護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則

1、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則護(hù) 士 長 管 理考核內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分 值1護(hù)士長手冊(cè)認(rèn)真及時(shí)填寫，內(nèi)容真實(shí)、準(zhǔn)確完整。2、護(hù)士長例會(huì)有記錄并認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)貫徹。3、 病人及科室人員對(duì)護(hù)士長的評(píng)價(jià)90%以上。4、護(hù)士長科室質(zhì)控工作、有記錄、體現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改施。5、科室學(xué)習(xí)、培訓(xùn)能按計(jì)劃實(shí)施，有記錄，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行考核。6、按計(jì)劃完成每月兩次護(hù)理業(yè)務(wù)查房，護(hù)士長有評(píng)價(jià)總結(jié)。7、按計(jì)劃完成一個(gè)季度一次病區(qū)公休座談會(huì)并有記錄完整。8、護(hù)士長每月按時(shí)做好科室工作量統(tǒng)計(jì)，月底之前上報(bào)護(hù)理部。9、安排好科室護(hù)理人員彈性排班，協(xié)作護(hù)理部緊急護(hù)理人員的調(diào)動(dòng)工作。定期或不定 期檢查工作 完成情況，查看相關(guān)資 料及各項(xiàng)評(píng) 價(jià)指標(biāo)

2、。1、護(hù)士長手冊(cè)不完整扣1分。（1分）2、 護(hù)士長未例會(huì)或無記錄扣 0.5分，未及時(shí)傳達(dá)扣 0.5分（1分）3、護(hù)士長評(píng)價(jià)低于90%扣1分。（1分）4、護(hù)士長未落實(shí)質(zhì)控工作扣 0.5分，無質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)0.5分（1分）5、 無培訓(xùn)計(jì)劃或未培訓(xùn)扣 0.5分，無考核成績扣0.5（ 1分）6、 未完成扣0.5分，護(hù)士長未做評(píng)價(jià)總結(jié)扣 0.5分（1分）、7、 無按計(jì)劃完成公休座談會(huì)1分。（1分）8、 護(hù)士長科室工作量報(bào)表未完成或未及時(shí)上報(bào)扣1分。（1分）9、 護(hù)士長不協(xié)作護(hù)理部護(hù)理人員的調(diào)配引起延誤工作扣1（ 1分）9分護(hù) 士 執(zhí) 業(yè) 修 養(yǎng)1 護(hù)士著裝整齊、儀表、語言規(guī)范、佩戴發(fā)套、胸卡上班崗、不大聲

3、喧嘩和接聽手機(jī)、做 到四輕。2、上班不遲到，不早退、不串崗。3、接待病人熱情，做好入院須知，健康教育、熱情、細(xì)心做好術(shù)前、術(shù)后病人的心里護(hù)理 及相關(guān)告知工作。護(hù)理部隨機(jī) 檢查或醫(yī)院 質(zhì)量管理委 員會(huì)協(xié)同檢 查，有關(guān)記 錄、詢問病 人。1、 上班期間著裝不整齊扣1分，大聲接聽手機(jī)或玩手機(jī)扣1分（2分）2、違反一項(xiàng)扣0.5分（1.5分）。3、一項(xiàng)未做到扣 0.5分。（2分）5.5分護(hù) 理 核 心 制1 每位護(hù)士熟知護(hù)理核心制度。2、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、查對(duì)制度、每天總查對(duì)一次、每周大查對(duì)一次，查對(duì)者和護(hù)士長 簽名。3、嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范。4、護(hù)理不良事件做到“三及時(shí)”處理及時(shí)、填寫及時(shí)、上報(bào)及時(shí)

4、。提問護(hù)士、查看資料及現(xiàn)場(chǎng)考核。1、回答不完整均情扣分（1分）。2、有一項(xiàng)未做到扣 0.5分（2分）。3、操作不規(guī)范扣1分。（1分）4、一項(xiàng)做不到扣0.5分（1分）。5分急 救 管 理1急救常規(guī)人人掌握2、搶救過程有記錄。3、急救設(shè)備備用狀態(tài)，性能有表示、定點(diǎn)放置、有交接班記錄。4、搶救車內(nèi)藥品、物品按要求定位、定數(shù)量、專人管理，藥品無過期，缺失，交接班有記 錄。定期或不定 期檢查。1、 急救常規(guī)現(xiàn)場(chǎng)考核或提問，不合格者扣1分。（1分）2、無記錄或記錄不全扣 1分。（1分）3、一項(xiàng)做不到扣0.5分（2分）。4、一項(xiàng)不符合要求扣 0.5分（3分）。7分病 區(qū) 管 理1、護(hù)士長每天深入病房了解新入

