臨床交流技能劇本腹痛doc資料

1、此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除交流技能劇本 腹痛（消化性潰瘍）開始談話醫(yī)生：您好，是王勇先生吧？（起身打招呼）患者：是的大夫確認(rèn)患者信息醫(yī)生：年齡多大啦？患者： 39 歲介紹自己醫(yī)生：請您坐下吧（伸手請患者入座）我姓張，是消化內(nèi)科的?？漆t(yī)生，您可以叫我張大夫。患者：謝謝張大夫解釋談話目的醫(yī)生：接下來，我需要向您詢問一些問題，請您配合一下！患者：好的張大夫What（屬于開放性問醫(yī)生：我知道您很不舒服，能和我詳細(xì)說說嗎？題現(xiàn)病史）患者：這次來主要是肚子不舒服，有一段時間了，時好時壞，心口也覺得難受，來看看有什么問題。共情醫(yī)生：您能說說肚子不舒服具體是幾天么？患者：4 天前開始的，本來

2、尋思過兩天就能好了，但是反而感覺越來越疼了。醫(yī)生：那您疼了有一段日子了，一定很遭罪吧？患者：恩，這也是老毛病了，之前的時候沒在意，最近感覺疼的更厲害了。Where醫(yī)生：請說說您最開始肚子痛時是哪里？對疼痛進(jìn)行定位患者：是在這里（患者指向上腹部，劍突附近）醫(yī)生：只有這里痛么？周圍有沒有痛感？對轉(zhuǎn)移的了解患者：主要是這里痛（指著上腹部） ，然后心口也疼。別的地方不疼。確認(rèn)疼痛位置醫(yī)生：現(xiàn)在是這里是吧（伸出右手確認(rèn)一下）患者：是的，大夫When醫(yī)生：您說您肚子疼是老毛病，您之前也經(jīng)常腹痛么？病情的開始時間請您詳細(xì)回憶一下這種情況最初從什么時候開始癥狀的頻率的？患者：有大概3 年多了吧，入冬的時候容易

3、出現(xiàn)，每年癥狀持續(xù)時間都是這樣，反反復(fù)復(fù)時好時壞。工作忙時就厲害些，吃了藥就好一會，但最近三個月基本一直疼，具體有多久吃藥也不怎么管用了。醫(yī)生：在這期間，那您大約什么時候會疼痛？所有癥狀的了解患者：有時候加班疼的厲害些，疼的時候吧多數(shù)是吃完飯。醫(yī)生：那每次會持續(xù)多久？患者：以前吃一點胃舒平，1-2 周就好了，最近3 個月持續(xù)的疼醫(yī)生：您能不能說說藥物治療的情況？患者： 3 年前開始在藥房買藥，胃舒平，每天吃兩片，現(xiàn)只供學(xué)習(xí)與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除在每天 3-4 片，最多一天 6-7 片，后來效果越來越差，這一年，去診所看病，給我開了雷尼什么丁。醫(yī)生：是雷尼替丁吧患者：

4、對對對，就是雷尼替丁醫(yī)生：那效果如何呢？患者：剛開始還行，現(xiàn)在感覺沒那么好使了How醫(yī)生：您能不能講一講是怎么個疼法？是一陣一陣的疼疼痛的感覺法，還是一個勁的疼？形容一下，能忍受么？患者：是一個勁的疼，絲絲拉拉的，雖然能忍受，可是一直疼呀，干啥都沒心情，難受呀！ ！吃飯也沒胃口，睡覺也睡不好，有幾次呀，半夜就給我疼醒了，我這個人吧本來就睡眠不好，醒了就睡不著了，第二天頂著個熊貓眼，工作也沒精神，你說這個平時也沒預(yù)兆，晚上說疼就疼，唉呀媽呀，遭老罪了，但是吧過去那陣，就沒啥疼的感覺了，工作忙呀，天天送快遞，有時候還碰到那種特別氣人的人 共情，控制談話方向醫(yī)生：王先生，我理解您的感受，這一定對您的

5、生活造成了很多不便。Why醫(yī)生：那您這次是什么情況下開始肚子疼的？患者理解的病因患者：這次吧我這兩天有點忙，一直在加班，可能是累的，沒休息好醫(yī)生：您能不能講講哪些時候您疼的會更厲害么？疼痛加劇 / 緩解的因患者：一般吧，好像是快要餓的時候疼的重，有時候半素夜能疼醒，還有就是喝茶呀，吃油大的飯菜會疼得厲害醫(yī)生：哪些因素能緩解您的疼痛呢？患者：吃點飯或者餅干疼的就輕了，喝點蘇打水也輕好多，一般休息休息，不吃油膩的食物就好些。了解其他癥狀醫(yī)生：那您最近除了肚子痛，心口不舒服，還有其他不舒服的嗎？患者：有時候會惡心，前幾天還吐過一次酸水，還經(jīng)常燒心，打嗝。醫(yī)生：您說的吐酸水， 具體的量有多少？一杯那么

