住院病案首頁

1、精品醫(yī)院（機構(gòu)代碼：）住院病案首頁（病人存檔及衛(wèi)生統(tǒng)計用）病案號：第次住院姓名：性別： 1. 男 2. 女 出生日期：年月日出生地：?。ㄊ校┛h籍貫：婚姻： 1.未2.已 3.離4.喪偶民族：國籍：身份證號：職業(yè)：現(xiàn)住址：電話：郵編：工作單位及地址：單位電話：郵編：聯(lián)系人姓名：關(guān)系：地址：電話：入院途徑：1. 急診2.門診3. 轉(zhuǎn)入4.其他，入院日期：年月日時入院科別：病室轉(zhuǎn)科科別：出院日期：年月日時出院科別：病室患者住院天數(shù):天門（急）診診斷：入院時病情：1.危 2.急3.一般入院診斷：入院診斷日期：年月日住院期間是否告病危：1.是 2.否出院情況出院診斷ICD-101.治愈2. 好轉(zhuǎn)3.未愈

2、4.死亡5.其他主要診斷：其他診斷：感謝下載載精品醫(yī)院感染： 1.無 2.有 ，病理診斷：損傷、中毒的外部原因：尸檢： 1.是 2.否 藥物過敏：HBsAg HCV-Ab HIV-Ab 梅毒抗體 0.未做 1. 陰性2.陽性血型： 1.A 2.B3.AB 4.O5.其它6.未做RH ： 1.陰 2.陽輸血品種： 1.紅細胞單位2.血小板人份3.血漿ml4.全血ml5.自體血回輸ml6.其他ml輸血反應 ： 1.是2.否3. 未輸輸液反應 ： 1.是 2.否 3.未輸出院去向： 1.轉(zhuǎn)院 ，轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱：2.回常駐地 3.非醫(yī)囑離院 4.死亡 5. 轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，轉(zhuǎn)入社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)名稱：

3、是否有出院31 天內(nèi)再住院計劃：1.無 2.有 ，目的:隨診： 1.是 2.否 隨診期限：周月年手術(shù)操作手術(shù)手術(shù)操作醫(yī)師麻醉切口愈手術(shù)操作名稱麻醉醫(yī)師ICD-9-CM-3日期類別術(shù)者助助方式合等級/手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例：1.是 2.否 新生兒出生體重：克（ g ）新生兒入院體重：克（ g ）醫(yī)療付款方式： 1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 3.新農(nóng)合 4.商業(yè)保險5.公費醫(yī)療 6. 自費醫(yī)療 7.異地醫(yī)療保險 8.其他 感謝下載載精品住院費用（元）：總費用_1.醫(yī)療類： （ 1 ）一般治療費：（ 2 ）特殊治療費：（ 3 ）診療費：（ 4）手術(shù)費：（ 5 ）麻醉費

4、：（ 6 ）接生費：（7 ）嬰兒費：2.輔助醫(yī)療類： （8）輔助醫(yī)療費：（9 ）輸氧費：（ 10 ）呼吸機費：（ 11 ）監(jiān)護儀費：（ 12 ）調(diào)溫費：3.檢查檢驗類： （13 ）化驗費：（14 ）放射費：（ 15 ）核素費：（ 16 ）超聲費：（ 17 ）病理費：（ 18 ）內(nèi)鏡檢查費：（ 19 ）其他檢查費：4.護理類： （ 20 ）護理費：（ 21 ）護理治療費：5.西藥類： （ 22 ）西藥費：（抗菌藥物費用：）6.中藥類： （ 23 ）中成藥費：（ 24 ）中草藥費：7.耗材類： （ 25 ）手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費：（ 26 ）治療用一次性醫(yī)用材料費：（ 27 ）檢查用一次性醫(yī)用材料

5、費：8. 血液制品類： （28 ）輸血費：9. 床位類： （ 29 ）床位費：（ 30 ）陪床費：10. 其他類： （ 31 ）其他費：科主任或主（副主）任醫(yī)師：主治醫(yī)師：住院醫(yī)師：實習醫(yī)師：責任護士：病案質(zhì)量： 1.甲2.乙3.丙質(zhì)控醫(yī)師：質(zhì)檢日期：感謝下載載精品醫(yī)院（機構(gòu)代碼：）住院病案附頁（醫(yī)療質(zhì)量管理用）病案號：第次住院患者診斷情況：入院診斷診斷名稱ICD-10出院診斷診斷名稱ICD-10主要診斷主要診斷其他診斷其他診斷本次住院患者手術(shù)操作情況：填寫項目手術(shù)操作1手術(shù)操作2手術(shù)操作3手術(shù)操作4手術(shù)操作名稱感謝下載載精品ICD-9-CM-3 編碼擇期手術(shù)1. 是 2.否1. 是 2.否1

