美國航空A320遭鳥擊雙發(fā)失效迫降哈德遜河

1、美國航空A320遭鳥擊雙發(fā)失效迫降哈德遜河  發(fā)布日期：2013-04-05  來源：中國民航大學民航安全科學研究所  作者：內(nèi)容提要：2009年1月15日，美國東部標準時間約15:27，一架美國航空公司空客A320214客機（注冊編號N106US）執(zhí)行US-1549航班，在突然遭到一群鳥類的撞擊后兩臺發(fā)動機推力幾乎完全喪失，隨后在距離紐約拉瓜迪亞機場（LGA）8.5英里的哈德遜河上迫降。這次航班原計劃飛往北卡羅來納州夏洛特道格拉斯國際機場，在離開拉瓜迪亞機場約兩分鐘后發(fā)生了這起飛行事故。包括一個被抱在懷里的嬰兒在內(nèi)的150名乘客和5名機組成員

2、都通過客艙前端和機翼上的緊急出口安全撤離，一名乘務員和四名乘客重傷，飛機嚴重損壞。這次國內(nèi)定期客運航班按照聯(lián)邦法典第14卷121部執(zhí)行儀表飛行規(guī)則航班計劃，在事故發(fā)生時天氣符合目視氣象標準。事故調(diào)查認定：1.根據(jù)聯(lián)邦條例，飛行機組的全體成員具有合適的證書和資格。沒有證據(jù)表明在這次事故飛行期間有對飛行機組人員表現(xiàn)產(chǎn)生不利影響的預先存在的藥理或生理的狀況。2.事故飛機的裝備、放行及維護均符合聯(lián)邦法規(guī)的要求。3.拉瓜迪亞機場離場管制員使其雷達顯示屏上只顯示相關(guān)一次雷達目標的決定是適當?shù)摹?.對復原的組件的檢查發(fā)現(xiàn)，沒有任何事先存在的發(fā)動機、系統(tǒng)或結(jié)構(gòu)失效的證據(jù)。該機符合在它適航取證時生效的水上迫降結(jié)

3、構(gòu)適航標準。發(fā)動機符合在它適航取證時生效的吸鳥適航標準，也符合當時還沒有生效的預期要增加的條款。5.后機身的高能量撞擊以及飛機隨后在水中向前的運動造成了機身損壞。6.兩個發(fā)動機工作正常，直到它們每個至少吸入兩只大型鳥類（每只重約8磅7.25斤），其中一只被吸入到發(fā)動機的核心，造成機械損壞，使得發(fā)動機無法提供足夠的推力以維持飛行。7.如果事故發(fā)動機的電子控制系統(tǒng)能夠通知飛行機組人員發(fā)動機的持續(xù)運行狀態(tài)，他們就會意識到推力已經(jīng)不可能恢復了，也就不會花費寶貴的時間來設法重新啟動發(fā)動機，發(fā)動機的損壞太嚴重了，飛行員的任何努力都不會使它們工作起來。8.事故發(fā)動機吸入的鳥類的大小和數(shù)量遠遠超出了目前的鳥吸

4、入合格審定標準。9.目前聯(lián)邦法典第14卷33.76（c）中要求的小型和中型鳥類吸入測試，如果采用對應最小爬升率的最低預期風扇轉(zhuǎn)速代替100%風扇轉(zhuǎn)速，將提供渦扇發(fā)動機核心機抵御鳥擊的更嚴格的測試，因為這將使大量的鳥的質(zhì)量被吸入核心機。10.其他需要闡明的因素與目前聯(lián)邦法典第14卷33.76（d）大型鳥群合格審定測試標準有關(guān)，因為他們不要求小型運輸類飛機發(fā)動機進行大型鳥類測試（例如這次事故的發(fā)動機），或?qū)Πl(fā)動機核心機進行大型鳥類測試；事故發(fā)生的情況表明大型鳥類能夠被吸入小型發(fā)動機的核心機并造成重大損害。11.雖然改變的發(fā)動機設計和保護屏作為防止鳥吸入的手段已經(jīng)在一些發(fā)動機或飛機設計中采用或者考慮

5、采用，但是這兩種方法都不能證明在這類事故飛機的渦輪風扇發(fā)動機上是可行的。12.雖然雙發(fā)失效檢查單并不完全適用于事故發(fā)生時，但它是包含于解決事件的快速參考手冊中的最實用的檢查單，飛行機組人員使用這個檢查單的決定是符合美國航空公司程序的。13.如果為飛行機組成員提供一個可用的描述了在低高度發(fā)生雙發(fā)失效事件的檢查單，他們將更可能會完成這個檢查單。14.盡管無法完成雙發(fā)失效檢查單，但是機長啟動了輔助動力裝置，通過確保飛機主要電力來源以及使飛機保持正?？刂坡刹⒕S持飛行包線保護（其中的一項是失速保護），從而改善了水上迫降的結(jié)果。15.機長選擇在哈德遜河上迫降而不是試圖降落在某個機場的決定，提供了最高的事故