6、多（指著桌面 300ml 的杯子）？患者：差不多吧。醫(yī)生：您這三年多就只有腹痛，心口不適，燒心，惡心嘔吐沒有其他不舒服了么？患者：哦，對了，曾經(jīng)有兩次大便出血？醫(yī)生：您怎么指導(dǎo)是大便出血？患者：到醫(yī)院看了，一次是一年前，另一次是三個月前，在市醫(yī)院檢查的，大便是黑色的，像是柏油路的顏色醫(yī)生：治療后怎么樣呢？只供學(xué)習(xí)與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除患者：效果挺好的，大便顏色恢復(fù)正常了，但是出院后還是有一段時間疼。醫(yī)生：這幾天您有過黑便么？患者：沒有Who醫(yī)生：您的癥狀一定對您的生活造成很多不便和困擾吧！對患者生活質(zhì)量的影患者：很多呢，首先覺就沒睡好，剛才我也說了，再加響上還總疼，

7、身體這樣真的讓我特別鬧心。鼓勵性提問醫(yī)生：您能否解釋一下為什么鬧心？患者： 因為工作忙嘛， 每天跑物流， 生活節(jié)奏就挺快的，也不輕松，而且現(xiàn)在競爭壓力也大，家里開銷也共情多，我父母身體也不很硬朗，需要照顧 理解患者醫(yī)生：我特別理解您也心情，這只是暫時的，您就診很及時，相信我們會盡快讓您恢復(fù)健康的。您要保證好心態(tài)，身體才會好的快！患者：謝謝您，我相信您針對5W+1H 進(jìn)行確醫(yī)生：好的王先生，我現(xiàn)在需要確認(rèn)一下我對您現(xiàn)病史認(rèn)的理解是否準(zhǔn)確，如果有差錯的地方或有需要補(bǔ)充的地方請您及時告訴我！患者：好的醫(yī)生：您在3 年前飲食不當(dāng)出現(xiàn)上腹痛，伴惡心，噯氣對現(xiàn)病史進(jìn)行總結(jié)無 ，自服胃藥后好轉(zhuǎn)，此后秋冬交替

8、時餐后夜間易上腹痛，燒心，反酸，空腹減輕，期間發(fā)生過兩次便血，就醫(yī)后恢復(fù)。 4 天前勞累再次發(fā)作，疼痛較之前劇烈患者：很全面的，確實是這樣各個系統(tǒng)進(jìn)行詢問醫(yī)生：那好，接下來還需要向您問一些其他相關(guān)的問題，（封閉式提問）這樣可以確保我們不會錯過任何重要的信息患者：好的心血管系統(tǒng)醫(yī)生：您能否告訴我您心臟是否有問題？是否有胸痛會心悸？排除心血管系統(tǒng)癥狀患者：沒有這些感覺的呼吸系統(tǒng)醫(yī)生：那您的肺呢，比如氣短、咳嗽？是否有痰？排除呼吸系統(tǒng)癥狀患者：都沒有神經(jīng)系統(tǒng)醫(yī)生：您能否告訴我您有沒有頭痛、眩暈、麻木等癥狀排除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者：沒有的消化系統(tǒng)醫(yī)生：除了腹痛、惡心、嘔吐，您有腹瀉嗎？確認(rèn)消化系統(tǒng)癥狀患者

9、：腹瀉倒是沒有睡眠質(zhì)量醫(yī)生：您昨晚睡眠是不太好吧？睡眠對患者的影響患者：是的，沒怎么睡著二便是否正常醫(yī)生：那您大小便都正常嗎泌尿系統(tǒng)正?；颊撸盒”阏＃瑳]有大便以往就醫(yī)史醫(yī)生：您說過您4 天前再次腹痛？那您發(fā)生肚子痛后有去哪里就診過嗎？患者：沒有的，今天早上受不了了馬上來的這里看病只供學(xué)習(xí)與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除既往史醫(yī)生：您已經(jīng)談了有關(guān)您消化道情況的許多問題，我也（封閉式提問）問了您許多問題?，F(xiàn)在我想問一下您過去曾得過的疾病，您可否講一下？傳染病史患者：我吧，身體偏瘦，16 歲的時候得過肝炎住院一個月，診斷為甲肝。排除傳染病的隱患醫(yī)生：以后又做過什么檢查么？患者：化

