《兒童急性腎衰竭》ppt課件

1、鄭鄭 新新定義定義 急性腎衰竭急性腎衰竭acute renal failure，ARF是多種緣由引起的腎生理功能在短是多種緣由引起的腎生理功能在短期內(nèi)急劇下降或喪失的臨床綜合征，患兒期內(nèi)急劇下降或喪失的臨床綜合征，患兒體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及體內(nèi)代謝產(chǎn)物堆積，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、水及電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。病因 1腎前性 2腎本質(zhì)性 3腎后性腎前性腎衰竭 系指任何緣由引起有效循環(huán)血容量降低，致使腎系指任何緣由引起有效循環(huán)血容量降低，致使腎血流量缺乏、腎小球?yàn)V過(guò)率血流量缺乏、腎小球?yàn)V過(guò)率GFR顯著降低所。顯著降低所。 常見(jiàn)的緣由包括：嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸常

2、見(jiàn)的緣由包括：嘔吐、腹瀉和胃腸減壓等胃腸道液體的大量喪失、大面積燒傷、手術(shù)或創(chuàng)傷出道液體的大量喪失、大面積燒傷、手術(shù)或創(chuàng)傷出血等引起的絕對(duì)血容量缺乏；休克、低蛋白血癥、血等引起的絕對(duì)血容量缺乏；休克、低蛋白血癥、嚴(yán)重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起的相嚴(yán)重心律失常、心包填塞和心力衰竭等引起的相對(duì)血容量缺乏。對(duì)血容量缺乏。腎本質(zhì)性腎衰竭 亦稱為腎性腎衰竭，系指各種腎本質(zhì)病變亦稱為腎性腎衰竭，系指各種腎本質(zhì)病變所導(dǎo)致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未所導(dǎo)致的腎衰竭，或由于腎前性腎衰竭未能及時(shí)去除病因、病情進(jìn)一步開(kāi)展所致。能及時(shí)去除病因、病情進(jìn)一步開(kāi)展所致。 常見(jiàn)的緣由包括：急性腎小管壞死常見(jiàn)的緣由包

3、括：急性腎小管壞死ATN、急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性、急性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、腎血管病變血管炎、血管栓塞和腎炎、腎血管病變血管炎、血管栓塞和彌散性血管內(nèi)栓塞、以及慢性腎臟疾患彌散性血管內(nèi)栓塞、以及慢性腎臟疾患在某些誘因刺激下腎功能急劇衰退。在某些誘因刺激下腎功能急劇衰退。腎后性腎衰竭 各種緣由所致的泌尿道梗阻引起的急性腎各種緣由所致的泌尿道梗阻引起的急性腎衰竭，衰竭， 如輸尿管腎盂銜接處狹窄、腎結(jié)石、腫瘤如輸尿管腎盂銜接處狹窄、腎結(jié)石、腫瘤壓迫、血塊堵塞等。壓迫、血塊堵塞等。發(fā)病機(jī)制 1腎小管損傷: 腎缺血或腎中毒時(shí)引起腎小管急性嚴(yán)重的損傷 2腎血流動(dòng)力學(xué)改動(dòng) 腎缺血和腎毒素能使腎素-

4、血管緊張素系統(tǒng)活化 3缺血-再灌注腎損傷 腎缺血再灌注時(shí)，細(xì)胞內(nèi)鈣通道開(kāi)放，鈣離子內(nèi)流呵斥細(xì)胞內(nèi)鈣超負(fù)荷；同時(shí)部分產(chǎn)生大量的氧自在基 4非少尿型急性腎小管壞死的發(fā)病機(jī)制 主要是由于腎單位受損輕重不一所致臨床表現(xiàn) 1急性腎衰竭伴少尿或無(wú)尿表現(xiàn)者稱為少尿型 2非少尿型系指血尿素氮、血肌酐迅速升高，肌酐去除率迅速降低，而不伴有少尿表現(xiàn)。臨床常見(jiàn)少尿型急性腎衰竭臨床過(guò)程分為三期 1 少尿期 普通繼續(xù)12 周，長(zhǎng)者可達(dá)46 周 繼續(xù)少尿大于15 天，或無(wú)尿大于10 天者，預(yù)后不良少尿期臨床表現(xiàn)少尿期臨床表現(xiàn) 1水鈉潴留：患兒可表現(xiàn)為全身水腫、高血水鈉潴留：患兒可表現(xiàn)為全身水腫、高血壓、肺水腫、腦水腫和心

