卵巢囊腫病歷模板(全套病程)

1、入 院 記 錄 門診號： 無 醫(yī)療保險(xiǎn)號： 無 住院號：2012294科別： 婦科 病房：7房 床號：2床 第 1 次入院 婦科 科住院病歷（第 1 次） 過敏史：無姓名：王x性別：女年齡：29歲籍貫： 河南省xx市職業(yè)：職工婚配：離異民族：漢族入院日期：2012-11-15 09：50現(xiàn)在住址：洛陽市安樂鎮(zhèn)x村郵編：471000病史采取日期：2012-11-15 10：10聯(lián)系人姓名：盧xx 與病人關(guān)系：母女病史敘述者：患者本人聯(lián)系地址：同上 電話：13xxxx93270可靠程度： 可靠主訴：B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期30-37天，經(jīng)期4-7天，月經(jīng)量中等，顏色正常

2、，近一年有痛經(jīng)，時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)持續(xù)2天，經(jīng)期伴有腰骶部酸困及下腹墜脹感。末次月經(jīng)2012年11月8日，月經(jīng)量、色同平素，持續(xù)7天干凈，痛經(jīng)持續(xù)3天，較前加劇?；颊?年前于社區(qū)衛(wèi)生院體檢查彩超聲提示“右側(cè)附件囊腫，大小約4.0cm×5.0cm”，給予輸液抗炎（藥名、劑量不詳）治療3療程，囊腫未消失。每年定期復(fù)查彩超，呈漸進(jìn)性增大。今來我院復(fù)查彩超提示 “右側(cè)附件區(qū)包塊65mmm×43mm”， 因要求手術(shù)治療，門診以“右附件包塊”為診斷收住入院?；疾頍o腹痛、腹脹，尿頻、尿急，便秘、氣急、心悸及肛門墜脹感，無消瘦、貧血、腰痛、下肢水腫等癥狀，近期無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，神志

3、清，精神好，飲食、睡眠可，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：否認(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，6年前因外傷于正骨醫(yī)院行尺骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)手術(shù)1次，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種隨社會進(jìn)行。個(gè)人史：出生于原籍，無長期外地居住史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無煙酒嗜好。否認(rèn)冶游史。婚育史、月經(jīng)史：24歲結(jié)婚，離異兩年，孕1產(chǎn)0人流1。12歲4-7/30-37 2012-11-9，量中，色暗紅，近一年痛經(jīng)，經(jīng)期伴有腰骶部酸困及下腹墜脹感。家族史：父母體檢。一弟體健。否認(rèn)有相關(guān)家族遺傳病史。 體 格 檢 查T：36.9 P：72次/分 R：19次

4、/分 Bp：104/70mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻內(nèi)無異常分泌物?？诖綗o紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，未觸及震顫，心臟濁音界無擴(kuò)大。心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝、脾肋下未觸及。右下腹未觸及包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)及輸尿管走向無

5、叩擊痛。婦科情況見專科檢查。脊柱生理彎曲存在，右側(cè)前壁尺側(cè)可見一10cm左右手術(shù)瘢痕，四肢無畸形，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。 專 科 檢 查外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約6cm包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動度好，有壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常，有壓痛。輔 助 檢 查2012-11-15 血常規(guī)：WBC：5.3×109/L Hb:108g/L,RBC:4.47×1012/L, N%:64.6%, L%:31.8%.2012-11-15 彩超提示：于右側(cè)附件區(qū)見

6、大小約65mm×43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。右側(cè)附件區(qū)混合性包塊，結(jié)合臨床。初步診斷：右側(cè)附件包塊性質(zhì)待定：1）卵巢囊腫 ？2）畸胎瘤？ 主治醫(yī)師： 副主任醫(yī)師：2012-11-15 10：10 首次病程記錄患者，王琳，女，29歲，以“B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年”為主訴于2012-11-09:50步行入院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，周期30-37天，經(jīng)期4-7天，月經(jīng)量中等，顏色正常，近一年有痛經(jīng)，時(shí)輕時(shí)重，嚴(yán)重時(shí)持續(xù)2天，經(jīng)期伴有腰骶部酸困及下腹墜脹感。末次月經(jīng)2012年11月8日，月經(jīng)量、色同平素，持續(xù)7天干凈，痛經(jīng)持續(xù)3天，較前加劇?；颊?年前于社區(qū)衛(wèi)生院體檢查彩超聲提示“右側(cè)附件囊腫，

7、大小約4.0cm×5.0cm”，給予輸液抗炎（藥名、劑量不詳）治療3療程，囊腫未消失。每年定期復(fù)查彩超，呈漸進(jìn)性增大。今來我院復(fù)查彩超提示 “右側(cè)附件區(qū)包塊65mmm×43mm”， 因要求手術(shù)治療，門診以“右附件包塊”為診斷收住入院?；疾頍o腹痛、腹脹，尿頻、尿急，便秘、氣急、心悸及肛門墜脹感，無消瘦、貧血、認(rèn)“高血壓、心臟病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，6年前因外傷于正骨醫(yī)院行尺骨骨折切開內(nèi)固定術(shù)手術(shù)1次，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)腰痛、下肢水腫等癥狀，近期無發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀，神志清，精神好，飲食、睡眠可，大、小便正常，體重?zé)o

