患者安全目標(biāo)實(shí)施方案考核細(xì)則

1、患者安全目標(biāo)實(shí)施方案考核細(xì)則一、考核小組 組長：顧揚(yáng)副組長：彭潤民 尹正康成員：顧揚(yáng)彭潤民尹正康 楊慶堂王琪莊煥自 華躍進(jìn) 王義蔣曉寧陳國慶、考核細(xì)則項目分值內(nèi)容實(shí)施細(xì)則考核方法及評分標(biāo)準(zhǔn)責(zé)任 科室提高醫(yī)務(wù)人員對患 者識別的準(zhǔn)確性嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度150分操作前 識別（40 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制 度、手術(shù)查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實(shí)際 工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識別患者。（20分）1、 檢查患者識別制度及各項查對制度是否健全，缺一項扣2分;2、抽查醫(yī)務(wù)人員是否在操作前按照規(guī)章制度進(jìn)行查對和識別患 者，一項不合格扣5分。護(hù)理部抽血、給藥、輸血等操

2、作前使用床號和姓名進(jìn)行患者識別。（2（分）現(xiàn)場抽查醫(yī)務(wù)人員是否在執(zhí)行抽血，給藥，輸血等操作前使用床號和姓名查對和識別患者，缺一項扣5分。護(hù)理部介入等 高危診 療活動 前識別 （40 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度。（20分）缺一項制度扣2分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動 溝通，作為準(zhǔn)確識別患者的最后一步。（20分）檢查手術(shù)責(zé)任者是否在手術(shù)（介入）術(shù)前，按照制度要求查對，作為識別患者的最后一步，一人不合格扣5分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部關(guān)鍵流程識別（30 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全急診與病房，急診與手術(shù)室，急診與IC

3、U之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施， 并建立識別和交接記錄。（10分）1、 檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項扣1分;2、 檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項不 合格扣2分；3、 檢查識別和交接記錄內(nèi)容，缺一項扣2分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 門診部各醫(yī)院應(yīng)建立健全手術(shù)（麻醉）與病房，手術(shù)（麻醉）與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄。（10分）1、 檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項扣1分;2、 檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項不 合格扣2分；3、 檢查識別和交接記錄內(nèi)容，缺一

4、項扣2分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部各醫(yī)院應(yīng)建立健全產(chǎn)房與病房之間的管理流程和交接規(guī)范，詳1、檢查醫(yī)院是否建立上述管理流程和交接規(guī)范，缺一項扣1分;醫(yī)務(wù)科細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記 錄。（10分）2、 檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行上述管理流程和交接規(guī)范的情況，一項不 合格扣2分；3、 檢查識別和交接記錄內(nèi)容，缺一項扣2分。護(hù)理部提高對患者識別的準(zhǔn)確性嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度腕帶標(biāo)識管理（40 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全腕帶標(biāo)識制度與操作程序。（5分）檢查醫(yī)院是否建立腕帶標(biāo)識制度與操作程序，不合格一項扣 1分。護(hù)理部腕帶上應(yīng)標(biāo)明患者信息的項目規(guī)范（病區(qū)、床號、住院號、性 別、年齡、診斷等）。（5分）檢查患者腕

5、帶標(biāo)識內(nèi)容是否清晰，項目是否規(guī)范。一項不合格 扣1分。護(hù)理部對于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶 標(biāo)識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方法。（10分）1、 檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識情況，一人不合格扣2分;2、 檢查醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識進(jìn)行患者識別的執(zhí)行情況，對于未使用腕帶標(biāo)識，而執(zhí)行診療操作。查出一例扣5分。護(hù)理部在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒及兒童等患者 使用腕帶標(biāo)識，作為各項診療操作前辨識患者的一種方 法。（10分）1、 檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識情況，一人不合格扣2分;2、 檢查醫(yī)護(hù)人員利用腕帶標(biāo)識進(jìn)行患者識別的執(zhí)行情況，對于未使用腕帶標(biāo)識，而執(zhí)

