經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)治療小兒重癥肺炎的觀察和護(hù)理

1、 經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)治療小兒重癥肺炎的觀察和護(hù)理 張鳳蟬 （廈門市婦幼保健院） 【摘要】目的：探討經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)( HHFNC)對(duì)小兒重癥肺炎的治療效果觀察和護(hù)理措施。方法：對(duì)15例重癥肺炎患兒采用HHFNC的護(hù)理過(guò)程: 將HHFNC裝置管道與患兒雙鼻腔連接形成輸氧通道，調(diào)整氧流量，調(diào)整濕化罐溫度。結(jié)果：15 例重癥肺炎患兒應(yīng)用HHFNC治療中，5例脫機(jī)后使用的患兒治愈出院; 10例早期應(yīng)用的患兒中，8例治愈出院，2例改為氣管插管后1例治愈, 1 例死亡, 搶救成功率86.7%結(jié)論：正確應(yīng)用 HHFNC治療小兒重癥肺炎，嚴(yán)密觀察病情，精心護(hù)理在診治過(guò)程中起著重要的作用。 【關(guān)鍵詞】

2、 經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng) 小兒重癥肺炎 護(hù)理 引子：肺炎是兒科領(lǐng)域的常見(jiàn)病, 重癥肺炎仍是我國(guó)5歲以下兒童死亡的主要原因。重癥肺炎時(shí)氣體交換面積減少和病原微生物的影響, 缺氧和呼吸功能障礙突出, 易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥, 如低氧血癥、呼吸性酸中毒, 導(dǎo)致病情進(jìn)展、惡化, 甚至死亡, 因此緊急糾正缺氧, 有效氧療1顯得尤為重要。近年來(lái)一種新型的無(wú)創(chuàng)呼吸輔助裝置-經(jīng)鼻高流量濕化氧療系統(tǒng)(HHFNC), 在國(guó)外廣泛應(yīng)用于各種原因引起的呼吸衰竭但未達(dá)到氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸標(biāo)準(zhǔn)的成人及嬰幼兒患者。我科自2013年開(kāi)始對(duì)15例重癥肺炎患兒采用HHFNC輔助治療，經(jīng)嚴(yán)密觀察和護(hù)理，取得良好治療效果。現(xiàn)在報(bào)告如

3、下：1. 對(duì)象和方法1.1 對(duì)象：選擇2014.1-2014.10我科PICU住院危重患兒15例，年齡1個(gè)月-3.2歲，平均年齡（10.5±5.2）個(gè)月，其中男9例，女6例，I型呼吸衰竭10例,II型呼吸衰竭5例，5例合并先天性心臟病，室間隔缺損2例，房間隔缺損1例，室間隔缺損并房間隔缺損1例，復(fù)雜畸形1例，15例均符合諸福棠實(shí)用兒科學(xué)2相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。10例是經(jīng)面罩給氧病情無(wú)改善后使用HHFNC支持，5例是經(jīng)機(jī)械通氣改善拔管后使用。1.2 設(shè)備： 采用新西蘭費(fèi)雪派克公司生產(chǎn)的Optiflow經(jīng)鼻高流量濕化呼吸治療系統(tǒng)（AIRVO愛(ài)我呼吸治療儀）。1.3 方法：操作過(guò)程：（1）安裝濕化

4、水罐并加入無(wú)菌注射用水，水量不得超過(guò)最高水位線；（2）連接呼吸管路和患兒界面，患兒界面的選擇根據(jù)患兒實(shí)際情況選擇大約鼻孔直徑的1/2的雙腔鼻導(dǎo)管，注意不能密閉；（3）氣源連接，連接好氧源后注意先開(kāi)機(jī)預(yù)熱后再調(diào)整流量計(jì)，根據(jù)顯示屏的氧濃度調(diào)整需要給患兒的氧濃度，以及調(diào)整溫度和流量。 開(kāi)始一般調(diào)氧流量3L/min-6L/min，氧濃度35%-40%, 同時(shí)接上心電監(jiān)護(hù)儀, 監(jiān)測(cè)呼吸( R)、心率( HR)、SaO2 , 30 min 后行血?dú)夥治? 如PaO2 、SaO2 無(wú)改善, 可每次逐漸調(diào)高氧流量和氧濃度 ，流量可高達(dá)8L/min, 氧濃度達(dá)60% 70%。通過(guò)不斷調(diào)整氧流量及氧濃度, 維持