6、可能生存概率。16.機長難以在最后進近階段維持預定空速造成了大迎角，這導致了飛機難以拉平、接觸水面時高的下降率以及機身損壞。17.機長難以在最后進近階段維持預定空速，在某種程度上，是由于高工作負荷、壓力和任務飽和。18.機長根據(jù)其經(jīng)驗和對情勢的認識，決定使用2檔襟翼進行水上迫降是合理的，與有限的可用的民航和軍航關(guān)于大型航空器無動力迫降的指導材料相一致。19.在事故期間，飛行機組人員的專業(yè)技巧和他們優(yōu)秀的機組資源管理，使得他們具有了維持對飛機的控制并使飛機盡可能達到在這種情況下的最優(yōu)構(gòu)型的能力，并按照增加撞擊后生存率的方式操縱飛機。20.設計和開發(fā)緊急情況和非正常檢查單的最佳方法的綜合指導，將促

7、進操縱標準化，并提高這類事件圓滿的結(jié)果的可能性。21.訓練飛行員如何應對在低高度發(fā)生的雙發(fā)失效情況，將激發(fā)他們利用臨機思考和任務分流、決策制定的實踐技巧，以及適當?shù)墓ぷ髫摵晒芾硪赃_到圓滿的結(jié)果。22.如果他們接受過關(guān)于在水上進近著陸時會產(chǎn)生視覺錯覺，以及在有發(fā)動機動力和無發(fā)動機動力情況下水上迫降的接地技術(shù)的培訓和指導，該飛行機組人員將會對飛機水上迫降做更好的準備。23.發(fā)動機雙發(fā)失效檢查單水上迫降部分的指導與單獨的水上迫降檢查單不一致，它包含抑制近地告警系統(tǒng)和地型警告的步驟。24.訓練飛行員當飛機處于-保護模式下操縱桿的輸入可能被削弱，這將使他們更好的了解進入-保護模式將會對飛機的俯仰響應造成

8、怎樣的影響。25.在A320飛機水上迫降合格審定過程中實施的對空客操作程序的審核和確認，并沒有評估飛行員是否能夠達到所有空客水上迫降參數(shù)，空客也沒有被要求實施這種評估。26.在實際水上迫降過程中，飛行員達到所有空客水上迫降參數(shù)是可能的，但這種可能性是很小的，因為當無可用發(fā)動機動力時飛行員遇到這種恰好的情況是極其困難的，而這種困難則會導致機身損壞。27.這次事故不是典型的鳥擊事件，因此，這次事故表明，并不是只有典型的鳥擊事件才是危險的。28.這起鳥擊事故發(fā)生的距離和高度超出了拉瓜迪亞機場（LGA）野生動物風險責任范圍，因此，鳥擊的風險不會因拉瓜迪亞機場（LGA）對野生動物管理的實踐而緩解。29.

9、聯(lián)邦法典第14卷139部認證機場采用的前攝的野生動物風險緩解方法，將比通常的等待嚴重事件發(fā)生再開展野生動物風險評估的策略，提供更大的安全利益。30.雖然目前沒有關(guān)于野生動物風險緩解的任何技術(shù)上的、規(guī)章上的或操作上的改變，包括鳥類探測雷達的使用，能夠使得類似鳥擊事件的發(fā)生概率減少，但是在這個領(lǐng)域有相當多的研究正在開展。31.對諸如脈沖燈、激光、氣象雷達在飛機系統(tǒng)上的應用研究，可能找到阻止鳥類進入飛機航跡的有效方法，從而減少鳥擊事件發(fā)生的可能性。32.由于應急人員就在事故地點附近，他們立即對事故做出響應，并且在事故發(fā)生前，他們接受過培訓，因此應急反應是及時有效的。33.乘務員B由于在撞擊中框架65

10、部分的縱梁刺穿座艙地板而受傷，并且由于縱梁的位置在后艙乘務員的下方，正對著乘務員座椅，在水上迫降或機腹式著陸過程中，任何人坐在這個位置上，都會由于飛機結(jié)構(gòu)的擠壓和/或倒塌而有受重傷的危險。34.FAA目前建議的安全姿勢沒有考慮最近新設計的座椅，新座椅不具有過力折斷特性，并且在這次事故中，F(xiàn)AA建議的安全姿勢可能造成兩名乘客的肩部骨折。35.乘務員開展疏散迅速，盡管他們在各自的安全通道處都遇到了困難，但他們?nèi)越M織了有效及時的疏散。36.盡管FAA條例并未要求這架飛機配備延伸跨水飛行裝備來實施這次事故飛行，但這架飛機如此裝備的事實，包括前置緊急滑梯/救生筏的可用性，使得這次事故沒有造成死亡，并且只

