第01章定稿坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)9(手譯稿) (15)

1、第十六章 結(jié)核及其它非常見性感染第一節(jié) 結(jié)核 一、診斷 二、非手術(shù)治療 三、手術(shù)治療 足部 踝關(guān)節(jié) 膝關(guān)節(jié) 髖關(guān)節(jié) 骶髂關(guān)節(jié) 恥骨 鎖骨 肩關(guān)節(jié) 肘關(guān)節(jié) 腕關(guān)節(jié) (十一)長骨結(jié)核 四、截肢第二節(jié) 其它非常見感染 一、非結(jié)核分枝桿菌感染 二、布魯氏菌病 三、傷寒 四、梅毒 五、厭氧菌感染 六、病毒性骨炎和關(guān)節(jié)炎 七、放線菌病 八、真菌感染 九、球孢子菌病 十、芽生菌病 十一、組織胞漿菌病 十二、隱球菌病 十三、孢子絲菌病 十四、包蟲病 十五、Lyme病第一節(jié) 結(jié)核在有效的藥物治療發(fā)展起來之后，美國和其它工業(yè)化國家中結(jié)核病的發(fā)病率逐步下降。但是，從1985年以后，患病人數(shù)又有所增加，僅1992年報

2、道的病例數(shù)就達26,673個。近年來，結(jié)核感染人數(shù)增加的原因與免疫缺陷患者人數(shù)的增加有直接關(guān)系，尤其是那些患獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）的患者。大約有10的結(jié)核感染是肺外的，其中10累及肌肉骨骼系統(tǒng)。盡管報道骨結(jié)核可發(fā)生于任何一個部位，但脊柱感染最為常見（50），尤其是腰椎感染，然后依次是髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。在發(fā)展中國家，骨結(jié)核最常發(fā)生于10歲以下的兒童中；但是在北美，成人中的發(fā)病率更高。骨結(jié)核的發(fā)生不存在性別差異，也可沒有結(jié)核接觸史或感染史。只有不到一半的骨結(jié)核患者存在有明確的肺結(jié)核。大多數(shù)肌肉骨骼系統(tǒng)的結(jié)核感染是通過血行播散，但也有經(jīng)感染的淋巴結(jié)直接播散的。骨結(jié)核是一種發(fā)展緩慢的疾病，有發(fā)

3、病1619個月后才診斷的報道。其最常見的癥狀是疼痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、厭食、體重減輕和局部腫脹。若關(guān)節(jié)受累，尤其是在負重關(guān)節(jié)，常出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)積液。Phemister三聯(lián)征、關(guān)節(jié)周圍骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞和關(guān)節(jié)間隙逐漸狹窄是結(jié)核性關(guān)節(jié)炎的特征性病變。在兒童患者中，結(jié)核性破壞通常是融骨性的，病變的邊緣不清，經(jīng)常超過骨骺。在免疫缺陷患者中可有多處骨質(zhì)受累。典型的脊柱病變開始于椎體的前部靠近上終板，在韌帶下擴散到上位椎體的下終板，椎間盤早期受病變影響小。椎旁膿腫的形成并不很常見，椎旁膿腫鈣化實質(zhì)上是結(jié)核的特有表現(xiàn)。感染椎體塌陷造成的駝背畸形或硬膜外膿腫或肉芽組織引起的神經(jīng)壓迫可導(dǎo)致神經(jīng)功

4、能障礙。一、診斷病變進展緩慢和逐漸出現(xiàn)癥狀是骨結(jié)核最常出現(xiàn)的兩個特點，同時，也經(jīng)常因此造成誤診。典型病例血沉升高，也可正常；外周血白細胞計數(shù)通常正常。在免疫正常的結(jié)核患者中，Mantous皮膚試驗幾乎全為陽性；但在免疫缺陷患者中，僅有33的陽性率，只有通過膿液或活檢組織的培養(yǎng)或組織學(xué)檢查才能確診結(jié)核。關(guān)節(jié)抽吸液培養(yǎng)經(jīng)常無法明確診斷，此時，應(yīng)當(dāng)考慮進行滑膜或骨組織的活檢。Versveld和Solomon發(fā)現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)在X光片上明顯的囊性區(qū)域內(nèi)穿刺抽取肉芽腫組織，或者標本取自緊鄰的滑膜組織，否則組織學(xué)檢查的結(jié)果可能是不肯定的。對于脊柱病灶，采用CT引導(dǎo)的穿刺活檢通常很有效（見第61章）。二、非手術(shù)治療

