高血壓診治的盲區(qū)與對策

1、.楊天倫：高血壓診治的盲區(qū)與對策高血壓診療與降壓達(dá)標(biāo) 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 心血管內(nèi)科 主任 楊天倫：高血壓診治的盲區(qū)與對策DIAGNOSIS AND TREATMENT OF HYPERTENSION: BLIND AREA AND COUNTERMEASURES 關(guān)鍵字： 高血壓 診治 達(dá)標(biāo)率 2013-07-12 11:32 目前，在我國將近2億的高血壓患者中，血壓達(dá)標(biāo)率不足10（2002年全國高血壓達(dá)標(biāo)率的調(diào)查數(shù)據(jù)僅6.1）。在美國、日本等發(fā)達(dá)國家，高血壓的控制率近幾年已經(jīng)提高到3050，但高血壓的達(dá)標(biāo)率從整體上仍沒有得到滿意的控制。這種現(xiàn)狀不禁讓我們思索：高

2、血壓的控制率如此之低，其原因究竟在那里？盡管高血壓達(dá)標(biāo)率低的原因是多方面的，那么從我們臨床醫(yī)師的角度考慮，是否在診治高血壓的理念和方法上存在一些不足呢？ 我們對全國部分三甲級、二甲級及基層醫(yī)院的3125名心內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行了一項(xiàng)問卷調(diào)查，該項(xiàng)調(diào)查旨在了解醫(yī)師在高血壓診治過程中的認(rèn)知程度和處理方法，對患者高血壓狀態(tài)判斷是否正確，是否深入關(guān)注血壓曲線波動(dòng)變化以及高血壓患者整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查結(jié)果顯示：1. 絕大部分臨床醫(yī)師（80）是通過診室血壓來診斷患者高血壓疾病的發(fā)生與否，只有一部分臨床醫(yī)師使用動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）或家庭自測血壓（HBPM）來對高血壓疾病進(jìn)行診斷（20）或判斷高血壓的治療

3、效果（9）；2. 僅有13的臨床醫(yī)師密切關(guān)注高血壓患者全天候的血壓（上午、下午、夜間和清晨）及勺型或非勺型曲線；3.僅有15的臨床醫(yī)師在對高血壓患者治療前，是根據(jù)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評估和危險(xiǎn)分層。綜上所述，大部分臨床醫(yī)師對高血壓的認(rèn)知遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，對高血壓患者的診治過程中存在許多盲區(qū)，對高血壓的干預(yù)治療十分不得力，這是導(dǎo)致我國高血壓控制率低下及心腦血管事件發(fā)生率居高不下的重要原因之一。盲區(qū)一：醫(yī)師僅僅根據(jù)診室血壓判斷患者血壓情況醫(yī)師在診室中所測量到的只是患者就診時(shí)的即刻血壓，但即刻血壓往往不能完整反映患者血壓的真實(shí)情況。由于患者其他時(shí)間段（尤其是夜間和凌晨）的血壓狀態(tài)，醫(yī)師是不能夠詳細(xì)了解的，因

4、此醫(yī)師存在對患者血壓認(rèn)識上的“盲區(qū)”。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，不少高血壓患者在清晨服藥的情況下，上午血壓正常，但下午、晚上、夜間、凌晨血壓仍高于正常水平，血壓并沒有得到全天候的有效控制。醫(yī)師必須全面了解患者24小時(shí)的血壓波動(dòng)情況。這種情況下，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測或家庭自測血壓是了解患者血壓水平的重要手段。各國高血壓指南一致指出，對血壓判斷的準(zhǔn)確性相對較高的是24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，其次是家庭自測血壓，準(zhǔn)確性相對較低的是診室血壓。恰恰相反，我們大部分醫(yī)師僅根據(jù)診室血壓對患者血壓情況進(jìn)行判斷，這是極其武斷、片面的做法。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測能準(zhǔn)確全面地評估患者真實(shí)血壓水平及晝夜節(jié)律特征，以此為基礎(chǔ)來指導(dǎo)高血壓患者的降壓