5、力衰竭壓、肺水腫、腦水腫和心力衰竭 2電解質(zhì)紊亂：常見(jiàn)高鉀、低鈉、低鈣、高電解質(zhì)紊亂：常見(jiàn)高鉀、低鈉、低鈣、高鎂、高磷和低氯血癥鎂、高磷和低氯血癥 3代謝性酸中毒：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲憊、代謝性酸中毒：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲憊、嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷，血嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷，血pH值值降低降低 4尿毒癥：因腎排泄妨礙使各種毒性物質(zhì)在尿毒癥：因腎排泄妨礙使各種毒性物質(zhì)在體內(nèi)積聚所致?？沙霈F(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒病癥體內(nèi)積聚所致?？沙霈F(xiàn)全身各系統(tǒng)中毒病癥尿毒癥期 1消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐和消化系統(tǒng)：表現(xiàn)為食欲不振、惡心、嘔吐和腹瀉等，嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血或黃疸腹瀉等，

6、嚴(yán)重者出現(xiàn)消化道出血或黃疸 2心血管系統(tǒng)：主要因水鈉潴留所致，表現(xiàn)為心血管系統(tǒng)：主要因水鈉潴留所致，表現(xiàn)為高血壓和心力衰竭，還可發(fā)生心律失常高血壓和心力衰竭，還可發(fā)生心律失常 3神經(jīng)系統(tǒng)病癥：可有嗜睡、神志混亂、焦慮神經(jīng)系統(tǒng)病癥：可有嗜睡、神志混亂、焦慮不安、抽搐、昏迷不安、抽搐、昏迷 4血液系統(tǒng)：急性腎衰竭常伴有正細(xì)胞正色素血液系統(tǒng)：急性腎衰竭常伴有正細(xì)胞正色素性貧血性貧血 5感染：感染是急性腎衰竭最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，感染：感染是急性腎衰竭最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，以呼吸道和尿路感染多見(jiàn)以呼吸道和尿路感染多見(jiàn) 2利尿期利尿期 當(dāng)急性腎衰竭患兒尿量逐漸增多，全身水腫減輕，當(dāng)急性腎衰竭患兒尿量逐漸增多，全

7、身水腫減輕，24 小時(shí)尿量達(dá)小時(shí)尿量達(dá)250 ml/m以以2上時(shí)，即為利尿期。上時(shí)，即為利尿期。普通繼續(xù)普通繼續(xù)12 周，可出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥周，可出現(xiàn)脫水、低鈉和低鉀血癥 3恢復(fù)期恢復(fù)期 利尿期后，腎功能改善，尿量恢復(fù)正常，血尿素利尿期后，腎功能改善，尿量恢復(fù)正常，血尿素氮和肌酐逐漸恢復(fù)正常，而腎濃縮功能需求數(shù)月氮和肌酐逐漸恢復(fù)正常，而腎濃縮功能需求數(shù)月才干恢復(fù)正常，少數(shù)患者遺留不可逆性的腎功能才干恢復(fù)正常，少數(shù)患者遺留不可逆性的腎功能損害。此期患兒可表現(xiàn)為虛弱無(wú)力、消瘦、營(yíng)養(yǎng)損害。此期患兒可表現(xiàn)為虛弱無(wú)力、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和免疫功能低下。不良、貧血和免疫功能低下。實(shí)驗(yàn)室檢查 1尿

8、液檢查 尿液檢查有助于鑒別腎前性急性腎衰竭和腎本質(zhì)性急性腎衰竭 2血生化檢查 應(yīng)留意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)濃度變化及血肌酐和尿素氮 3腎影像學(xué)檢查 多采用腹平片、超聲波、CT、磁共振等檢查有助于了解腎臟的大小、形狀，血管及輸尿管、膀胱有無(wú)梗阻 4腎活檢 是對(duì)緣由不明的急性腎衰竭可靠的診斷手段，可協(xié)助診斷和評(píng)價(jià)預(yù)后診斷 1診斷根據(jù) 尿量顯著減少：出現(xiàn)少尿每日尿量250 ml/m或無(wú)尿每日尿量502ml/m； 氮質(zhì)血癥：血清肌酐176 mol/L，血尿素氮15 mmol/L，或每日血肌酐增442mol/L，或血尿素氮添加3.57 mmol/L，有條件者測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率如內(nèi)生肌酐去除率常每分鐘30 ml/1.73

9、m； 有酸中毒、水電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)。無(wú)尿量減少為非少尿型急性腎衰竭。 2病因診斷 1腎前性和腎本質(zhì)性急性腎衰竭 2腎后性急性腎衰竭：泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致尿路梗阻的病因。治療 原那么是去除病因，積極治療原發(fā)病，減原那么是去除病因，積極治療原發(fā)病，減輕病癥，改善腎功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生輕病癥，改善腎功能，防止并發(fā)癥的發(fā)生. 1去除病因和治療原發(fā)?。耗I前性急性去除病因和治療原發(fā)?。耗I前性急性腎衰竭應(yīng)留意及時(shí)糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力腎衰竭應(yīng)留意及時(shí)糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)妨礙，包括補(bǔ)液、輸注血漿和白蛋白、學(xué)妨礙，包括補(bǔ)液、輸注血漿和白蛋白、控制感染等。防止接觸腎毒性物質(zhì)，嚴(yán)厲控制感染等。防止接觸