5、院病人，術(shù)后、危重病人情況。2、手術(shù)室、分娩室、治療室、換藥室整潔無塵，二區(qū)分明。3、保持病室物品擺放整齊有序，床下無雜物，床頭柜及窗臺(tái)整潔，無塵。4、治療不等叫，呼叫應(yīng)及時(shí)，巡視及時(shí)。5、床頭卡標(biāo)識(shí)明顯、和醫(yī)囑相符。病人出院后及時(shí)去除床頭卡。6、病人床單位整潔，無污染。做到一周更換一次，污染了隨時(shí)更換。定期或不定 期檢查。1、詢問病人，未做到扣1分。（1分）2、不符合要求扣1分。（1分）3、一項(xiàng)不符合要求扣0.5分（2分）。4、巡視不及時(shí)扣1分（1分）5、一項(xiàng)不符合要求扣0.5分（2分）。6、 床單位不整潔，被污染1分。（1分）8分安 全 管 理1、科內(nèi)無護(hù)患糾紛及事故發(fā)生。2、主動(dòng)報(bào)告不良

6、事件，有差錯(cuò)事故登記本，有討論分析記錄，有預(yù)防措施。3、護(hù)士做到安全工作制度及工作流程，重要操作程序、特殊治療或特殊檢查前告知病人注 意事項(xiàng)并患者簽名做好記錄。4、醫(yī)囑執(zhí)行及審核程序符合要求。查看記錄。1、發(fā)生護(hù)患糾紛扣2分。（2分）2、 發(fā)生不良事件有隱瞞不及時(shí)上報(bào)扣0.5分，無討論分析記錄扣0.5 分、無預(yù)防措施扣0.5分。（1.5分）3、未做告知或告知不到位扣 1分。（1分）4、不符合要求扣1分。（1分）5.5分護(hù) 理 文 書1、危重癥病人護(hù)理記錄體現(xiàn)真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、字體工整。無涂改等2、體溫單、醫(yī)囑單填寫規(guī)范、簽全名。3、醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑、治療卡、巡視卡相符，有護(hù)士簽名。4

7、、交班報(bào)告書寫順序符合要求，內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)要、重點(diǎn)突岀、層次分明、使用醫(yī)學(xué) 術(shù)語正確、有連續(xù)性。5、岀院病歷必須通過護(hù)士長審核簽名后及時(shí)歸檔。查看資料。1、書寫不規(guī)范均情扣分。（2.5分）2、內(nèi)容填寫不規(guī)范扣1分。（1分）3、不符合要求均情扣分。（2分）4、 交班報(bào)告書寫不規(guī)范均情扣分。（2分）5、 出院病歷不規(guī)范查出一份扣1分。（1分）8.5分臨 床 護(hù) 理1、特級(jí)護(hù)理：專人守護(hù)病人，嚴(yán)密觀察病情，正確及時(shí)做好各項(xiàng)治療護(hù)理記錄。2、危重病人做到床頭交接班。3、病情記錄、護(hù)理措施及結(jié)果與實(shí)際相符。4、各種引流管道有標(biāo)識(shí)、引流液、性質(zhì)及管道的暢通情況有記錄。5、病情記錄使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、主觀判斷

8、要客觀、記錄鏈接恰當(dāng)。6、手術(shù)病人當(dāng)日或三日內(nèi)必須有病情觀察記錄。7、手術(shù)病人、危重病人、老年、新生兒使用腕帶。查看資料，查看病人。1、一項(xiàng)做不到扣0.5分，（2分）2、 交接班不清除或未做到床頭交接班扣1分。（1分）3、不符合要求扣1分。（1分）4、無標(biāo)識(shí)、無記錄各扣除 1分。（2分）5、記錄不規(guī)范扣1分。（2分）6、 無病情觀察記錄扣1分。（1分）7、未使用腕帶扣1分。（1分）10分1病人入院后30分鐘完成入院宣教，科主任、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士的介紹。1、告知不及時(shí)或病人掌握不全扣 1分。（1分）2、責(zé)任護(hù)士掌握九知道（床號(hào)、姓名、性別、診斷、病情、異?；?yàn)、治療、護(hù)理、心態(tài)）查看病人、2、護(hù)

9、士掌握不全扣1分。（1分）整3、為病人介紹病情、飲食、用藥、術(shù)前及術(shù)后知識(shí)、環(huán)境、院規(guī)、特殊檢查注意事項(xiàng)等。提問護(hù)士、3、未做介紹或病人對(duì)內(nèi)容了解不全扣1分。（1分）體4、做好普通病人的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、晨晚間護(hù)理?，F(xiàn)場(chǎng)考核等4、發(fā)現(xiàn)病人胡須、頭發(fā)、指甲不潔凈扣1分，晨間護(hù)理不到位扣16分護(hù)5、重病人做輔助檢查或到其他科室治療過程中有醫(yī)護(hù)人員陪同。形式檢查。分。（2分）理5、發(fā)現(xiàn)危重病人做檢查無護(hù)士陪護(hù)扣1分（1分）1護(hù)理人員耐心主動(dòng)的解答患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的咨詢及遇到的問題，做好心里疏導(dǎo)工作。1、問病人了解情況護(hù)士做到不到位扣1分。（1分）2、配合醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行特殊用藥告知和指導(dǎo)（不良反應(yīng)