5、治療，有助于進(jìn)一步提高全天候血壓達(dá)標(biāo)率，從而最大限度地降低心腦血管事件的發(fā)生。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測是發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓、隱匿性高血壓的有效手段。有些患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)的診室血壓高于正常值，而回到家中血壓恢復(fù)正常的情況，即所謂的“白大衣高血壓”。部分醫(yī)師因此診斷此類患者為高血壓患者，甚至要求患者長期服藥治療，這種做法是極其錯(cuò)誤的，同時(shí)也給患者背上了沉重的精神包袱。所謂的白大衣高血壓患者，是在經(jīng)過一段時(shí)間的休息或消除精神、情緒刺激等因素后，血壓一般會(huì)很快地恢復(fù)到正常水平。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可鑒別高血壓與這種一過性的血壓升高，避免了“過度醫(yī)療”。隱匿性高血壓又稱為“反白大衣高血壓”，即為診室偶側(cè)血壓正常，但動(dòng)態(tài)血壓或家

6、庭自測血壓高于正常血壓水平的臨床現(xiàn)象，這也是高血壓診治過程中的“盲區(qū)”之一。相關(guān)研究顯示，隱匿性高血壓與持續(xù)性高血壓對心腦腎等靶器官損害程度大致相似。如果沒有認(rèn)識到這一情況的存在，就可能出現(xiàn)高血壓患者的漏診漏治，長期的高血壓狀態(tài)得不到有效控制，會(huì)導(dǎo)致患者心腦血管并發(fā)癥的出現(xiàn)。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測對有效鑒別白大衣高血壓和發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。臨床醫(yī)師只有充分掌握了這一“武器”，才能變“盲區(qū)”為“明區(qū)”，給予高血壓患者準(zhǔn)確的診斷及恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｃ^(qū)二：對夜間高血壓和血壓晨峰關(guān)注不足許多醫(yī)師并不關(guān)注血壓的“勺型”和“非勺型”曲線。正常血壓呈勺型，夜間血壓比白天降低約1020；此外，還存在有非勺

7、型血壓（夜間血壓下降10）、深勺型血壓（夜間血壓下降20）和反勺型血壓（夜間血壓沒有降低反而增高）等異常的血壓節(jié)律模式。非勺型高血壓和夜間高血壓與患者其他的臨床癥狀相關(guān)，例如睡眠呼吸暫停綜合征、失眠、慢性腎功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、自主神經(jīng)功能紊亂，代謝綜合征及前列腺增生等。非勺型高血壓患者與勺型高血壓患者相比較，其心血管事件發(fā)生率、腎臟和血管靶器官損害的程度都有所增加，非勺型高血壓患者的預(yù)后更差。Hermida RC在MAPEC研究中對3000名受試者隨訪4年，結(jié)論顯示：非勺型和反勺型高血壓較其它類型高血壓有更高的心腦血管事件發(fā)生率。因此，高血壓的治療不僅需要關(guān)注白天血壓水平的下降，更

8、應(yīng)該重視夜間血壓水平的控制，使血壓24小時(shí)達(dá)標(biāo)并恢復(fù)正常的節(jié)律模式，最大限度地降低高血壓帶來的靶器官危害。清晨6:0010:00是交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素醛固酮系統(tǒng)及兒茶酚胺分泌活躍的一個(gè)時(shí)段。交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，心率加快，進(jìn)而血壓上升；同時(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，血漿中兒茶酚胺、血管緊張素水平增高致使血管收縮、血壓升高。清晨時(shí)段血壓的急劇升高容易使高血壓患者發(fā)生心腦血管事件，即所謂的“清晨危險(xiǎn)”。ACAMPA研究（采用ABPM）和JMORE研究（采用HBPM）顯示：約60診室血壓得到較好控制的高血壓患者，其清晨血壓水平并未得到控制，腦卒中和心肌梗死（尤其是腦卒中）的發(fā)生率在清晨時(shí)