5、藥物治療是結(jié)核治療的基礎(chǔ)。目前，已有5種標準的治療藥物，可按不同方案聯(lián)用。異煙肼和利福平是殺菌性藥物，有細胞內(nèi)和細胞外殺菌作用。利福平作用于快速代謝的結(jié)核桿菌，在所有的治療方案中均應(yīng)包括此藥。吡嗪酰胺在干酪樣組織的酸性環(huán)境中有殺菌作用。乙胺丁醇是一種抑菌藥，可作用于細胞內(nèi)和細胞外，防止結(jié)核桿菌產(chǎn)生耐藥性。鏈霉素也是一種殺菌藥，但只能通過肌注給藥。所有這些藥物都有顯著的副作用和毒性。異煙肼有肝臟毒性，并能造成周圍神經(jīng)病變。為了減少神經(jīng)病變的危害，可同時給予維生素B6。利福平也有肝臟毒性，并可能造成血小板減少癥、溶血性貧血和急性腎衰。鏈霉素有耳毒性，乙胺丁醇可造成球后視神經(jīng)炎。傳統(tǒng)上，藥物治療要持

6、續(xù)1224個月。但是，短期的療法也顯示出同樣療效。目前，根據(jù)肺結(jié)核治療的經(jīng)驗，采用異煙肼和利福平治療69個月，在開始的2個月輔以吡嗪酰胺和鏈霉素或乙胺丁醇和吡嗪酰胺治療。在發(fā)展中國家的研究表明這些藥物治療非常有效，特別是在治療較早時。當(dāng)出現(xiàn)顯著的骨質(zhì)破壞，或是需要進行手術(shù)引流和清創(chuàng)時，可能需要長期的治療。在手術(shù)治療前就必須開始適當(dāng)?shù)乃幬镏委煛Ｈ绻谥委熼_始后3個月細菌培養(yǎng)仍為陽性，那么就應(yīng)懷疑有異煙肼的耐藥。在大城市和免疫缺陷患者中，耐藥性結(jié)核已全面增加，特別是在亞洲，拉丁美洲和非洲等地區(qū)發(fā)生率更高。治療結(jié)核病時應(yīng)與專門從事控制感染的專家合作。藥物治療并不排斥外科治療，尤其對于發(fā)生干酪樣壞死、

7、纖維化及骨和軟骨破壞的晚期病變。這些病變區(qū)域由于廣泛的疤痕化，使血供減少，而抗生素治療的效果與其滲入病變區(qū)域的量有關(guān)，此時，單獨使用藥物治療效果可能不佳。手術(shù)切除一部分缺血組織，可使藥物治療更具效力。三、手術(shù)治療用于治療骨和關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)包括：關(guān)節(jié)切開術(shù)，包括活檢術(shù)、滑膜切除術(shù)和侵蝕關(guān)節(jié)的病灶刮除植骨術(shù)；關(guān)節(jié)外的病灶刮除植骨術(shù)；關(guān)節(jié)切除術(shù)；骨切除術(shù)；軟組織膿腫的切開引流術(shù)或切除術(shù)；關(guān)節(jié)融合術(shù)；截肢術(shù)。大多數(shù)權(quán)威學(xué)者認為，在結(jié)核的手術(shù)治療前應(yīng)開始有效的抗生素治療。有報道在手術(shù)治療前沒有接受充分藥物治療，結(jié)果導(dǎo)致結(jié)核的粟粒樣播散。足部足部的骨結(jié)核可發(fā)生于任何年齡。忽略病變?yōu)榻Y(jié)核感染，多個骨組織將逐

8、漸受累，延誤診斷，就大大增加了關(guān)節(jié)受累的可能性。關(guān)節(jié)旁病灶或關(guān)節(jié)破壞是手術(shù)適應(yīng)征。當(dāng)發(fā)生足部結(jié)核時，孤立的病變通常只存在于跟骨或距骨，當(dāng)足部出現(xiàn)多發(fā)骨結(jié)核時，特別是成年人，截肢術(shù)成為可選擇治療方法。1、病灶刮除術(shù)病灶刮除術(shù)適用于足部孤立的結(jié)核病變，包括竇道形成時。手術(shù)方法：在跨越病灶區(qū)或經(jīng)竇道及膿腫直接做切口。去除所有的壞死和疤痕組織，但不包括未受累的疏松骨質(zhì)。用自體松質(zhì)骨充填清創(chuàng)后留下的空腔，關(guān)閉切口（圖161）。合并繼發(fā)性感染的病例中，不做植骨處理，留置引流條，疏松關(guān)閉切口。圖16-1圖161 跟骨結(jié)核病灶刮除術(shù)前和術(shù)后6個月影像。術(shù)中進行松質(zhì)骨顆粒移植，一期關(guān)閉切口，不留置引流條，療效優(yōu)