10、驗過血，出院后也查過幾次，都正常。也沒什么問題，現(xiàn)在就不查了。肝功能也正常。醫(yī)生：在哪里住院的？患者：旅順口區(qū)人民醫(yī)院。過去所患的疾病/ 傳醫(yī)生：您除了肝炎還有其他的疾病么？是否患過其他傳染病史染病，比如結(jié)核之類的？患者：沒有手術(shù)史醫(yī)生：您之前是否做過手術(shù)？患者： 10 年前做過闌尾手術(shù)。遺傳病史醫(yī)生：那您患過高血壓、糖尿病等遺傳病嗎？排除遺傳病的隱患患者：都沒有輸血外傷史醫(yī)生：您有過外傷及輸血嗎排除外傷或輸血隱患患者：都沒有過敏史醫(yī)生：您對藥物或者食物有過敏的嗎排除藥物或食物過敏患者：我對磺胺類藥物過敏醫(yī)生：是什么時候？患者：小時候，讀小學(xué)時，扁桃體發(fā)炎，醫(yī)生開了磺胺類的藥。醫(yī)生：當(dāng)時服藥后

11、是什么癥狀，比如不舒服，你是怎么確定是藥物過敏？患者：左手手臂有一大片皮疹，醫(yī)生說是藥物過敏。醫(yī)生：其他的呢，有沒有做過預(yù)防接種？患者：兒童時期打過乙肝疫苗， 2 年前單位組織又打了乙肝疫苗。醫(yī)生：您打了幾次？患者：3次家族史醫(yī)生：您的父親和母親身體都怎么樣？患者：我父母都退休了，父親 66，身體挺好的，母親身父母、兄妹是否有相 體不太好，有冠心病關(guān)疾病醫(yī)生：那您有沒有兄弟姐妹，他們怎么樣？患者：有一個哥哥，他身體挺好的排除家族遺傳性疾病醫(yī)生：那您的家里還有其他的遺傳病嗎？患者：沒聽說了婚育史醫(yī)生：您結(jié)婚了嗎？患者：結(jié)婚 10 年了詢問有沒有子女醫(yī)生：孩子不小了吧？若有是否有參考癥狀患者： 9

12、 歲了都患者妻子的身體狀況醫(yī)生：那您妻子身體怎么樣？只供學(xué)習(xí)與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除患者：她身體一直很好社會活動史醫(yī)生：您能否講一下您的個人情況？患者概況患者：我現(xiàn)在是一個快遞員，每天工作一直挺忙醫(yī)生：您目前工作累嗎？了解工作是否勞累患者：現(xiàn)在還好，但是因為工作比較瑣碎，每天的工作量也不小，有時候忙起來也顧不上吃飯，有時候派件還會被被投訴，也挺苦惱的壓力的來源醫(yī)生：看來您工作的壓力不小呀！了解壓力可以更好的患者：是呀，現(xiàn)在快遞行業(yè)競爭壓力也很大，而且現(xiàn)在對患者進(jìn)行診治很多自助取件的驛站越來越多，真擔(dān)心哪一天飯碗就沒了！共情醫(yī)生：要是換成我也是這么想的！那再請問您一下平

13、時生活方式吸煙喝酒嗎？患者：抽煙，以前多的時候一天一包，畢竟對身體有害煙齡嘛，我老婆讓我戒煙，我現(xiàn)在正在控制，一般一煙量天 10 支以下。排除不良生活方式醫(yī)生：您愛喝酒么？患者：不怎么喝，因為工作要開車，基本沒什么機(jī)會。對目前了解的情況再醫(yī)生：好的，現(xiàn)在再將您的病情總結(jié)一下，您再看看有次確認(rèn)沒有需要補(bǔ)充的？患者：好的對患者理解了多少做醫(yī)生：王先生您在3 年前飲食不當(dāng)出現(xiàn)上腹痛，伴惡心，出總結(jié)噯氣無 ，自服胃藥后好轉(zhuǎn)，此后秋冬交替時餐后夜間易上腹痛，燒心，反酸，空腹減輕，期間發(fā)生過兩次便血，就醫(yī)后恢復(fù)。4 天前勞累再次發(fā)作，疼痛較之前劇烈。 您 16 歲得過肝炎，就醫(yī)后康復(fù)，10 年前做過闌尾炎