11、有少數(shù)人受到嚴重冷水浸泡傷害，因為在水上迫降后約64名乘客使用了前置緊急滑梯/救生筏。37.A320飛機上客艙安全設備位置的確定沒有考慮在水上迫降期間遭受的可能的結(jié)構(gòu)損壞和泄漏，其中包括機身尾部嚴重破裂以及隨后水進入飛機尾部區(qū)域，這使得尾部緊急滑梯/救生筏在撤離時無法使用。38.鑒于這次事故，并且大量機場臨水以及航班跨水飛行的情況，在實施非延伸跨水飛行時需要像實施延伸跨水飛行一樣考慮乘客浸水保護。39.如果應急救生索被找到，他們可以用來協(xié)助兩翼上的乘客，可能防止乘客落水。40.為所有航班的飛機配置浮力坐墊和救生衣，無論航路如何，這將在落水事故中為乘客提供水的浮力和穩(wěn)定性。41.無論航路如何，口

12、頭告訴乘客，并演示所有飛機上配備的浮力裝置的用法，這在落水事故中將有機會提高這些裝備的有效使用率。42.乘客對飛行事故的反應表明，大多數(shù)乘客不會等待7到8秒，即報告的平均救生衣尋找時間，就會放棄尋找的嘗試而不帶救生衣撤離。43.目前包含在技術(shù)標準令TSO-C13f中的救生衣設計標準，并不能確保乘客能迅速或正確地穿上救生衣。44.在這起事故飛行前，大多數(shù)乘客沒有注意飛行前口頭安全簡報或閱讀安全信息卡，這表明，由于與乘客不知道安全裝置有關(guān)的風險存在，需要更有創(chuàng)意的和有效的給旅客傳遞安全信息的方法。 可能的原因：國家運輸安全委員會確定，這次事故的可能原因是兩臺發(fā)動機都吸入了大型鳥類，這導致

13、發(fā)動機的動力幾乎完全失去并隨即在哈德遜河上迫降。造成機身嚴重損壞以及由此造成的尾部緊急滑梯/救生筏失效的因素包括：（1）FAA的水上迫降合格審定沒有判斷飛行員是否能夠在沒有發(fā)動機推力的情況下達到水上迫降相關(guān)參數(shù)；（2）行業(yè)上缺乏對機組水上迫降技術(shù)方面的培訓和指導，以及（3）由于情況緊急引起的機長任務飽和造成了他在最后進近階段維持預定空速困難。為事故生存率做出貢獻的是:（1）在事故發(fā)生期間，飛行機組人員的決策和他們的機組資源管理；（2）這架飛機偶然配置的延伸跨水飛行的設備，包括可用的前置緊急滑梯/救生筏，盡管并未要求這架飛機必須如此裝備；（3）在加快完成撤離飛機期間客艙機組人員的表現(xiàn)；（4）應急

14、救援人員在事故現(xiàn)場附近，以及他們對事故的及時恰當?shù)捻憫?#160; 新發(fā)布的安全建議：給聯(lián)邦航空局：與軍方、航空器制造商和國家航空航天局合作，共同完成能夠告知飛行員發(fā)動機持續(xù)運行狀態(tài)的技術(shù)的開發(fā)。（A-10-62）一旦完成如安全建議A-10-62所要求的發(fā)動機技術(shù)的開發(fā)，就要求在裝備全數(shù)字化發(fā)動機控制的運輸類飛機上應用。（A-10-63）將聯(lián)邦法典第14卷33.76（c）小型和中型鳥類吸入合格審定測試標準修改為，要求用最小爬升率的最低預期風扇轉(zhuǎn)速代替100%風扇轉(zhuǎn)速來測試。（A-10-64）在鳥吸入規(guī)則制定數(shù)據(jù)庫（BRDB）工作組對現(xiàn)有發(fā)動機鳥吸入合格審定規(guī)章的重新評估過程中，特別

15、要重新評估聯(lián)邦法典第14卷33.76（d）大型鳥群合格審定測試標準來確定它們是否（1）適用于進氣道面積小于3,785平方英寸的發(fā)動機，（2）包括對發(fā)動機核心機鳥吸入的要求。如果BRDB工作組的重新評估認為需要這樣的要求，將其納入聯(lián)邦法典第14卷33.76（d），并要求新通過合格審定的發(fā)動機按照這些要求進行設計和測試。（A-10-65）要求渦輪動力航空器制造商開發(fā)在低高度發(fā)生雙發(fā)失效的檢查單和程序。（A-10-66）一旦安全建議A-10-66要求的在低高度發(fā)生雙發(fā)失效的檢查單和程序的制定完成，要求按照聯(lián)邦法典第14卷121部，135部和91部K分部運營的渦輪動力航空器運營人實施該檢查單和程序。（