9、秀術(shù)后處理：應(yīng)用短腿管型石膏制動，適當(dāng)位置開窗，以便傷口換藥。制動34個月，在此期的后半階段可開始負重。當(dāng)結(jié)核病變累及距下關(guān)節(jié)或跗中關(guān)節(jié)時，適合三關(guān)節(jié)融合術(shù)（第83章）。當(dāng)距下關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)同時受累時，可進行這些關(guān)節(jié)的后路融合術(shù)（第3章）。2、骨切除術(shù)當(dāng)病變比較廣泛，尤其合并有竇道形成或繼發(fā)性感染時，適合骨切除術(shù)或截肢術(shù)。趾骨或跖骨受累最好行骨切除術(shù)治療。在切除跗骨之后，要從足的對側(cè)取出適量的骨質(zhì)，以維持患足固有的線性關(guān)系。（1）跖骨切除術(shù)當(dāng)跖骨切除后，可進行對應(yīng)足趾的截肢術(shù)，以使鄰接的跖骨排列更好，并使患足外觀和功能更佳。盡可能避免切除第1跖骨。手術(shù)方法：若合并繼發(fā)性感染，在病灶區(qū)做縱行切口，

10、從遠排跗骨至近節(jié)趾骨中部。顯露骨質(zhì)但不損傷伸肌腱。切除骨質(zhì)，保留骨膜，留置引流條，疏松關(guān)閉切口。術(shù)后處理：使用短腿石膏管型，傷口愈合后，開始保護性的負重活動。（2）楔骨切除術(shù)通常系一個以上的楔骨受累，需要采用前路跗骨切除術(shù)。為了患足獲得滿意的對線關(guān)系，還必須切除部分骰骨（圖162，A）。手術(shù)方法：做一長5cm的外側(cè)縱行切口，顯露骰骨和第5跖骨間的關(guān)節(jié)。經(jīng)過一個相似的內(nèi)側(cè)切口，顯露第1楔骨和第1跖骨基底部。經(jīng)骨膜下剝離，顯露第2、3楔骨。用骨刀切除骰骨的前半和3個楔骨。切除舟狀骨前部關(guān)節(jié)面和所有5個跖骨基底部的關(guān)節(jié)軟骨。將去除了軟骨面的跖骨與舟狀骨和骰骨對合。關(guān)閉切口。術(shù)后處理：使用短腿石膏管型

11、。傷口愈合后開始保護性的負重活動。（3）舟狀骨切除術(shù)在切除舟狀骨之后，必須施行中跗骨間關(guān)節(jié)融合術(shù)，將患足固定于滿意的位置（圖162，B）。手術(shù)方法：經(jīng)前外側(cè)入路顯露中跗關(guān)節(jié)，做一附加的內(nèi)側(cè)切口以顯露舟狀骨。骨膜下銳性解剖，切除舟狀骨。注意避免損傷位于足背的足背動脈和腓深神經(jīng)的分支。暴露跟骰關(guān)節(jié)，去除跟骨遠側(cè)端和骰骨近側(cè)1/3處的關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨，同時去除距骨頭和楔骨近側(cè)關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)軟骨。將露出的骨質(zhì)粗糙面對合，消滅骨面間的空隙。骨骼的位置可用帶螺紋的鋼針交叉固定。術(shù)后處理：使用短腿石膏管型。傷口愈合后開始保護性的負重活動。（4）骰骨切除術(shù)手術(shù)方法：經(jīng)過前外側(cè)入路顯露骰骨，骨膜下銳性解剖，切除

12、骰骨。從楔骨的近側(cè)面和第5跖骨，以及跟骨的遠側(cè)面上切除關(guān)節(jié)面和鄰近的骨質(zhì)。然后，切除舟狀骨，并去除距骨頭的關(guān)節(jié)面和淺層骨質(zhì)（圖162，C）。將露出的骨質(zhì)粗糙面對合，骨骼的位置可用帶螺紋的鋼針交叉固定。圖16-2圖162 陰影部分表示在切除楔骨（A）、舟狀骨（B）和骰骨（C）之后，為維持患足的良好線性關(guān)系而需要切除的骨質(zhì)術(shù)后處理：同上述的舟狀骨切除術(shù)。（5）跟骨切除術(shù)跟骨切除術(shù)后可造成相當(dāng)程度的功能喪失，但結(jié)果要優(yōu)于截肢術(shù)。手術(shù)方法：采用Kocher切口(見2章第2節(jié))，切口始于外踝近側(cè)10cm，沿跟腱的外側(cè)緣達跟骨的上面。切口繼續(xù)向下延伸至外踝，止于跟骰關(guān)節(jié)遠側(cè)2.5cm。切斷跟腓韌帶，將腓骨