9、段明顯高于其他時(shí)段，即清晨高血壓患者的高血壓狀態(tài)顯著增加了心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)?！扒宄课ｋU(xiǎn)”不僅發(fā)生在勺型高血壓患者當(dāng)中，在非勺型高血壓患者中發(fā)生率更高。因此，我們必須重視患者清晨的血壓情況，通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)清晨高血壓，醫(yī)師可根據(jù)高血壓時(shí)間治療學(xué)原理調(diào)整患者的用藥，將24小時(shí)血壓控制在正常范圍并恢復(fù)正常勺型血壓模式，使高血壓患者安全度過“清晨危險(xiǎn)”，從而減少心腦血管事件的發(fā)生。盲區(qū)三：對患者整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注不足2010版中國高血壓防治指南中指出：高血壓是“心血管綜合征”，應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險(xiǎn)決定治療措施。2007年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）也將血壓以外的多種危險(xiǎn)因素作為高血壓治療的重要參

10、考指標(biāo)，包括高齡、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、高脂血癥，糖尿病及早發(fā)心血管疾病家族史等。這種做法使高血壓的治療不僅針對血壓本身，同時(shí)也兼顧評估患者整體心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。但遺憾的是，我們調(diào)查對象中僅15的醫(yī)師做到了這一點(diǎn)。高血壓診治之前，醫(yī)師必須根據(jù)患者各項(xiàng)危險(xiǎn)因素、靶器官損害及伴隨合并癥等情況對高血壓進(jìn)行危險(xiǎn)分層，對患者進(jìn)行高、中、低危三種層次的評估。中低?；颊撸?級或2級高血壓合并2種以下危險(xiǎn)因素）是指在經(jīng)過數(shù)周生活方式的改變后，其血壓仍不能恢復(fù)正常者，對這類患者應(yīng)當(dāng)開始藥物治療；高危患者（1、2級高血壓合并2種以上危險(xiǎn)因素，3級高血壓，或合并靶器官損害）初始即應(yīng)給予藥物治療。同時(shí)，各指南中均提到，

11、高危和極高危患者應(yīng)該比一般患者實(shí)施更加嚴(yán)格的血壓控制，合并糖尿病、腎功能不全以及卒中后、心梗后高血壓患者血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80 mm Hg以下。在藥物選擇方面，應(yīng)該根據(jù)患者的具體情況選擇合適的藥物及配伍，在治療中使用有心血管保護(hù)作用的藥物。一般情況下，推薦使用偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對充分的長效降壓藥，此類藥物不僅降壓效果穩(wěn)定，還具有心腦腎等靶器官保護(hù)作用。同時(shí)，臨床上應(yīng)根據(jù)患者的具體情況將血壓控制逐步達(dá)標(biāo)（至少4個(gè)星期），簡單的概括為“病程長，血管硬，達(dá)標(biāo)時(shí)間長；病程短，血管軟，達(dá)標(biāo)時(shí)間短”。另外值得注意的是，所有降壓藥在降低心血管事件上是相似的，即血壓達(dá)標(biāo)是硬指標(biāo)，降壓治療的主要獲益來自降低血

12、壓本身。除降低血壓以外，糾正其他危險(xiǎn)因素也同樣重要。因?yàn)檫@些危險(xiǎn)因素并存時(shí)，血壓和代謝性危險(xiǎn)因素互相促進(jìn)，對心血管病的發(fā)生有疊加作用，且總體危險(xiǎn)程度高于單個(gè)危險(xiǎn)因素的總和。只有綜合控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格控制血壓達(dá)標(biāo)，才能達(dá)到保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的目標(biāo)?？偨Y(jié)高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長趨勢。然而許多臨床醫(yī)師在高血壓的診斷和治療中的對上述幾類盲區(qū)的認(rèn)識不足，導(dǎo)致了高血壓患者的血壓控制率低下，血壓不達(dá)標(biāo)。臨床醫(yī)師要全面地了解患者24小時(shí)血壓變化情況，要充分掌握并應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測和家庭自測血壓這兩個(gè)重要輔助工具。同時(shí)，它們也是兩面重要的鏡子，幫助醫(yī)師了解對高血壓患者的治療策略是否合理有效。治療高血壓的兩個(gè)最重要的兩個(gè)目標(biāo)是全天候控制血壓130/80 mm Hg和維持晝夜血壓正常節(jié)律，為此本人總結(jié)了一套高質(zhì)量控制血壓的“5B方法”，即：最佳的藥物選擇（best choice of medicati