工傷保險(xiǎn)工傷醫(yī)療目錄以外醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)主體的確定

1、此資料由網(wǎng)絡(luò)收集而來，如有侵權(quán)請(qǐng)告知上傳者立即刪除。資料共分享，我們負(fù)責(zé)傳遞知識(shí)。工傷保險(xiǎn)工傷醫(yī)療目錄以外醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)主體的確定 裁判要旨工傷保險(xiǎn)旨在保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要，對(duì)于工傷醫(yī)療目錄以外的治療，若單位能夠舉證證明其非必要性與非合理性，則相應(yīng)治療費(fèi)用應(yīng)由勞動(dòng)者自行承擔(dān)。案情偉麗系重慶財(cái)鑫工貿(mào)有限責(zé)任公司（以下簡(jiǎn)稱財(cái)鑫公司）職工，財(cái)鑫公司為其參加了工傷保險(xiǎn)。偉麗上班時(shí)因頭皮被機(jī)器拉傷住院治療，財(cái)鑫公司墊付了部分醫(yī)療費(fèi)。偉麗病情好轉(zhuǎn)出院后，自行轉(zhuǎn)院做面部整形手術(shù)并支付醫(yī)療費(fèi)36321.8元。偉麗受傷性質(zhì)被認(rèn)定為工傷，經(jīng)鑒定為九級(jí)傷殘。之后，偉麗申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求解除與財(cái)鑫公司之間的勞動(dòng)關(guān)系

2、，由財(cái)鑫公司支付其各項(xiàng)工傷保險(xiǎn)待遇共計(jì)21萬余元。仲裁裁決解除雙方勞動(dòng)關(guān)系，并由財(cái)鑫公司支付偉麗49548.4元，駁回了偉麗其余仲裁請(qǐng)求。偉麗不服，提起訴訟，訴訟請(qǐng)求同仲裁請(qǐng)求。一審判決后，偉麗不服提起上訴。二審期間，財(cái)鑫公司收到工傷基金報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金等費(fèi)用，扣除財(cái)鑫公司墊付的醫(yī)療費(fèi)后共計(jì)41650.96元。因偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)費(fèi)工傷基金未予報(bào)銷，雙方就該筆費(fèi)用是否由財(cái)鑫公司承擔(dān)產(chǎn)生爭(zhēng)議。裁判重慶市渝北區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，財(cái)鑫公司為偉麗參加了工傷保險(xiǎn)，應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金向偉麗支付一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、住院期間伙食補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)，但財(cái)鑫公司仍應(yīng)向偉麗支付一次性

3、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、停工留薪期工資等應(yīng)由用人單位承擔(dān)的費(fèi)用。遂判決：解除雙方勞動(dòng)關(guān)系，由財(cái)鑫公司支付偉麗49548.4元，駁回偉麗其余訴訟請(qǐng)求。宣判后，偉麗不服，提起上訴，請(qǐng)求撤銷原判，改判支持其一審全部訴訟請(qǐng)求。重慶市第一中級(jí)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，因二審期間財(cái)鑫公司收到的工傷基金報(bào)銷費(fèi)用中，對(duì)偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)費(fèi)未予審核報(bào)銷，故雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)為整形手術(shù)費(fèi)應(yīng)否由單位承擔(dān)。工傷保險(xiǎn)旨在保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要，對(duì)于工傷醫(yī)療目錄外的治療，若單位能夠舉證證明其非必要性與非合理性，則應(yīng)由勞動(dòng)者自行承擔(dān)相應(yīng)治療費(fèi)用。本案中，財(cái)鑫公司舉示了醫(yī)院出院證明及工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的審核說明，證明偉麗經(jīng)過前期治療病情已