14、手術(shù)， 兩年前接種了乙肝疫苗，告訴患者配合做檢查且對磺胺類藥物過敏，您父親身體硬朗，母親有的原因及檢查項目冠心病，有吸煙的習(xí)慣目前正努力戒煙，最近工作較忙，且壓力也很大。您看對么？有什么需要補(bǔ)充的么？患者：很正確，沒有要補(bǔ)充的。醫(yī)生：那好王先生，您的這些癥狀在臨床上會在很多疾病中出現(xiàn)，為了更準(zhǔn)確的做出診斷，需要您在配合做以下一些檢查，包括常規(guī)體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、 HP 檢測和胃鏡等等（遞給了一張紙）患者：好的，我知道了醫(yī)生：明天是做胃鏡的時間，您愿不愿意做個胃鏡？患者：當(dāng)然可以提供信息患者：張醫(yī)生，都出來結(jié)果了，您快幫看一下說明談話目的醫(yī)生：好的王先生，請您不用擔(dān)心，為了排除其他疾病的干

15、擾，我現(xiàn)在需要問您幾個問題患者：好的只供學(xué)習(xí)與交流此文檔僅供收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除與急性膽囊炎鑒別醫(yī)生：您在腹痛發(fā)作的時候有沒有發(fā)熱的情況？患者：沒有醫(yī)生：好的，剛剛您在體格檢查時您的感受是只有這里才痛對吧？這里會嗎？（手示意一下）患者：沒有的，現(xiàn)在就是這一個地方排除膽囊炎 / 膽石癥醫(yī)生：那您這里有沒有疼痛？（手示意右上腹）患者：沒有醫(yī)生：您腹痛的同時沒有過腹瀉的情況是吧？排除腸炎患者：沒有醫(yī)生：剛才給您體格檢查，劍突下壓痛，您的化驗單可以看出您各項指標(biāo)中除了幽門螺桿菌陽性外均正歸納對病情的理解，常，腹部 B 超顯示肝膽胰脾均沒有問題。由于您初步確診腹痛有 3 年多了，屬慢性病程

16、，反復(fù)發(fā)作，呈季節(jié)性，規(guī)律性，且空腹或喝蘇打水可緩解，伴惡心嘔吐，可以初步診斷為胃潰瘍向患者提供治療方法患者：是胃潰瘍呀，嚴(yán)重么？醫(yī)生：現(xiàn)在需要進(jìn)一步做胃鏡及粘膜活檢，胃液分析才能確診，胃鏡檢查要明天才能做，但是您不用擔(dān)改變生活方式心，胃潰瘍的治療也很容易，您積極配合一定能很快恢復(fù)?；颊撸菏遣皇且芏嗵?，我工作也很忙，不想耽誤太多與患者協(xié)商治療方案時間。醫(yī)生：這得看您身體狀況，您要戒煙酒，避免過度疲勞和精神緊張，避免辛辣食物，患者：好的，我記住了探究患者對我提供信醫(yī)生：上面我說的是一般治療的注意事項，明天您來做息的看法一下胃鏡，確診之后我們會根據(jù)您的情況給您開一些抑酸藥和胃黏膜保護(hù)劑， 還會進(jìn)

17、行抗 Hp 治療患者：好的，我記住了醫(yī)生：您現(xiàn)在還有什么不清楚的嗎？解釋患者疑惑患者：我聽說胃潰瘍有穿孔的危險，那不是很嚴(yán)重么？您為什么說的那么輕松？醫(yī)生：胃穿孔是胃潰瘍的并發(fā)癥之一，您的病程長，而且疼痛尚可忍受，且您的各項指標(biāo)均正常，也沒有大便潛血的表現(xiàn)，您的病情并不嚴(yán)重，而且您就醫(yī)及時，進(jìn)行治療后一定能康復(fù)的，這個您無需擔(dān)心，但是您一定得積極配合治療?；颊撸何抑坝袀€朋友，胃癌誤診成了胃潰瘍，最后沒多久就去世了，大夫，你們醫(yī)院不會發(fā)生這種誤診吧??？醫(yī)生：首先，您的癥狀滿足胃潰瘍的診斷條件，胃癌多數(shù) 50 以上人群好發(fā)，且胃癌會伴有食欲減退身體消瘦以及貧血，胃癌的疼痛是持續(xù)性的隱痛，而您的癥狀是規(guī)律性餐后痛，且癌性的潛血