5、在PaO2 50-70 mm H g ( 6. 7 9. 3 kPa ) , SaO285%-92% 。如氧濃度大于75% 時(shí), PaO2 、SaO2 仍無(wú)改善, 立即行氣管插管接呼吸機(jī)。如病情好轉(zhuǎn), PaO2 穩(wěn)定、SaO2 改善，可每8 12 h 逐漸減少氧流量和氧濃度, 當(dāng)氧流量達(dá)1L/min-3L/min , 氧濃度達(dá)30% 35%, PaO2 、SaO2 穩(wěn)定在正常范圍為止。患兒生命體征和血?dú)饨Y(jié)果穩(wěn)定24-48小時(shí)后，予改為頭罩或普通鼻導(dǎo)管吸氧過(guò)渡至環(huán)境內(nèi)氧氣，或可直接過(guò)渡至環(huán)境內(nèi)氧氣。2.結(jié)果15 例重癥肺炎患兒應(yīng)用HHFNC治療中,5例脫機(jī)后使用的患兒治愈出院; 10例早期應(yīng)用的

6、患兒中，8例治愈出院，2例改為氣管插管后1例治愈, 1 例死亡, 搶救成功率86.7%。3.護(hù)理：3.1 心理護(hù)理 根據(jù)患兒年齡不同采取不同的心理護(hù)理措施。護(hù)士應(yīng)把母愛(ài)融入護(hù)理的全過(guò)程。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)細(xì)心觀察患兒的心理狀態(tài)，盡量滿足患兒的生理和心理需要，以安撫患兒取得他們的氧療配合。3.2 保持輸氧通路的通暢 患兒肩部墊上小毛巾抬高2-3 cm，使頸部伸直、頭稍后仰，選擇最合適雙鼻孔大小的鼻導(dǎo)管，用人工皮輔助或單純3M透明敷貼固定雙腔鼻導(dǎo)管于雙側(cè)面頰部；在使用過(guò)程中嚴(yán)密觀察，保持輸氧管路通暢，防止折管、脫管；保持患兒呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，防止鼻導(dǎo)管堵塞；如患兒有嘔吐或溢奶，應(yīng)及時(shí)清洗口

7、腔、鼻腔及雙腔鼻導(dǎo)管，以保證正常通氣。3.3 注意冷凝水的問(wèn)題 由于加溫加濕的作用，經(jīng)過(guò)濕化器后所含的氣體濕度高，在加熱管路里仍然可以出現(xiàn)冷凝水，如果出現(xiàn)可移動(dòng)的冷凝水，應(yīng)該及時(shí)清除。為了防止冷凝水倒流，管路的最低端一定要低患兒。3.4 吸痰護(hù)理 及時(shí)清除口咽部及氣道分泌物, 保持呼吸道通暢, 改善呼吸功能; 吸痰前后觀察SaO2、PaO2 、面色變化，每次吸痰不宜超過(guò)10-15 s, 注意口腔分泌物、痰液的量、性狀、顏色、是否肺出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理；若出現(xiàn)發(fā)紺、S aO2 下降時(shí)立即停止吸痰，給面罩加壓吸氧至皮膚發(fā)紅，必要時(shí)吸痰前后短暫調(diào)高氧流量，以改善缺氧，提高動(dòng)脈血氧飽和度。每2小