8、明顯變化。否防接種隨社會進(jìn)行。入院查體：T：36.9 P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg. 發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，無出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，五官端正。眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻內(nèi)無異常分泌物?？诖綗o紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。雙側(cè)胸廓對稱無畸形，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，未觸及震顫，心臟濁音界無擴(kuò)大。心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，未觸

9、及明顯包塊，肝、脾肋下未觸及。移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)及輸尿管走向無叩擊痛。脊柱生理彎曲存在，右側(cè)前壁尺側(cè)可見一10cm左右手術(shù)瘢痕，四肢無畸形，活動自如。生理反射存在，病理反射未引出。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約6cm包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動度好，有壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常。輔助檢查：彩超提示：于右側(cè)附件區(qū)見大小約65mm×43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側(cè)附件區(qū)混合性包塊。入院診斷：右側(cè)附件包塊性質(zhì)待查：1）卵巢囊腫 ？2）畸胎瘤? 診斷

10、依據(jù)：1、患者，女性，29歲，發(fā)現(xiàn)附件包塊6年，呈漸進(jìn)性增大。 2、查體：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約6cm包塊，邊界清，質(zhì)中，活動度好，有壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常。3. 彩超提示：于右側(cè)附件區(qū)見大小約65mm×43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側(cè)附件區(qū)混合性包塊。鑒別診斷：1.輸卵管卵巢囊腫：為炎性積液，常有盆腔炎性疾病病史。兩側(cè)附件區(qū)有不規(guī)則條形囊性包塊，邊界較清，活動受限。2.子宮肌瘤：漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變，容易與卵巢囊腫混淆。肌瘤常為多發(fā)性，與子宮相連，

11、檢查時(shí)隨宮體及宮頸移動。B型超聲檢查可協(xié)助鑒別。3.卵巢惡性腫瘤：病程短，迅速增大，雙側(cè)多，固定，實(shí)性，或半實(shí)半囊，表面結(jié)節(jié)狀不平，常伴腹水，多為血性，可能查到癌細(xì)胞，逐漸出現(xiàn)惡病質(zhì)，超聲液性暗區(qū)內(nèi)有雜亂光團(tuán)、光點(diǎn)，腫塊界限不清，術(shù)后病檢進(jìn)一步確診。診療計(jì)劃:1、完善相關(guān)檢查2、擇期手術(shù)。 主治醫(yī)師：2012-11-16 9：00 李純潔副主任醫(yī)師查房記錄 李純潔副主任醫(yī)師查房，患者神志清，精神好，未訴不適。查體：T：36.5°C，腹平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，分泌物少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，無

12、壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約6cm包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動度好，有壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常。李純潔副主任醫(yī)師指示：根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷：1.右附件包塊：1）卵巢囊腫？2畸胎瘤？附件包塊大小符合手術(shù)指征。各項(xiàng)輔助檢查示：血常規(guī)：WBC：5.3×109/L Hb:108g/L,RBC:4.47×1012/L, N%:64.6%, L%:31.8%.。尿常規(guī)回示：隱血3+；糞常規(guī)均正常；肝、腎功能，空腹血糖，凝血四項(xiàng)均正常，乙肝五項(xiàng)無異常，HIV、HCV、RPR均為陰性，胸透、心電圖均正常?；颊吣虺Ｒ?guī)回示：隱血3+，考慮陰道少量出血污染所致。無明

13、顯手術(shù)禁忌，擬定于明日10：00行經(jīng)腹腔鏡右側(cè)附件包塊切除術(shù)，已將術(shù)中、術(shù)后可引起的各種并發(fā)癥及預(yù)后告知患者及家屬，患者及其家屬表示理解并簽字。積極術(shù)前準(zhǔn)備。李純潔副主任醫(yī)師指示已執(zhí)行。 副主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師：2012-11-16 9：30 術(shù)前小結(jié)姓名：王琳 性別：女 年齡：29歲病歷摘要：以“B超發(fā)現(xiàn)附件包塊6年”為主訴入院。入院查體：T：36.9 P：72次/分R：19次/分Bp：104/70mmHg，心肺聽診無明顯異常，腹平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，未觸及明顯包塊。婦科檢查：外陰：發(fā)育正常，已婚未產(chǎn)式；陰道：暢，容二指，可見少量血性液；宮頸：常大，光滑；宮體：前位，右偏，常大，