13、肌腱移向上方和前方。切開跟骰關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，切斷韌帶在跟骨上的附著部。將骨膜剝離器或撐開器插入距下關(guān)節(jié)，切斷距跟骨間韌帶。將距下關(guān)節(jié)脫位，骨膜下銳性解剖，游離內(nèi)側(cè)、前側(cè)和后側(cè)的軟組織，切斷跟腱的附著部，取出跟骨。避免損傷跟骨內(nèi)側(cè)的脛神經(jīng)和血管。將跟腱縫于距骨的下表面和足部的短肌上。術(shù)后處理：使用長腿石膏管型，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，踝關(guān)節(jié)保持中度馬蹄位。術(shù)后3周更換為短腿石膏管型，患足維持于輕度馬蹄位。術(shù)后8周開始保護性負重，石膏管型制動持續(xù)4個月。以后需要使用抬高足跟的矯形鞋。（6）距骨切除術(shù)距骨切除術(shù)（圖163）通常能使患足保留滿意的負重功能。圖16-3圖163 距骨結(jié)核。手術(shù)清除病變，

14、重建一個穩(wěn)定，負重時無痛的足手術(shù)方法：采用Kocher入路或前外側(cè)入路（見2章第2節(jié)）顯露距骨。在距舟關(guān)節(jié)背外側(cè)和下方切開關(guān)節(jié)囊。切斷踝關(guān)節(jié)腓側(cè)副韌帶在腓骨的附著部。將踝關(guān)節(jié)脫位，患足移向內(nèi)側(cè)。然后，夾持距骨頸部，輕度牽引。骨膜下銳性解剖，由前向后切斷所有后、下方的軟組織和韌帶附著部，去除距骨。當(dāng)距骨壞死時，骨質(zhì)可分塊取出。應(yīng)用骨膜下解剖的方法，游離兩踝和跟骨前部兩側(cè)的軟組織。將足部向后移位，跟骨前部置于兩踝之間。必須將跟骨關(guān)節(jié)面與脛骨的關(guān)節(jié)面對合。關(guān)閉切口，患足維持于馬蹄位。術(shù)后處理：應(yīng)用長腿石膏管型，膝關(guān)節(jié)屈曲30，踝關(guān)節(jié)位于中度馬蹄位。在足、踝部背側(cè)的管型石膏上開窗并用軟敷料覆蓋。術(shù)后2

15、3周更換為短腿石膏管型，患足維持于馬蹄位。術(shù)后8周開始保護性負重。管型制動要持續(xù)4個月。隨后可穿舒適的、可抬高足跟的矯形鞋。踝關(guān)節(jié)如果病變局限于滑膜，采用制動和藥物治療可能就足夠了。膿腫可進行引流，局部的病變骨質(zhì)可進行刮除。但是，踝關(guān)節(jié)結(jié)核最好采用關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。膝關(guān)節(jié)當(dāng)結(jié)核局限于滑膜時，這種情況更常見于兒童，休息和藥物治療已足夠。休息和藥物治療無效是滑膜切除術(shù)的適應(yīng)證。假如骨和軟骨受累，適合采用死骨切除術(shù)和病灶刮除術(shù)。假如關(guān)節(jié)面和鄰近的骨質(zhì)嚴重受累，則是關(guān)節(jié)融合術(shù)的適應(yīng)征（圖164）圖16-4圖164 膝關(guān)節(jié)結(jié)核關(guān)節(jié)融合術(shù)前和融合術(shù)后3個半月采用髕骨切除術(shù)治療髕骨結(jié)核可獲得滿意的治療效果。股

16、骨下段或脛骨上段的關(guān)節(jié)外膿腫可直接切開引流膿液，刮除死骨。如果沒有繼發(fā)感染，清創(chuàng)后遺留的空腔可用自體松質(zhì)骨移植填充。除非病變廣泛，否則不需要制動。髖關(guān)節(jié)如果髖關(guān)節(jié)結(jié)核能夠早期診斷，并且病變局限于滑膜組織，采用休息和藥物治療可獲得滿意效果。這種情形常見于兒童。如果病變侵及關(guān)節(jié)軟骨和骨，但病變不廣泛，采用部分滑膜切除術(shù)和病灶刮除術(shù)通常能獲得成功（圖165）。但是，假如累及關(guān)節(jié)軟骨且周圍骨質(zhì)的病變廣泛，則適合采用關(guān)節(jié)融合術(shù)，通常也需要進行關(guān)節(jié)周圍膿腫引流術(shù)、診斷性活檢術(shù)或關(guān)節(jié)外死骨切除術(shù)。圖16-5圖165 髖關(guān)節(jié)結(jié)核在接受滑膜切除術(shù)、造袋術(shù)和抗生素治療之前和之后7年的X線影像。疾病獲得臨床治愈?；?/p>