8、時(shí)給予翻身、拍背使痰液松動(dòng)易于排出。3.5 加強(qiáng)病情觀察 加強(qiáng)巡視，專人守護(hù), 觀察患兒面色、呼吸節(jié)律、頻率, 收集血氧分析結(jié)果、X 線胸片情況, 定期對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估。根據(jù)PaO2、S aO2 隨時(shí)調(diào)節(jié)H氧流量, 并每2小時(shí)觀察并記錄一次。氧氣經(jīng)加溫濕化器維持32-37e , 提供適宜溫度, 減少氣道水分丟失, 有利痰液排出, 維持呼吸道通暢, 增加患兒舒適感。 H應(yīng)用高流量的氣體以此來(lái)產(chǎn)生氣道正壓壓力使部分氧氣隨吞咽進(jìn)入胃腔, 少數(shù)患兒產(chǎn)生胃脹, 影響胃腸功能, 可經(jīng)口留置胃管定期抽出胃內(nèi)氣體。各種操作治療集中進(jìn)行, 盡量少搬動(dòng)患兒, 減少對(duì)患兒的干擾。應(yīng)用H 期間以連續(xù)監(jiān)測(cè)R, H R、P

9、aO2 、SaO2 , 并做好記錄, 按不同胎齡、病情調(diào)整高、低報(bào)警限值。出現(xiàn)報(bào)警時(shí), 立即查看患兒, 檢查各管道是否漏氣及通暢, 鼻導(dǎo)管是否脫落或是否痰堵, 發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。正確應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀器對(duì)生命信息和病情變化施行連續(xù)不斷監(jiān)測(cè), 以便早期發(fā)現(xiàn)病情變化、并發(fā)癥發(fā)生, 及時(shí)采取相應(yīng)搶救措施。本病易發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭; 觀察記錄心率情況, 如出現(xiàn)心衰時(shí), 立即報(bào)告醫(yī)生給予西地蘭對(duì)癥處理, 隨時(shí)觀察患兒是否出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、呼吸不規(guī)則或暫?，F(xiàn)象、青紫等, 備齊急救藥物及氣管插管設(shè)備。本組有2例出現(xiàn)呼吸困難逐漸加重、SaO2 < 80%、報(bào)告醫(yī)生后立即行氣管插管接呼吸機(jī)機(jī)械通氣，1例治愈

10、, 1 例死亡。3.6 預(yù)防感染 重癥患兒抵抗力較低, 一切治療、護(hù)理操作、各種搶救過(guò)程中均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則, 堅(jiān)持執(zhí)行消毒制度, 接觸患兒前后要洗手, 吸痰時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作, 使用一次性吸痰管, 以防交叉感染, 一切接觸患兒的設(shè)備嚴(yán)格消毒后才能應(yīng)用, 濕化罐里需加入無(wú)菌注射用水, 積極治療原發(fā)病, 按醫(yī)囑合理用藥。3.7 營(yíng)養(yǎng)支持 維持營(yíng)養(yǎng)、體液、電解質(zhì)平衡, 維持體內(nèi)環(huán)鏡穩(wěn)定, 根據(jù)患兒病情采用經(jīng)口喂養(yǎng)或鼻飼管喂養(yǎng)， 病情較重不能喂養(yǎng)者, 進(jìn)行全胃腸外靜脈高營(yíng)養(yǎng), 由輸液泵控制液體速度, 24 h均勻輸入, 輸液部位嚴(yán)密觀察, 加強(qiáng)巡視, 避免體液外滲, 定時(shí)測(cè)血糖, 做好記錄。4 討論

11、小兒重癥肺炎目前仍是我國(guó)5 歲以下兒童死亡的主要原因, 其中絕大多數(shù)患兒是死于各種肺炎并發(fā)癥3 。小兒時(shí)期由于肺的彈力組織發(fā)育差, 血管豐富, 毛細(xì)血管及淋巴細(xì)胞間隙偏大, 肺泡數(shù)量少而間質(zhì)發(fā)育旺盛, 使肺含血量多而含氣量少, 氣體交換量小, 一旦肺部發(fā)生感染容易導(dǎo)致廣泛支氣管粘膜腫脹及分泌物堵塞, 出現(xiàn)嚴(yán)重的通氣和換氣功能障礙, 導(dǎo)致嚴(yán)重機(jī)體缺氧。此外重癥肺炎本身可進(jìn)一步導(dǎo)致肺損傷, 影響肺泡表面活性物質(zhì), 形成肺泡萎陷, 通氣/ 血流比例失調(diào), 形成難治性低氧血癥。一般給氧不能糾正, 易出現(xiàn)中毒癥狀和一系列并發(fā)癥, 病情兇險(xiǎn), 嚴(yán)重影響預(yù)后, 采取快速有效方法糾正缺氧是搶救過(guò)程中的重要環(huán)節(jié)