14、無壓痛；附件：右側(cè)附件區(qū)可觸及一直徑約6cm包塊，邊界清，質(zhì)軟，活動度好，有壓痛，左側(cè)附件區(qū)未觸及異常。輔助檢查：彩超提示：于右側(cè)附件區(qū)見大小約65mm×43mm混合性包塊，形態(tài)欠規(guī)則。提示：右側(cè)附件區(qū)混合性包塊。術(shù)前診斷：1、右附件包塊1）卵巢囊腫？2）畸胎瘤？手術(shù)指征：符合手術(shù)指征，要求手術(shù)，無明顯手術(shù)禁忌癥。擬行手術(shù)方式和名稱：經(jīng)腹腔鏡右側(cè)附件囊腫切除術(shù)擬行麻醉方式和名稱：氣管插管全麻術(shù)中注意事項(xiàng)：1、避免鄰近臟器損傷。2、止血徹底。 主治醫(yī)師：2012-11-11 14：00 術(shù)后首次病程記錄患者于今日11:00在氣管插管全麻下行經(jīng)腹腔鏡雙側(cè)輸卵管修復(fù)整形術(shù)+宮頸環(huán)形電切術(shù)。

15、術(shù)中探查：后位子宮，子宮飽滿，形態(tài)正常，表面光滑，子宮后壁與后腹膜間大量粘連帶，右側(cè)輸卵管增粗積水，傘端被包裹不可見，右側(cè)卵巢被粘連包裹不可見，右側(cè)附件與腸管、側(cè)腹壁粘連。左側(cè)輸卵管增粗、積水、走形迂曲，與左側(cè)卵巢粘連，左側(cè)附件與后腹膜緊密粘連；盆腔少量淡紅色積液。宮頸III°糜爛。行經(jīng)腹腔鏡雙側(cè)輸卵管修復(fù)整形術(shù)+宮頸環(huán)行電切術(shù)，術(shù)后診斷：1、雙側(cè)輸卵管積水2、宮頸糜爛III°。術(shù)后給以頭孢呋辛鈉、替硝唑抗感染及止血補(bǔ)液對癥治療。 主治醫(yī)師：2012-11-12 11：00 李xx副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第1天，李xx副主任帶領(lǐng)查房，患者神志清，精神可，訴下腹部及切口疼痛,伴

16、有腹脹，肛門未排氣。查體：T36.8°C，P64次/分，R14次/分，Bp98/62mmHg。心肺聽診無異常，切口敷料固定，干燥，腹部切口稍紅，腹軟，下腹部切口輕度壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。李純潔副主任指示：患者術(shù)后出現(xiàn)腹脹，與未排氣有關(guān)。囑床上翻身活動，拔出尿管后適當(dāng)下床活動，促進(jìn)刀口預(yù)合，預(yù)防腸粘連。給予四磨湯20ml，tid，口服，以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，利于排氣。今繼續(xù)給予防感染、止血、對癥支持等藥物應(yīng)用。給予拔除尿管及換藥對癥處理。停用心電監(jiān)護(hù)及吸氧。李純潔副主任指示已執(zhí)行。 副主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 2012-11-13 9：00 李xx副主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第2天，李xx副主

17、任醫(yī)師帶領(lǐng)查房，患者神志清，精神好，未訴不適，小便正常。肛門已排氣。查體：T36.2°C，P68次/分，R18次/分, Bp100/60mmHg。.心臟聽診無異常，腹軟，下腹切口輕度壓痛，腹部切口無紅腫，無硬結(jié)。李純潔副主任醫(yī)師查房后指示：患者恢復(fù)較快，切口壓痛逐漸減輕，今日復(fù)查血常規(guī)，為防止盆腔和切口感染，今繼續(xù)抗感染補(bǔ)液對癥治療，李純潔副主任醫(yī)師指示已執(zhí)行。 副主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師： 2012-10-28 9：00 術(shù)后第3天，患者神志清，精神好，無腹痛，無切口疼痛。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心臟聽診未聞及異常，切口敷料干燥無滲濕，腹部刀口無紅腫，無硬結(jié)，無壓痛。腹平軟，

18、無壓痛、無反跳痛及腹肌緊張。復(fù)查血常規(guī)無明顯異常，AFP,CEA回示在正常范圍，提示卵巢囊腫為良性病變。為預(yù)防盆腔感染，今繼續(xù)給予防感染治療。患者已可正常飲食，液體減量。 主治醫(yī)師： 2012-10-30 10：00 李xx副主任醫(yī)師查房記錄 術(shù)后第5天，患者精神狀態(tài)良好，無腹痛及切口疼痛，未訴任何不適。查體：生命體征平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，心肺聽診未聞及異常，腹部切口愈合良好，無紅腫，無硬結(jié)，無壓痛。腹部平軟，無壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。李xx副主任醫(yī)師查房后指示：今日復(fù)查血常規(guī)，更換切口敷料，血常規(guī)回復(fù)示無明顯異常，可以出院。 副主任醫(yī)師： 主治醫(yī)師：出院記錄姓名：杜xx 性別：女 年齡：25 歲 住院號：2012264入院日期：2012-10-23 出院日期：2012-10-30共住院：7天入院情況：以“B超發(fā)現(xiàn)附件包塊一月余”為主