10、腎毒性物質(zhì)，嚴(yán)厲掌握腎毒性抗生素的用藥指征，并根據(jù)腎掌握腎毒性抗生素的用藥指征，并根據(jù)腎功能調(diào)理用藥劑量，親密監(jiān)測(cè)尿量和腎功功能調(diào)理用藥劑量，親密監(jiān)測(cè)尿量和腎功能變化。能變化。 2飲食和營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)選擇高糖、低蛋白、飲食和營(yíng)養(yǎng)：應(yīng)選擇高糖、低蛋白、富含維生素的食物，盡能夠供應(yīng)足夠的能富含維生素的食物，盡能夠供應(yīng)足夠的能量。供應(yīng)熱量量。供應(yīng)熱量210250 J/ kgd，蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)0.5 g/ kgd，應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，脂，應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，脂肪占總熱量肪占總熱量30%40。 3控制水和鈉攝入：堅(jiān)持控制水和鈉攝入：堅(jiān)持“量入為出量入為出的原那么，嚴(yán)厲限制水、鈉攝入，有透析的原那么，嚴(yán)厲限制水

11、、鈉攝入，有透析支持那么可適當(dāng)放寬液體入量。每日液體支持那么可適當(dāng)放寬液體入量。每日液體量控制在：尿量量控制在：尿量+顯性失水嘔吐、大便、顯性失水嘔吐、大便、引流量引流量+不顯性失水不顯性失水-內(nèi)生水。無(wú)發(fā)熱患內(nèi)生水。無(wú)發(fā)熱患兒每日不顯性失水為兒每日不顯性失水為300 ml/m，體溫每升，體溫每升高高1，不顯性失水添加，不顯性失水添加75 ml/m；2 2內(nèi)內(nèi)生水在非高分解代謝形狀為生水在非高分解代謝形狀為250350 ml/m。所用液體均為非電解質(zhì)液。髓袢利。所用液體均為非電解質(zhì)液。髓袢利尿劑呋塞尿劑呋塞2米對(duì)少尿型急性腎衰竭可短米對(duì)少尿型急性腎衰竭可短期試用。期試用。 4糾正代謝性酸中毒：

12、輕、中度代謝性酸中毒普通無(wú)須處置。當(dāng)血漿HCO-12 mmol/L或動(dòng)脈血pH7.2，可補(bǔ)充5碳酸氫鈉5 ml/kg 5糾正電解質(zhì)紊亂：包括高鉀血癥、低鈉血癥、低鈣血癥和高磷血癥的處置。 6透析治療：凡上述保守治療無(wú)效者，均應(yīng)透析治療：凡上述保守治療無(wú)效者，均應(yīng)盡早進(jìn)展透析。透析的指征：嚴(yán)重水潴留，有盡早進(jìn)展透析。透析的指征：嚴(yán)重水潴留，有肺水腫、腦水腫的傾向；血鉀肺水腫、腦水腫的傾向；血鉀6.5 mmol/L或或心電圖有高鉀表現(xiàn)；嚴(yán)重酸中毒，血漿心電圖有高鉀表現(xiàn)；嚴(yán)重酸中毒，血漿HCO-12 mmol/L 或動(dòng)脈血或動(dòng)脈血pH28.6 mmol/L，或血漿肌酐，或血漿肌酐707.2 mol/

13、L，特別是高分解代謝的患兒。，特別是高分解代謝的患兒。 目前透析指征有放寬的趨勢(shì)。透析的方法包括腹目前透析指征有放寬的趨勢(shì)。透析的方法包括腹膜透析、血液透析和延續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)三種技膜透析、血液透析和延續(xù)動(dòng)靜脈血液濾過(guò)三種技術(shù)，兒童、尤其是嬰幼兒以腹膜透析為常用。術(shù)，兒童、尤其是嬰幼兒以腹膜透析為常用。 2利尿期的治療 利尿期早期，腎小管功能和GFR尚未恢復(fù)，血肌酐、尿素氮、血鉀和酸中毒仍繼續(xù)升高，伴隨著多尿，還可出現(xiàn)低鉀和低鈉血癥等電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)留意監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)和血壓變化，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，當(dāng)血漿肌酐接近正常程度時(shí)，應(yīng)添加飲食中蛋白質(zhì)攝入量。 3恢復(fù)期的治療 此期腎功能日趨恢復(fù)正常，但可遺留營(yíng)養(yǎng)不良、貧血和免疫力低下，少數(shù)患者遺留不