12、之一。肺部感染啟動(dòng)異常全身炎癥反應(yīng), 在細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與下, 可造成急性肺損傷, 病情重, 進(jìn)展快, 臨床表現(xiàn)為急心衰、呼衰、嚴(yán)重低氧血癥, 普通給氧不能緩解。 新型高流量濕化氧療系統(tǒng)，在主要由空氧混合系統(tǒng)、加溫濕化系統(tǒng)和帶加熱絲管路、多種界面系統(tǒng)組成?？昭趸旌舷到y(tǒng)可以輸送給病人（21%-100%）的精確氧濃度，保證了病人所需要氧濃度的穩(wěn)定性，濕化器系統(tǒng)確保對(duì)輸送給病人氣體加溫加濕，能夠做到最佳溫濕化保證氣道纖毛的防御機(jī)制，并且減少病人溫濕度、能量的丟失；密閉性雙浮子結(jié)果的水灌減少開(kāi)放同時(shí)可以維持恒定的水位和恒定的可變?nèi)莘e，自動(dòng)加水。加熱絲管路保證了輸送氣體的溫濕度，并且能有效減少水汽冷

13、凝，無(wú)需集水杯，增加了系統(tǒng)的密閉性，減少了無(wú)效腔；整個(gè)協(xié)調(diào)的加熱系統(tǒng)確保當(dāng)病人氧氣到達(dá)口鼻時(shí)，溫度可達(dá)34左右，絕對(duì)濕度為32 mgL，加溫、濕化過(guò)的氧氣吸入氣道后再經(jīng)呼吸道溫濕化作用，溫度可達(dá)到37 、相對(duì)濕度100% 、絕對(duì)濕度44 mgL的最佳濕化狀態(tài)。整個(gè)加熱系統(tǒng)具有自動(dòng)監(jiān)控、溫度調(diào)節(jié)功能，避免了氣道濕化不足或濕化過(guò)度產(chǎn)生的不良反應(yīng)，使呼吸道分泌物處于良好水化狀態(tài)，保持理想濕化，有效防止因分泌物黏稠、積聚引起的細(xì)支氣管阻塞，降低了氣道壓力及阻力4。 HHFNC 作為一種新型的無(wú)創(chuàng)輔助通氣方式, 產(chǎn)生的高流量濕化溫化氣體通過(guò)細(xì)短的雙腔鼻導(dǎo)管輸送至氣道內(nèi), 不需要密閉回路, 不會(huì)對(duì)患兒鼻中隔造成明顯的壓迫，更簡(jiǎn)便、舒適, 更容易護(hù)理5 。應(yīng)用H過(guò)程中，護(hù)士必須具有愛(ài)心和高度責(zé)任心，嚴(yán)密細(xì)致觀察病情, 保持呼吸道通暢; 根據(jù)臨床癥狀恢復(fù)情況、PaO2、S aO2 顯示，不斷調(diào)節(jié)氧流量, 減少給氧時(shí)間。重癥患兒兒免疫力下降，侵入性搶救使感染機(jī)會(huì)明顯增加，做好保護(hù)隔離制度，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，密切觀察和精心護(hù)理，在診治過(guò)程中起著重要作用。 參考文獻(xiàn)1 殷磊護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)M北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：270.2 胡亞美, 江載芳, 吳瑞萍, 等. 實(shí)用兒科學(xué). 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 1996: 1468, 2546.3 趙祥文1 兒科急診醫(yī)學(xué) M1 第2 版1