6、行診療操作。查出一例扣5分。護(hù)理部患者佩戴腕帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、 手部血運(yùn)良好。（10分）1、 檢查醫(yī)務(wù)人員為患者佩戴腕帶標(biāo)識內(nèi)容是否準(zhǔn)確，一人不合 格扣10分；2、 檢查患者腕部皮膚的保護(hù)情況，一處損傷扣2分。護(hù)理部提高病房與門診用藥的安全性150分藥品 管理（40 分）醫(yī)院應(yīng)建立健全藥品管理制度、毒、麻藥品管理制度、安全用 藥管理制度、用藥后觀察制度、藥劑科用藥咨詢與合理用藥管 理制度、高危藥品的管理規(guī)范等規(guī)章制度。（10 分）檢查各項藥品管理制度及管理規(guī)范是否健全，缺一項扣2分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科對病房藥品的存放、使用、限額、定期核查有嚴(yán)格的管理規(guī)范， 并認(rèn)真執(zhí)行和落

7、實(shí)。（8分）1、檢查病房藥品在存放，使用，限額，定期核查等方面，是否有嚴(yán)格的管理規(guī)范，缺一項扣1分；2、 檢查醫(yī)務(wù)人員對上述藥品管理規(guī)范的執(zhí)行情況，一項不合格 扣2分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科依法進(jìn)行毒、劇、麻醉類藥品的管理和登記，核查無誤。 （8分）檢查毒、劇、麻醉類藥品的管理、登記及核查情況，一處不合 格扣1分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科高濃度電解質(zhì)制劑（氯化鉀、磷化鉀及0.9%以上氯化鈉）、肌肉松弛劑、細(xì)胞毒性等高危藥品應(yīng)單獨(dú)存放，并有醒目標(biāo) 識。（8分）1、 檢查高危藥品是否單獨(dú)存放，一處不合格扣2分；2、 檢查各類高危藥品是否有醒目標(biāo)識，一處不合格扣1分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科提高病房與門診用藥的安全性藥品管理注

8、射藥、內(nèi)服藥與外用藥分開放置，并有醒目標(biāo)識。（6分）1、檢查注射藥、內(nèi)服藥與外用藥是否分開放置，一處不合格扣2分；2、 檢查上述藥品是否有醒目標(biāo)識，一外不合格扣1分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科準(zhǔn)確開通HIS系統(tǒng)的醫(yī)院（重點(diǎn)為三級醫(yī)院），在HIS系統(tǒng)中應(yīng)嵌入合理用藥管理的系統(tǒng)（5分）醫(yī)院HIS系統(tǒng)中未設(shè)有合理用藥管理的系統(tǒng)扣5分。臨床醫(yī)師、護(hù)士在工作中未得到使用扣5分。信息科核對用藥 醫(yī)囑（20 分）在處方給藥及用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過程中，應(yīng)認(rèn)真核對。 （15 分）檢查門診藥房處方給藥及住院護(hù)士用藥醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過程中 的核對情況，轉(zhuǎn)抄錯誤，一次扣 5分；執(zhí)行錯誤，一處扣10分。護(hù)理部安全配伍（25 分）

9、各醫(yī)院應(yīng)在醒目位置放置臨床用藥配伍禁忌表。（5分）未放置用藥配伍禁忌表，扣 5分。護(hù)理部醫(yī)生應(yīng)根據(jù)配伍禁忌表，開具處方，確保藥物的配伍安全。（10 分）檢查醫(yī)生開具處方的藥物配伍情況，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁忌扣 5分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科護(hù)士在執(zhí)行注射劑醫(yī)囑時，應(yīng)根據(jù)配伍禁忌，認(rèn)真核查，確保 藥物安全注射。（10分）檢查護(hù)士是否按照配伍原則執(zhí)行注射劑醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)一例配伍禁 忌扣10分。護(hù)理部 藥劑科重點(diǎn)藥 品管理 （25 分）各醫(yī)院應(yīng)明確規(guī)定病房需要重點(diǎn)觀察的藥物種類及名稱，并人 人知曉。（10分）1、檢查是否對需要重點(diǎn)觀察的藥物，進(jìn)行明確規(guī)定，無規(guī)定扣5 分;2、 抽查醫(yī)務(wù)人員對重點(diǎn)觀察藥物的種類及名稱的掌