17、者沒有跛行，只有輕微的活動受限。注意變形的股骨頭和髖臼1、部分滑膜切除術(shù)和病灶刮除術(shù)手術(shù)方法（Wilkinson）：通過前外側(cè)入路顯露髖關(guān)節(jié)（見2章第2節(jié)）。刮除股骨頸、股骨頭或髖臼的病變。切除增厚的關(guān)節(jié)囊，施行滑膜切除術(shù)，但不要將髖關(guān)節(jié)脫位以清除所有的結(jié)核組織。分層縫合切口，不留置引流條。術(shù)后處理：使用Buck牽引，直至髖關(guān)節(jié)刺激癥狀消失。然后開始主動大范圍功能練習(xí)。在數(shù)月內(nèi)不允許進行無保護的負重活動，直至X光片顯示骨質(zhì)損傷已愈合后才可負重行走。2、髖臼上病變當(dāng)結(jié)核病灶位于髖臼上方的髂骨，且病變在播散入關(guān)節(jié)前就已發(fā)現(xiàn)，可采用局部病灶刮除術(shù)，而不需要施行關(guān)節(jié)切開術(shù)。手術(shù)方法：采用前外側(cè)入路（見

18、2章第2節(jié)）。在關(guān)節(jié)囊外解剖，如果必要，可在X線透視配合下找到結(jié)核病灶。病灶刮除后，如果沒有繼發(fā)感染，可用自體松質(zhì)骨充填留下的空腔。分層關(guān)閉切口。術(shù)后處理：同滑膜切除術(shù)和病灶刮除術(shù)。3、股骨頸病變當(dāng)結(jié)核病灶局限于股骨頸時，可進行引流，但必須防止結(jié)核播散入關(guān)節(jié)。手術(shù)方法：采用外側(cè)縱行切口，顯露股骨粗隆下區(qū)。在股骨頸外側(cè)鑿出一個皮質(zhì)骨窗，利用X線透視找到病灶。用刮匙刮除病灶，避免進入髖關(guān)節(jié)，如果需要，可用自體松質(zhì)骨充填空腔。分層關(guān)閉切口。術(shù)后處理：同髖關(guān)節(jié)清創(chuàng)術(shù)（見上）。4、粗隆區(qū)病變結(jié)核常常累及粗隆滑囊及滑囊下的骨質(zhì)，此時，適合進行滑囊切除術(shù)。手術(shù)方法（Ahern）：經(jīng)外側(cè)縱行切口顯露粗隆滑囊和

19、大粗隆。切除病變的滑囊，刮除大粗隆上的病變。分層關(guān)閉切口。術(shù)后處理：患者身體狀況允許時開始保護性負重，612周內(nèi)逐漸恢復(fù)關(guān)節(jié)活動。5、關(guān)節(jié)融合術(shù)晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核，病變累及關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)，應(yīng)采用關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。手術(shù)方法見第3章。6、膿腫引流術(shù)結(jié)核膿腫通常需要引流。關(guān)節(jié)腔內(nèi)膿腫形成時，X光片經(jīng)常顯示關(guān)節(jié)囊擴大。如關(guān)節(jié)囊破裂，可在內(nèi)收肌區(qū)域、髂前上棘下方57.5cm的大腿前部、大粗隆的上方或臀部出現(xiàn)膿腫?？稍谀撃[上方直接切開引流，排空膿腔。一期閉合切口一般能促進傷口愈合。7、髖關(guān)節(jié)切除術(shù)成人廣泛性結(jié)核病變，累及股骨頭、頸和髖臼，合并繼發(fā)感染是髖關(guān)節(jié)切除術(shù)指征（圖166）。圖16-6圖166 髖關(guān)節(jié)結(jié)核

20、合并化膿性感染后，采用髖關(guān)節(jié)切除術(shù)治療，關(guān)節(jié)部位達到骨性融合手術(shù)方法：采用外側(cè)或后外側(cè)入路顯露髖關(guān)節(jié)（第2章）。切除關(guān)節(jié)囊、股骨頭、頸和髖臼周圍病變的骨質(zhì)。將大粗隆置于髖臼內(nèi)，留置粗引流條，松弛關(guān)閉切口。術(shù)后處理：使用雙髖人字石膏管型將患側(cè)髖關(guān)節(jié)固定于外展45°位。制動約3個月。如果殘留關(guān)節(jié)不穩(wěn)，則可進行近端股骨截骨術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。骶髂關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的癥狀包括臀部疼痛、患側(cè)勉強負重、神經(jīng)根癥狀和下腰痛。X線平片和骨掃描通常顯示不正常影像?？赏ㄟ^經(jīng)皮髂骨穿刺活檢進行確診。 如骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核能夠早期診斷，采用藥物治療和休息通常能夠治愈。當(dāng)病變比較廣泛時，適合采用部分滑膜切除術(shù)和病灶刮除術(shù)