6、.是 2. 否1.是 2. 否手術(shù)開始時間年月日年月日年月日年月日時分時分時分時分手術(shù)結(jié)束時間時分時分時分時分術(shù)前預防性抗菌時分時分時分時分藥物給藥時間麻醉開始時間麻醉結(jié)束時間麻醉方式麻醉分級切口部位切口清潔程度NNIS 分級時分時分時分時分時分時分時分時分有無重返手術(shù)室1.無 1.無 1.無 1.無 2.有 手術(shù)計劃2.有 2.有 2.有 重返手術(shù)室目的手術(shù)部位感染1.無2.有 1.無2. 有 1.無2.有 1.無2.有 患者入住重癥監(jiān)護室（ICU ）情況：次數(shù)ICU 類型入住時間轉(zhuǎn)出時間有無再次入住ICU 計劃及原因1年月日時分月日時分1.無2.有，原因：感謝下載載精品2年月日時分月日時分

7、1.無 2.有 ，原因：3年月日時分月日時分1.無 2.有 ，原因：4年月日時分月日時分1.無 2.有 ，原因：5年月日時分月日時分1.無 2.有 ，原因：6年月日時分月日時分1.無 2.有 ，原因：患者入住重癥監(jiān)護室期間器械使用情況：ICU 類使用器械類型開始使用時間結(jié)束使用時間是否發(fā)生器械相關(guān)感染型年月日時分月日時分1.是 2.否 年月日時分月日時分1.是 2.否 年月日時分月日時分1.是 2.否 年月日時分月日時分1.是 2.否 年月日時分月日時分1.是 2.否 年月日時分月日時分1.是 2.否 年月日時分月日時分1.是 2.否 年月日時分月日時分1.是 2.否 年月日時分月日時分1.是

8、 2.否 年月日時分月日時分1.是 2.否 醫(yī)院感染情況：1.有 2.無 細菌名稱： 1.2.3.4.患者護理相關(guān)情況：是否發(fā)生壓瘡：1.是 2.否 是否住院期間發(fā)生1. 是 2.否 感謝下載載精品壓瘡分期： 1期 2期3期 4 期住院期間是否發(fā)生跌倒或墜床：1.是 2.否 住院期間跌倒或墜床的傷害程度：1.一級 2.二級3.三級 4.未造成傷害 跌倒或墜床的原因： 1.健康原因2.治療、藥物、麻醉原因 3.環(huán)境因素 4.其他原因 住院期間身體約束：1.有 2.無 次數(shù)身體約束方式約束使用工具身體約束原因身體約束方式：1.一處 2.兩處 3.三處4.其他1約束使用工具：1.軟式管2.硬式管3.

9、 背心24.老人椅 5. 約束帶 6.其他3身體約束原因：1.認知障礙2.可能跌倒 3.行為4紊亂 4.治療需要5. 躁動 6.醫(yī)療限制7.其他5住院病案首頁部分項目說明一、住院費用住院總費用：指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費用之和。共分為以下10 個費用類型：（一）醫(yī)療類： 指發(fā)生在臨床及醫(yī)技科室的檢查及治療項目。1. 一般治療費：包括換藥、穿刺、切開引流等項目費用。感謝下載載精品2. 特殊治療費：包括放射治療、介入治療、射頻治療、血液透析治療等項目費用。3. 診療費：住院期間發(fā)生的診療費、 會診費、搶救費等項目費用。4. 手術(shù)費：患者住院期間進行手術(shù)，按照手術(shù)項目的收費。5. 麻醉費

10、：患者住院期間進行手術(shù)等有創(chuàng)操作， 進行麻醉等收費。6. 接生費：患者住院期間進行剖宮產(chǎn)或者自然分娩，按照手術(shù)項目的收費。7. 嬰兒費：為娩出嬰兒進行相應處理，按照物價部門的單獨收費項目。（二）輔助醫(yī)療類： 發(fā)生在輔助科室的診療項目。1. 輔助醫(yī)療費： 包括理療、康復、營養(yǎng)、心理治療、高壓氧治療、激光治療費等。2. 輸氧費：患者在住院期間進行吸氧治療所產(chǎn)生的費用。3. 呼吸機費：患者在住院期間使用呼吸機支持治療的費用。4. 監(jiān)護儀費：患者在住院期間使用監(jiān)護儀產(chǎn)生的費用。5. 調(diào)溫費：包括取暖費、空調(diào)費等。（三）檢查檢驗類： 發(fā)生在臨床檢驗、影像科和病理科等科室的檢查項目。1. 化驗費：患者住院