16、A-10-67）制定對緊急和異常情況檢查單的設計和開發(fā)的全面指導材料并加以驗證，這個指導材料應該考慮檢查單中關(guān)鍵條目的次序（如，啟動輔助動力裝置），通過“條件退出或跳轉(zhuǎn)”來最小化機組人員陷入不恰當?shù)臋z查單或檢查單部分的風險，檢查單的長度、檢查單的詳細程度、完成檢查單所需的時間以及飛行機組的腦力工作負荷。（A-10-68）要求按照聯(lián)邦法典第14卷121部，135部和91部K分部運營的運營人將低高度雙發(fā)失效的情形列入到飛行員的初始訓練和復訓中，包括地面訓練和模擬機訓練，以提高飛行員的臨機思考、任務分流、決策制定和工作負荷管理的技能。（A-10-69）要求按照聯(lián)邦法典第14卷121部，135部和91

17、部K分部運營的運營人為飛行員提供訓練和指導，告知他們在水上降落時可能出現(xiàn)的視覺錯覺，以及在有發(fā)動機動力和無發(fā)動機動力的情況下，在水上迫降期間采用的進近和接地技巧。（A-10-70）與航空業(yè)界共同工作，確定是否需要為飛行員提供關(guān)于無動力水上或陸上緊急迫降的推薦操作規(guī)程和程序。（A-10-71）要求航空器合格審定申請人演示，在無發(fā)動機動力的情況下飛行員無需特殊的技巧或力量就可達到其水上迫降參數(shù)。（A-10-72）要求空客飛機的運營人修改發(fā)動機雙發(fā)失效檢查單和其他適用檢查單的水上迫降部分，使其包括在最后下降階段關(guān)閉近地告警系統(tǒng)和地型警告的步驟。（A-10-73）要求空客飛機運營人拓展迎角包線保護限制

18、地面課堂培訓，使飛行員明確-保護模式的特性，在正?？刂坡上滤鼘︼w機俯仰響應的影響。（A-10-74）要求所有通過聯(lián)邦法典第14卷139部合格審定的機場實施野生動物風險評估（WHA）以主動評估野生動物撞擊的可能性，如果WHA表明需要野生動物風險管理計劃（WHMP），則要求機場在其機場合格審定手冊中納入WHMP。（A-10-75）與美國農(nóng)業(yè)部合作，開發(fā)和推廣能夠安裝在飛機上的減少鳥類撞擊的可能性的新型技術(shù)。（A-10-76）要求空客公司重新設計A318、A319、A320和A321型飛機的框架65部分的縱梁，以減少它在水上迫降或機腹式著陸過程中刺入客艙的可能性，并要求空客飛機運營人在其飛機上落實這

19、些改進。（A-10-77）進行研究以確定配置非過力折斷座椅的飛機上最有利的乘客安全姿勢。如果研究認為有必要的話，則應對乘客安全姿勢發(fā)布新的指導材料。（A-10-78）要求所有新的和已投入使用的運輸類飛機的座艙安全設備安裝在合適的位置，以確保在水上迫降后，救生筏和/或滑梯/救生筏容易獲取，并且有足夠的能力容納所有乘客。（A-10-79）要求所有撤離滑梯和滑板/滑梯組合配備快速釋放繩套（girt）和把手。（A-10-80）要求按照聯(lián)邦法典第14卷121部，135部和91部K分部運營的運營人在裝配了救生索的飛機上應為乘客提供救生索的信息，以確保救生索能夠被快速有效的獲取和使用。（A-10-81）要求

20、按照聯(lián)邦法典第14卷121部，135部和91部K分部運營的運營人的飛機，無論航路如何，都要為所有航班的每位旅客裝備浮力坐墊和救生衣。（A-10-82）要求按照聯(lián)邦法典第14卷121部，135部和91部K分部運營的運營人在執(zhí)行航班任務前，無論航路如何，都對乘客進行飛機上配置的飄浮設備的簡令，包括正確獲取和穿戴救生衣過程的完整演示。（A-10-83）要求修改救生衣的存放隔間或存放隔間內(nèi)的位置，以改善所有乘客獲取救生衣的能力。（A-10-84）修訂技術(shù)標準程序TSO-C13f中的救生衣性能標準，以確保救生衣能夠被乘客迅速正確的穿上。（A-10-85）在研究的基礎(chǔ)上，要求按照聯(lián)邦法典第14卷121部，135部和91部K分部運營的運營人應用吸引乘客注意的、有新意的有效的方法為乘客傳遞安全信息。（A-10-86）給美國農(nóng)業(yè)部：與FAA合作，開發(fā)和推廣能夠安裝在飛機上的減少鳥類撞擊的可能性的新型技術(shù)。