shí)，如何盡力保存小腸與積極預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)是外科治療的重點(diǎn)。Evers2指出：“在手術(shù)治療有并發(fā)癥的CD時(shí)，應(yīng)只局限于有并發(fā)癥的一小段，不能切除更多的腸管，即使是肉眼也能觀察到病變的腸段?！边@充分說明，CD手術(shù)后，剩留的腸管有高復(fù)發(fā)率和再手術(shù)率，需要盡量保留有功能的腸管，保證病人生活質(zhì)量?？紤]到CD術(shù)后復(fù)發(fā)幾乎不可避免因而結(jié)腸CD的術(shù)式也傾向于保守3，行結(jié)腸區(qū)段切除或回結(jié)腸切除而盡量避免全結(jié)腸切除。對(duì)CD而言，外科治療的目的是解決并發(fā)癥給病人帶來的癥狀，且這些并發(fā)癥一般都是慢性過程，除

6、非伴有大出血或穿孔、腹膜炎者，一般不適合急癥處理。急癥手術(shù)往往是在術(shù)前無法明確診斷術(shù)中發(fā)現(xiàn)CD情況下手術(shù)。腸段切除術(shù)、腸吻合術(shù)是小腸CD首選術(shù)式。手術(shù)切除活動(dòng)病灶，且術(shù)后復(fù)發(fā)率低，但是CD行腸切除范圍目前還有爭議。距病變遠(yuǎn)、近端5cm切除病變腸段，即可達(dá)到治療并發(fā)癥的目的。需要指出的是，由于腸段切除術(shù)后，CD復(fù)發(fā)率較高，病人有多次腸切除的潛在可能性，術(shù)中只處理出現(xiàn)并發(fā)癥的腸段，即狹窄出血或穿孔的腸段就已足夠。術(shù)中如腸管水腫嚴(yán)重，無法達(dá)到滿意吻合，可先行病變切除和回腸的雙腔造口術(shù)。如因粘連嚴(yán)重或局部膿腫形成，不能切除，可在病變近側(cè)3cm處切斷正常腸管，內(nèi)翻縫合遠(yuǎn)側(cè)斷端，近側(cè)斷端與橫結(jié)腸行端側(cè)吻合

7、，如有膿腫應(yīng)切開引流。根據(jù)情況再?zèng)Q定以后是否作二期手術(shù)切除病變，但不宜作單純的病變近遠(yuǎn)端腸側(cè)側(cè)吻合的短路手術(shù)。行腸管吻合時(shí)，應(yīng)盡可能將吻合口建立在無病變或病變較輕的腸管，否則，術(shù)后很容易發(fā)生吻合口瘺，吻合時(shí)，最好使用吻合器或可吸收縫線，以免絲線引起異物反應(yīng)，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。 克羅恩病是慢性疾病，病程長遷延，屬于難以治愈的疾病，手術(shù)治療克羅恩病，其復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率高是外科治療的重點(diǎn)。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)常發(fā)生于吻合口部位，故腸道重建時(shí)，吻合方式對(duì)病變的影響，值得深入研究?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 吳在德，吳肇漢.外科學(xué)M.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:474.2 Fazio VW，Marchetti F.Recurrent Crohns disease and resection margins：Bigeer is not betterJ.Adv surg，2011，32（5）：135-168.3 Juseph B Kirsne