10、握情況，一 人不掌握扣2分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科各醫(yī)院應(yīng)建立健全重點(diǎn)藥物的觀察制度和觀察程序。（5分）1、沒有重點(diǎn)藥物觀察制度扣 2分；2、沒有重點(diǎn)藥物觀察程序扣 2分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序，并認(rèn)真執(zhí) 行。（10分）抽查醫(yī)務(wù)人員對重點(diǎn)藥物的觀察制度和程序的掌握情況，一人 不合格扣2分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科用藥觀察指導(dǎo)（20 分）藥師為門診患者用藥提供合理用藥方法指導(dǎo)，并向患者詳細(xì)說 明藥物存在的嚴(yán)重不良反應(yīng)及觀察方法。（10分）1、 抽查門診藥房是否設(shè)有藥物咨詢窗口， 并配備藥師提供服務(wù)， 有工作日志，一項不合格扣 2分；2、抽查患者是否掌握合理用藥方法及藥物嚴(yán)重不良

11、反應(yīng)的觀察 方法，一人不知曉扣1分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科臨床藥師為臨床醫(yī)生提供合理用藥指導(dǎo)，深入臨床觀察藥物不 良反應(yīng)。（10分）查閱病歷，檢查藥師參加臨床查房，會診和搶救，病例討論， 并能及時提岀藥物治療的指導(dǎo)性意見，不按要求執(zhí)行扣2分。（重點(diǎn)是三級、二甲醫(yī)院）醫(yī)務(wù)科 藥劑科輸注藥物管理（20 分）各醫(yī)院應(yīng)建立健全輸注藥物安全管理制度，輸注藥物配伍禁忌 管理制度（5分）一項制度不健全扣 2分。醫(yī)務(wù)科 藥劑科護(hù)理人員在進(jìn)行輸注藥物操作時，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行上述管理制度。 （5分）檢查護(hù)理人員對上述制度的執(zhí)行情況，一項不合格扣2分。護(hù)理部護(hù)理人員在輸液過程中根據(jù)患者病情及藥物作用，科學(xué)調(diào)節(jié)靜 脈輸注速度，積極

12、預(yù)防輸液反應(yīng)。（10分）現(xiàn)場抽查輸液患者的輸液速度是否科學(xué)、合理。未按要求執(zhí)行，一例扣2分。護(hù)理部建立與完善在特殊100執(zhí)行醫(yī)各醫(yī)院應(yīng)建立健全醫(yī)師、護(hù)師、技師的溝通制度和醫(yī)患溝通制 度。（10分）一項制度不健全扣 2分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部情況下醫(yī)務(wù)人員之間 的有效溝通正確執(zhí)行醫(yī)囑分囑時的 溝通管 理（60 分）健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，嚴(yán)格規(guī)定 除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。（10分）1、檢查醫(yī)務(wù)人員對急、危、重患者搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的 掌握情況，一人不知曉扣 2分。2、深入病房，檢查醫(yī)務(wù)人員在常規(guī)工作中的醫(yī)囑執(zhí)行情況。發(fā) 現(xiàn)口頭醫(yī)囑一次扣 2分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部

13、護(hù)士在搶救時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)生復(fù)述，雙方確認(rèn)無誤后 方可執(zhí)行。（10分）檢查護(hù)士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，是否遵循先與醫(yī)生復(fù)述核對，后執(zhí)行的原則，一次不合格扣 2分。護(hù)理部搶救車（箱）內(nèi)，建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執(zhí)行口頭 醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間， 保留搶救用品，事后由醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。（20分）檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全面。一處 不合格扣1分。護(hù)理部在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時，醫(yī)護(hù)雙方 采取主、被動復(fù)述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。（10分）檢查醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時，是否以主、被動復(fù)述方式進(jìn)行核查。一