11、期間進行各項化驗檢查費用。感謝下載載精品2. 放射費：患者住院期間進行透視、造影、 CT、磁共振檢查等影像學檢查費用。3. 核素費：患者住院期間進行核醫(yī)學檢查項目費用。4. 超聲費：患者住院期間進行超聲波檢查項目費用 （包括 B 型超聲檢查、彩色多普勒超聲、超聲心動圖及其它超聲波檢查）。5. 病理費：患者住院期間進行病理學有關(guān)檢查項目費用。6. 內(nèi)鏡檢查費：患者住院期間進行內(nèi)鏡有關(guān)檢查（包括氣管鏡、胃鏡、腸鏡、宮腔鏡等）項目費用7. 其他檢查費：未能歸入以上項目的檢查費用。（四）護理類： 發(fā)生在臨床科室的護理及護理治療項目。1. 護理費：患者住院期間等級護理費用。2. 護理治療費：皮下注射、靜

12、脈注射、導尿、灌腸等由護士進行的治療項目費用。（五）西藥類： 包括有機化學藥品，無機化學藥品和生物制品。1. 西藥費：患者住院期間使用西藥所產(chǎn)生的費用。2. 抗菌藥物費用：患者住院期間使用抗菌藥物所產(chǎn)生的費用。（六）中藥類：1. 中成藥費：患者住院期間使用中成藥所產(chǎn)生的費用。中成藥是以中草藥為原料，經(jīng)制劑加工制成各種不同劑型的中藥制品。感謝下載載精品2. 中草藥費：患者住院期間使用中草藥所產(chǎn)生的費用。中草藥主要由植物藥（根、莖、葉、果）、動物藥（內(nèi)臟、皮、骨、器官等）和礦物藥組成。（七）耗材類： 當?shù)匦l(wèi)生、物價管理部門允許單獨收費項目。1. 手術(shù)用一次性醫(yī)用材料費： 患者住院期間進行手術(shù)所使用

13、的一次性醫(yī)用材料費用（如冠脈支架、人工關(guān)節(jié)等）。2. 治療用一次性醫(yī)用材料費： 患者住院期間治療所使用的一次性醫(yī)用材料費用（如一次性血液透析管路、人工肝臟等）。3. 檢查用一次性醫(yī)用材料費： 患者住院期間檢查檢驗所使用的一次性醫(yī)用材料費用（如一次性窺器）。（八）血液制品類：輸血費：患者住院期間使用血液制品所產(chǎn)生的費用。（九）床位類：1. 床位費：患者住院期間床位費用總和。2. 陪床費：患者住院期間陪護人員床位費用總和。（十）其他類：其他費：患者住院期間未能歸入以上各類的費用總和。二、重返手術(shù)室感謝下載載精品患者同一次住院過程中， 手術(shù)后重返手術(shù)室進行第二次或兩次以上手術(shù)的情況。三、麻醉分級根據(jù)

14、患者的臨床癥狀將麻醉分為6 級：（ 1）P1：正常的患者；（ 2）P2：患者有輕微的臨床癥狀；（ 3）P3：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀；（ 4）P4：患者有明顯的系統(tǒng)臨床癥狀，且危及生命；（ 5）P5：如果不手術(shù)患者將不能存活；（ 6）P6：腦死亡的患者。四、手術(shù)風險分級（ NNIS 分級）：手術(shù)風險分為4 級。具體計算方法是將手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級和手術(shù)持續(xù)時間的分值相加（見下表），總分 0 分為手術(shù)風險指數(shù) 0 級， 1 分為手術(shù)風險指數(shù) 1 級、2 分為手術(shù)風險指數(shù) 2 級，3 分為手術(shù)風險指數(shù) 3 級。手術(shù)風險分值分配表分值手術(shù)切口麻醉分級手術(shù)持續(xù)時間0 分I 類切口、 II 類切口

15、P1 、P2未超出標準時間感謝下載載精品1 分III 類切口、 IV 類切口P3 、P4、P5超出標準時間五、重癥監(jiān)護室（ ICU）類型包括 CCU、NICU 、PICU、SICU 、綜合 ICU 等 ICU 單元。六、 ICU 中使用器械類型主要包括：呼吸機、中心靜脈導管、PICC、導尿管、持續(xù)腎臟替代治療（ CRRT）、體外氧合膜肺支持（ECMO ）、人工心臟等。七、壓瘡分期采用美國壓瘡學會的分期方法：1 期壓瘡：具有紅斑，但皮膚完整；2 期壓瘡：損害涉及皮膚表層或真皮層，表現(xiàn)為皮損、水皰或淺層皮膚創(chuàng)面；3 期壓瘡：損害涉及皮膚全層及皮下脂肪交界的組織，表現(xiàn)為較深皮膚創(chuàng)面；4 期壓瘡：損害廣泛涉及肌肉、骨骼