21、或關(guān)節(jié)融合術(shù)（第3章）進行治療。恥骨恥骨結(jié)核可累及恥骨聯(lián)合。藥物治療和病灶刮除術(shù)通常能夠促進愈合。鎖骨鎖骨的一端經(jīng)常受到結(jié)核感染。建議采用藥物治療和受累端骨質(zhì)的病灶刮除或切除術(shù)。肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)結(jié)核獲得早期診斷，病變局限于滑膜時，宜采用藥物治療和關(guān)節(jié)制動。關(guān)節(jié)外的膿腫應(yīng)引流。更廣泛的病變需采用部分滑膜切除術(shù)和病灶刮除術(shù)。肩關(guān)節(jié)結(jié)核很少需要進行關(guān)節(jié)融合術(shù)。肘關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)結(jié)核采用關(guān)節(jié)制動和藥物治療經(jīng)常療效滿意。有時需進行鷹嘴的膿腫穿刺抽吸或病灶切開引流。偶爾也需要采用部分滑膜切除術(shù)和刮除術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)或肘關(guān)節(jié)切除術(shù)。1、肘關(guān)節(jié)切除術(shù)成年患者病變廣泛，采用保守治療失敗時，適合進行肘關(guān)節(jié)切除術(shù)。肘關(guān)節(jié)切除術(shù)

22、通常可比關(guān)節(jié)融合術(shù)保留更多的關(guān)節(jié)功能。手術(shù)方法：肘關(guān)節(jié)后外側(cè)縱行切口，始于關(guān)節(jié)近側(cè)10cm，止于遠側(cè)5cm。平行于腱膜的外側(cè)緣切開肱三頭肌，直至肱骨。打開肘關(guān)節(jié)的后關(guān)節(jié)囊，將切口深部延長至橈骨頭遠側(cè)約2.5cm處。骨膜下顯露肱骨遠端，在靠近肱骨髁處截骨，盡可能多地保留干骺端（圖167）。在橈骨頭的遠側(cè)切斷尺骨和橈骨，不要切除過多以免造成“連枷”肘。切除所有滑膜和病變組織，關(guān)閉切口。圖16-7圖167 切除肘關(guān)節(jié)治療關(guān)節(jié)結(jié)核。陰影部分表示通常切除的骨質(zhì)術(shù)后處理：使用長臂石膏管型固定，肘關(guān)節(jié)屈曲90。術(shù)后34周去除管型，改用懸吊繃帶。隨后開始力量和主動活動范圍的練習(xí)。通過肌肉的鍛煉和活動，?？墒怪?/p>

23、關(guān)節(jié)重新獲得功能，但相當(dāng)不穩(wěn)。2、關(guān)節(jié)融合術(shù)肘關(guān)節(jié)結(jié)核有時需要采用關(guān)節(jié)融合術(shù)。手術(shù)方法見第4章。腕關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)結(jié)核占骨結(jié)核的12，可造成屈肌和伸肌的腱鞘炎，還可繼發(fā)腕管綜合征。如病變局限于滑膜，采用滑膜切除術(shù)和藥物治療可以治愈。當(dāng)軟骨和骨質(zhì)病變?yōu)橹械瘸潭葧r，適合采用滑膜切除術(shù)和病灶刮除術(shù)。當(dāng)病變廣泛時，需要采用關(guān)節(jié)融合術(shù)和關(guān)節(jié)切除術(shù)，后者很少使用。1、腕關(guān)節(jié)切除術(shù)當(dāng)腕關(guān)節(jié)廣泛破壞、無法采用關(guān)節(jié)融合術(shù)時才能采用腕關(guān)節(jié)切除術(shù)治療。手術(shù)方法：做一長7.5cm的腕背側(cè)縱行正中切口（圖168）。在示指固有伸肌腱和拇長伸肌腱之間向深部解剖，顯露腕關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊。切開關(guān)節(jié)囊，顯露橈骨遠端和掌骨。切除腕骨，去除

24、尺、橈骨遠端關(guān)節(jié)面，直至正常骨組織。常規(guī)關(guān)閉切口。圖16-8圖168 腕關(guān)節(jié)切除術(shù)，注意切口位置。陰影部分表示通常切除的骨質(zhì)術(shù)后處理：使用長臂石膏管型固定，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，保持前臂旋轉(zhuǎn)中立位和腕關(guān)節(jié)背屈25°。要盡早開始手指和肩關(guān)節(jié)的主動活動。術(shù)后3個月去除管型，換用支具，間斷去除支具，以便腕關(guān)節(jié)主動活動。如果可能，術(shù)后6個月去除支具，至少需要1年的時間關(guān)節(jié)功能才可獲得改善。（十一）長骨結(jié)核長骨干骺端和骨干結(jié)核相當(dāng)少見診斷通常要依靠組織活檢和培養(yǎng)（圖169），常伴有活動性肺結(jié)核。病變可以局限于一處，通常是靠近關(guān)節(jié)處，或彌散分布于多處骨質(zhì)。病灶在X光片上可表現(xiàn)為一個孤立的不