14、次不合格扣2分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部口頭接 收報告 時的溝 通管理 （40 分）建立接獲口頭和電話的“危急值”報告記錄本，項目齊全。（25分）1、未建報告記錄，扣 5分。2、一般指標(biāo)，缺一項記錄，扣 1分。3、對診斷和治療具有指導(dǎo)意義的重要指標(biāo)，缺一項記錄，扣5分。醫(yī)科科 檢驗(yàn)科接收者必須在“危急值”報告本上規(guī)范，完整地記錄檢查結(jié)果 和報告者的姓名與電話，雙方復(fù)述確認(rèn)無誤后，方可提供給醫(yī) 師使用。（15分）檢查醫(yī)務(wù)人員接收“危急值”報告的記錄和核對情況，一處不 合格扣1分。醫(yī)科科 檢驗(yàn)科建立臨床實(shí)驗(yàn)室危 急值的報告報告制100分報告制度（15 分）臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院患者就醫(yī)情況，制定適合本單位

15、的 “危急值”報告制度。（15分）沒有制度扣5分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 各醫(yī)技科室流程管理（15 分）“危急值”報告流程科學(xué)、合理，報告數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、詳實(shí)。（15 分）檢查“危急值“報告流程是否方便、合理、科學(xué)，報告數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，一處不合格扣 2分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 各醫(yī)技科室報告咨詢（10 分）檢驗(yàn)人員能夠?yàn)榧痹\科，手術(shù)室，各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門急 危重癥患者的報告數(shù)據(jù)提供全面，細(xì)致的咨詢服務(wù)。（10分）檢查檢驗(yàn)人員是否為急危重癥患者提供報告數(shù)據(jù)的咨詢服務(wù)， 一處不合格扣1分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 各醫(yī)技科室檢驗(yàn)項目（30 分）各醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況，開設(shè)包括血鈣、血鉀、血糖、 血?dú)?、白?xì)胞數(shù)、血小板計數(shù)、凝血

16、酶原時間、活化部分凝血 活酶時間等檢查項目，并明確規(guī)定各項化驗(yàn)的“危急值”，為 臨床診斷提供預(yù)警提示。（30分）檢查臨床檢查室相關(guān)人員是否熟練掌握各類化驗(yàn)項目的“危急 值”，是否及時向臨床醫(yī)生提供化驗(yàn)預(yù)警提示。一項不合格扣 2分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 各醫(yī)技科室檢驗(yàn)科“危急 值”項目的“危急值”檢驗(yàn)項目應(yīng)制定科學(xué)、合理的標(biāo)本和報告交接流 程。（15分）檢查各醫(yī)院“危急值”檢查標(biāo)本和報告的交接情況，沒有交接流程扣5分，不按照流程進(jìn)行交接一次扣2分。醫(yī)務(wù)科護(hù)理部 各醫(yī)技科室對報告分析前應(yīng)有嚴(yán)格的標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，包括標(biāo)本的采檢查“危急值”標(biāo)本的質(zhì)量控制情況，沒有標(biāo)本質(zhì)量控制扣5醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控 制（30 分）

17、集、儲存、運(yùn)送、交接、處理等，并認(rèn)真落實(shí)。（15分）分，不按照標(biāo)本質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行標(biāo)本管理，一項扣2分。護(hù)理部 各醫(yī)技科室防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯誤150分制度保障（20 分）建立健全患者手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，使用腕帶作為患者識別 標(biāo)志（20分）無術(shù)前確認(rèn)制度扣5分，無術(shù)前確認(rèn)程序扣 3分。護(hù)理部交接記錄（30 分）建立手術(shù)患者及物品交接核查表，登記并記錄手術(shù)所需必要的 文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）， 手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士做好交接。（30分）檢查手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士的交接情況，無交接核查表扣2分;手術(shù)所需的文件資料及物品無登記扣2分；不按照制度進(jìn)行交接，一次扣5分。護(hù)