4、經(jīng)好轉(zhuǎn)，無繼續(xù)住院治療的必要，且偉麗自行轉(zhuǎn)院后的整形項(xiàng)目超出了工傷醫(yī)療目錄范圍。綜合上述證據(jù)判斷，偉麗自行轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)應(yīng)屬于過度治療，產(chǎn)生的費(fèi)用應(yīng)由其承擔(dān)。財(cái)鑫公司二審中收到的工傷基金報(bào)銷費(fèi)用本應(yīng)由偉麗享有，為減少當(dāng)事人訟累，故改判由財(cái)鑫公司支付偉麗其收到的工傷基金報(bào)銷費(fèi)用41650.96元和本應(yīng)由財(cái)鑫公司支付的各項(xiàng)工傷待遇，共計(jì)91199.36元。評(píng)析1.工傷保險(xiǎn)的目的在于保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)法第二條、第三條的規(guī)定，社會(huì)保險(xiǎn)設(shè)立目的是為了保障在公民遭遇疾病、工傷、失業(yè)等風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能夠維持基本生活，故其以福利性和救濟(jì)性為特征，強(qiáng)調(diào)保障的廣覆蓋、?；?、多層次與可持續(xù)。工傷保

5、險(xiǎn)屬于社會(huì)保險(xiǎn)范圍，也應(yīng)以保障受傷職工最基本的醫(yī)療需要為宗旨。正因如此，工傷保險(xiǎn)條例第三十條規(guī)定：治療工傷所需費(fèi)用符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險(xiǎn)基金支付。實(shí)踐中超出工傷醫(yī)療目錄外的治療，可能存在如下情況：一是目錄內(nèi)的藥品或治療方法無法滿足基本的治療需要；二是屬于不合理醫(yī)療或過度醫(yī)療。前者實(shí)質(zhì)上仍為保障受傷職工基本醫(yī)療需要，故相應(yīng)費(fèi)用應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金或用人單位支付；后者則超出了基本醫(yī)療需要的范疇，有違工傷保險(xiǎn)立法目的，故應(yīng)由勞動(dòng)者自行承擔(dān)。2.對(duì)超出工傷醫(yī)療目錄以外治療是否合理與必要，應(yīng)由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任通常情況下，勞動(dòng)者對(duì)治療的藥物及項(xiàng)目是否

6、屬于工傷醫(yī)療目錄范圍并不知情，而工傷醫(yī)療過程中是否必須使用目錄外的藥物更屬于專業(yè)判斷的范疇，因此，若由勞動(dòng)者對(duì)目錄外治療的必要性承擔(dān)舉證責(zé)任，不利于保護(hù)勞動(dòng)者的人身健康權(quán)。最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋第十九條規(guī)定：“賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任?！痹诠ｋU(xiǎn)待遇糾紛中，用人單位是賠償義務(wù)人，故本案可參照適用該解釋，確定由用人單位對(duì)目錄外治療的必要性承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，財(cái)鑫公司舉示的醫(yī)院出院證證明偉麗的病情已好轉(zhuǎn)，無繼續(xù)住院治療的必要。工傷保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)出具的審核說明進(jìn)一步證明偉麗自行轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療項(xiàng)目超出了工傷醫(yī)療目錄范圍。綜合上述證據(jù)判斷，偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)不符合工傷保險(xiǎn)條例規(guī)定的享受工傷保險(xiǎn)待遇的條件，屬于過度治療，故產(chǎn)生的相應(yīng)費(fèi)用應(yīng)由偉麗自行承擔(dān)。3.用人單位未為勞動(dòng)者參加工傷保險(xiǎn)不構(gòu)成擴(kuò)大其賠償責(zé)任的事由本案中，用人單位為勞動(dòng)者繳納了工傷保險(xiǎn)，但實(shí)踐中也有用人單位未為勞動(dòng)者參保，而勞動(dòng)者治療超出了工傷醫(yī)療目錄的情況，此種情形下，有觀點(diǎn)認(rèn)為，在用人單位未為勞動(dòng)者參加工傷保險(xiǎn)的情況下，基于用人單位存在過錯(cuò)，只要治療與工傷疾病有關(guān)，無論是否超出工傷醫(yī)療目錄范圍，都應(yīng)由用人單位承擔(dān)賠償責(zé)任。筆者認(rèn)為，此種觀點(diǎn)缺乏法律依據(jù)。工傷保險(xiǎn)條例第六十二條規(guī)定，用人單位未為勞動(dòng)者參加工傷保險(xiǎn)，勞動(dòng)者發(fā)生工