25、規(guī)則空腔，或一系列相互融合的空腔，偶爾表現(xiàn)為骨干的梭形擴大。多骨可同時受累。圖16-9圖169 長骨的結(jié)核A. 尺骨非典型結(jié)核，經(jīng)活檢確診；B.這位患者的骨骼有多發(fā)的空腔。初步診斷為梅毒，Wassermann 試驗陽性。采用抗梅毒治療后病情沒有改善。組織活檢為典型結(jié)核。隨后出現(xiàn)結(jié)核性耳炎，在第1次就診2年后患者死亡有效的治療包括藥物治療加上膿腫引流術(shù)和死骨切除術(shù)，外科治療與慢性化膿性骨髓炎相似。但是，除非合并繼發(fā)性感染，結(jié)核性骨髓炎的傷口可一期閉合。四、截肢當(dāng)結(jié)核病變廣泛，非根治性治療不能治愈，尤其是發(fā)生于成年患者下肢的結(jié)核病變廣泛時，可進行截肢治療。若出現(xiàn)廣泛的淀粉樣病變則更需要進行截肢。截

26、肢部位必須在感染關(guān)節(jié)的近側(cè)。在兒童患者中，當(dāng)結(jié)核性骨髓炎導(dǎo)致明顯的下肢短縮時，截肢術(shù)也是正確的選擇。第二節(jié) 其它非常見的感染一、非結(jié)核分支桿菌感染自1985年以來，如同結(jié)核桿菌引起的感染增多一樣，由非結(jié)核分支桿菌（NTM）引起的肌肉骨骼系統(tǒng)的感染也明顯增多。據(jù)多例文獻報道，至少有15種非結(jié)核分支桿菌可成為骨關(guān)節(jié)感染和腱鞘滑囊感染的致病菌。最常見的病原菌有：鳥分支桿菌復(fù)合體（MAC），海分支桿菌和堪薩斯分支桿菌 。肌肉骨骼系統(tǒng)非結(jié)核分支桿菌感染從臨床、X光片和組織病理表現(xiàn)上很難與結(jié)核相鑒別，因此，在初期治療中抗生素的抗菌譜必須包括結(jié)核桿菌。非結(jié)核分支桿菌有與結(jié)核桿菌不同的藥物敏感性，因此，確認是

27、何種病菌感染對于選擇合適的抗生素治療非常重要。不同的非結(jié)核分支桿菌有不同的最佳培養(yǎng)條件，如海分支桿菌在30°33°C時培養(yǎng)生長最好。一些非標準治療藥物已得到開發(fā)，如利福布丁和克紅霉素用于治療MAC，MAC對標準藥物的耐藥性逐漸增大。肌肉骨骼系統(tǒng)結(jié)核的手術(shù)原則以及手術(shù)方法也適合于NTM引起的肌肉骨骼系統(tǒng)的感染。二、布魯氏菌病布魯氏菌病是一種動物傳播性疾病，由革蘭氏陰性球桿菌屬引起。病菌可分為6個亞型，有報道其中4個亞型可引起人類致病。馬爾他布魯氏菌主要發(fā)現(xiàn)于山羊，是世界各地發(fā)生這種感染的主要病原菌。流產(chǎn)布魯氏菌常見于牛，主要在中歐和北美流行。豬布魯氏菌和犬布魯氏菌分別從豬和狗

28、中分離出，不經(jīng)常引起人類致病。布魯氏菌病流行于中東、南美、中美和地中海地區(qū)，每年有近500,000例的病例報道。感染通常通過飲用了未經(jīng)巴氏消毒的奶和乳制品或直接接觸動物皮膚傷口而被傳播。畜牧者、獸醫(yī)、屠夫和實驗室工作人員受感染的危險性較大。根據(jù)實驗室檢查即可做出診斷，包括布魯氏菌凝集反應(yīng)滴度為1：160或更高，滴度升高4倍及以上，血培養(yǎng)或骨組織活檢陽性。布魯氏菌病是多系統(tǒng)性疾病，通常進展緩慢。病變經(jīng)常累及腰椎、骶髂關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)。布魯氏菌關(guān)節(jié)炎通常不會造成廣泛的骨質(zhì)破壞 ，盡管在慢性感染中曾有報道 。脊柱的感染通常累及終板前上部，在X光片上經(jīng)常表現(xiàn)為“鸚鵡嘴”樣改變，但很少需要采用手術(shù)治療。聯(lián)合

29、應(yīng)用利福平、甲氧芐氨嘧啶和四環(huán)素口服治療通常有效。三、傷寒傷寒熱在美國已很少見，但偶爾在肋骨、肋軟骨接合部、下肢骨或脊柱發(fā)生傷寒性骨髓炎，脊柱受累時，最常見的病變部位是下胸椎和上腰椎。通常椎間盤最早受到侵犯，隨后發(fā)生相鄰椎體的骨膜炎和低毒性骨髓炎。氨芐青霉素和氯霉素是治療中首選的抗生素。四、梅毒由于梅毒性骨髓炎對抗生素治療非常敏感，因此極少需要手術(shù)治療。病變可逐漸形成死骨，但不發(fā)生大塊的骨壞死。少數(shù)情況下，梅毒性骨髓炎可并發(fā)化膿性感染，此時需要手術(shù)治療。五、厭氧菌感染厭氧菌感染見第14章。六、病毒性骨炎和關(guān)節(jié)炎目前，對Paget病與副粘液病毒之間的關(guān)系仍在研究中。其它病毒，如水痘病毒、風(fēng)疹病毒