18、理部手術(shù)部位 術(shù)前標(biāo)識（40 分）制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識的制度與規(guī)范。（40分）無手術(shù)部位標(biāo)示制度扣 5分；無手術(shù)部位標(biāo)識規(guī)范扣 10分。醫(yī)務(wù)科手術(shù)部位術(shù)前標(biāo)識（60 分）手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識，并與患者共 同確認(rèn)及核對。（20分）檢查手術(shù)醫(yī)生術(shù)前對患者手術(shù)部位的體表標(biāo)識情況，無標(biāo)識扣5分，沒有與患者共同確認(rèn)及核對，一例扣10分。醫(yī)務(wù)科手術(shù)室護(hù)士在接病人時與病房護(hù)士及患者，三方核對，再次確 認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識。（20分）未按要求執(zhí)行，一例扣 10分。護(hù)理部手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)巡回護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn) 行四方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識。（20分）未

19、按要求執(zhí)行，一例扣 10分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范50分手部衛(wèi)生 管理（30 分）制定醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度及手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，并 認(rèn)真執(zhí)行。（10分）1、 手衛(wèi)生管理制度及規(guī)范，缺一項扣5分。2、 檢查醫(yī)護(hù)人員對手衛(wèi)生管理的依從性，知曉率未達(dá)100% 扣10分。院感手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配備齊全、有效、便捷、經(jīng)濟(jì)。（10分）檢查手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施是否齊備，一項不合格扣2分。（洗手、干手、手套）院感醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)操作過程中應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn) 行使用和處理。（10分）檢查醫(yī)護(hù)人員是否正確運(yùn)用洗手流程，進(jìn)行手衛(wèi)生管理。一人 次不合格扣5分。院感手術(shù)后 廢棄物

20、的管理 （20 分）手術(shù)中使用的無菌醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制要求進(jìn) 行使用和處理。（10分）檢查手術(shù)中無菌醫(yī)療器械的使用情況，一處不合格扣5分。院感科防范與減少患者跌倒與壓瘡事件的發(fā)生50分制度保障（20 分）建立有效的跌倒與壓瘡防范管理制度、防范措施及認(rèn)定和報告 制度，并認(rèn)真執(zhí)行。（20分）1、 檢查上述管理制度是否健全，缺一項扣2分。2、 檢查上述管理制度的落實(shí)情況，發(fā)生一例扣5分。醫(yī)務(wù)科 護(hù)理部 總務(wù)科加強(qiáng)護(hù)理設(shè)立行之有效的防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的安全保障設(shè)施，如床 檔，走廊，廁所手扶欄及地面防滑及氣墊床等設(shè)施。（10分）檢查醫(yī)院防止患者跌倒和壓瘡發(fā)生的防范設(shè)備是否齊備，沒有 防范

21、設(shè)施扣2分。護(hù)理部 總務(wù)科（20 分）加強(qiáng)巡視，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作。（10分）檢查護(hù)理人員的基礎(chǔ)護(hù)理工作質(zhì)量，一處不合格扣1分。護(hù)理部人員保障（10 分）按照開放床位與病房在崗護(hù)士1： 0.4配比，配備病房護(hù)士。（10 分）檢查病房護(hù)士配備是否符合標(biāo)準(zhǔn)（查排班本與開放床位數(shù)）。 缺編一人扣2分。人事科鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件50分優(yōu)化管理機(jī)制（40 分）醫(yī)院建立醫(yī)務(wù)人員主動報告不良事件的運(yùn)行制度與機(jī)制。（10分）獎懲機(jī)制不健全，扣2分。各部門醫(yī)院建立非處罰性不良事件報告記錄。（10 分）無記錄扣1分。各部門醫(yī)院成立院長負(fù)責(zé)，各部門參與的不良事件整改小組，將安全 信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制、規(guī) 章制度上進(jìn)行有針對性地持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有二次系統(tǒng) 改進(jìn)措施和記錄。 （20分）1、組織不健全，扣5分。2、無整改措施，扣5分。3、無持續(xù)改進(jìn)記錄，扣 5分。各