30、和牛痘病毒，已從滑膜關(guān)節(jié)中分離出。天花性骨髓炎在天花被控制前可出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹和溶骨性破壞。盡管骨質(zhì)的病毒性感染是疾病的一種，但目前在臨床上并不重要。七、放線菌病放線菌病是一種慢性肉芽腫病，其特點是有竇道形成。最常見的致病菌是伊氏放線菌。放線菌是一種絲狀的革蘭氏陽性厭氧菌，不是真菌。這種細菌營養(yǎng)要求很高，極難培養(yǎng)。通常根據(jù)發(fā)現(xiàn)硫磺顆粒或分叉的菌絲體進行診斷。放線菌性骨髓炎通常發(fā)生于下頜骨，脊柱的感染可由軟組織直接播散而來。可有一個或多個椎體受累，但椎間盤通常不受侵犯。病變的骨質(zhì)呈硬化性改變，很少出現(xiàn)椎體塌陷。膿腫向皮膚方向破潰而不流向腰大肌。有關(guān)于放置宮內(nèi)避孕器導(dǎo)致骨盆骨質(zhì)感染的報道。這種細菌對青

31、霉素非常敏感。手術(shù)引流和抗生素治療是有效的治療手段。八、真菌感染真菌性骨髓炎通常發(fā)展緩慢，因而，可能延誤診斷和治療。確診只能依靠特殊的染色和培養(yǎng)，因此在確診前要高度懷疑。在針對這些少見的感染制定治療方案時，要與專門從事控制感染的醫(yī)生配合。九、球孢子菌病球孢子菌病相當(dāng)罕見，常發(fā)生于南加利福尼亞、亞利桑那、新墨西哥和西得克薩斯地區(qū)的居民。致病真菌是粗球孢子菌，感染的常見方式是吸入分節(jié)孢子，通常病變局限于肺臟。隨著原發(fā)的肺部球孢子菌病的發(fā)生可出現(xiàn)過敏性關(guān)節(jié)炎。這是自限性的，感染后24周可自行緩解。在彌散性球孢子菌病中，通?？沙霈F(xiàn)多發(fā)性肺和骨的病灶?？拷P(guān)節(jié)的松質(zhì)骨最常受累，尤其是韌帶或肌腱附著部位的

32、骨質(zhì)，關(guān)節(jié)感染也經(jīng)常由周圍直接播散而來。球孢子菌性骨髓炎可為急性或慢性。病變?yōu)榧毙詴r，有膿腫和死骨形成；病變?yōu)槁詴r，有肉芽組織或膿腫形成。組織活檢與結(jié)核感染所見很相似，發(fā)現(xiàn)球孢子菌芽孢可確診本病。病變在急性期或嚴重時，采用非手術(shù)治療較好，但當(dāng)病變?yōu)槁詴r，則同其它慢性骨髓炎一樣，對骨質(zhì)的破壞采用引流和碟形手術(shù)治療。病變局限于關(guān)節(jié)時，最好采用關(guān)節(jié)融合術(shù)治療。抗真菌的抗生素有二性霉素B和酮康唑。十、芽生菌病在北美，芽生菌病極少見。感染通常發(fā)生在吸入皮炎芽生菌的孢子之后，這是一種滋生于土壤中的二太真菌。骨質(zhì)感染在原發(fā)性芽生菌病中占第三位。盡管有10的患者出現(xiàn)骨感染的癥狀，但肺臟和皮膚損傷處是感染的最常見部位。這種感染可發(fā)生于北美，播及阿巴拉契亞地區(qū)和俄亥俄、密西西比、密蘇里和圣.勞倫斯河流域。骨感染是由肺血行播散或皮膚感染灶直接播散而來。長骨的感染常局限于干骺端，可侵入鄰近的關(guān)節(jié)。椎體的病變與結(jié)核相似。在顯微鏡下檢查關(guān)節(jié)或骨組織穿刺標本，若發(fā)現(xiàn)基底粗大的特征性真菌芽孢就可診斷。培養(yǎng)出酵母菌可進一步確診，但這需要15周的時間。二性霉素B是首選的抗菌素酮康唑也有效。十一、組織胞漿菌病在美國，組織胞漿菌病是莢膜組織胞漿菌引起。當(dāng)吸入帶有這種病菌的顆粒后，通常可引起輕微的肺部感染。本病常為自限性，但在有免疫缺陷的病人中可轉(zhuǎn)變成侵襲性