10、、注意事項(xiàng)），健3、護(hù)理人員按照病情及病種的關(guān)系具體做飲食指導(dǎo)，包括普通飲食、治療飲食及健康飲食、2、無告知扣1分。（1分）康養(yǎng)身指導(dǎo)等。3、護(hù)士未做指導(dǎo)或病人掌握不全面扣1分。（1分）指4、按病人的病情進(jìn)展對(duì)病人進(jìn)行健康宣教做到病人及家屬基本掌握。查看資料，4、健康指導(dǎo)不及時(shí)扣1分，病人及家屬掌握、了解不全面扣1分。導(dǎo)5、人院評(píng)估當(dāng)日記錄，護(hù)理記錄內(nèi)容具體，完整、護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目準(zhǔn)確打鉤， 當(dāng)班護(hù)士完成，詢問病人、（2分）8.5護(hù)士長審閱后及時(shí)簽名。提問護(hù)士相5、入院評(píng)估未及時(shí)完成扣0.5分，入院評(píng)估內(nèi)容不具體扣0.5分、分6、康復(fù)指導(dǎo)及岀院指導(dǎo)詳細(xì)、符合患者具體情況，岀院評(píng)估當(dāng)班護(hù)士完成，護(hù)士

11、長審閱及關(guān)內(nèi)容。護(hù)士長未簽名扣 0.5分（1.5分）時(shí)簽名。6、一項(xiàng)不符合要求均情扣 0.5分。（1分）7、 做好出院病人的隨訪工作。（隨訪工作患者出院后 7 10天內(nèi)完成）7、隨訪工作未按期限內(nèi)完成扣 1分。（1分）1凡進(jìn)入手術(shù)室的人員應(yīng)更換手術(shù)室專用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手術(shù)和1、不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2分）感染手術(shù)應(yīng)分室進(jìn)行，如在同一手術(shù)間進(jìn)行，應(yīng)先安排非感染手術(shù)、再安排感染手術(shù)。2、手術(shù)器械與物品使用后盡快清洗，器械必須一用一滅菌，清洗、包裝、滅菌應(yīng)符合國家特有關(guān)規(guī)定。耐濕耐高溫器械與物品應(yīng)使用壓力蒸汽滅菌。滅菌后的手術(shù)器械包應(yīng)存放在護(hù)理部定期2、不符合要求每項(xiàng)扣0.

12、5分（2分）。殊清潔干燥的存放柜內(nèi)。與不定期查科3、.麻醉用具定期清潔、消毒。可復(fù)用喉鏡、螺紋管、面罩、口咽通道、簡(jiǎn)易呼吸器等須“一看現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)8分室人一用一消毒”，清潔、干燥、密閉保存。院質(zhì)量管理3、不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2）。管4、凡進(jìn)入產(chǎn)房（人流室）人員應(yīng)更換產(chǎn)房專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴(yán)格執(zhí)委員會(huì)協(xié)調(diào)理行無菌技術(shù)操作。接觸產(chǎn)婦所有診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織檢查。4、不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2）。物均應(yīng)“一人一換”。消1進(jìn)行針灸穿刺操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進(jìn)行穿刺部位的皮膚消毒；針灸1、不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2）。毒針具（毫針、耳針

13、、頭針、長圓針、梅花針、三棱針、小針刀等）做到“一人一針一用隔一滅菌”，火罐“一人一用一消毒”，針具用后按損傷性醫(yī)療廢物處理隨時(shí)檢查現(xiàn)2、不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2）。離2、進(jìn)行拔罐、刮痧、蒙藥足浴等操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時(shí)進(jìn)行操作部位場(chǎng)。6分管的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。理3、蒙藥足浴、蒙藥藥浴的一次性塑料袋、藥液嚴(yán)禁重復(fù)使用，用后按一次性醫(yī)療廢物處理，足浴盆、藥浴池使用后按規(guī)定進(jìn)行清洗與滅菌。3、不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2）。4、醫(yī)務(wù)人員指甲不超過指腹，規(guī)范洗手，治療車、換藥車上物品應(yīng)擺放有序，上層為清潔4、不符合要求每項(xiàng)扣0.5

14、分（1）。區(qū)、下層為污染區(qū)；利器盒放置于治療車的側(cè)面；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有速干手消毒劑。5、配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”。5、不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（1）。6、盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時(shí)，應(yīng)保證“一人一針一管一用”，嚴(yán)消禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。6、不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（1）。毒7、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟日期和時(shí)間，放置時(shí)間超過2小時(shí)隔后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。滅菌物品（棉球、紗布等）7、不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2）。離一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過2

15、4小時(shí)。8、盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等應(yīng)密閉保存，每周更換2次，同時(shí)更換滅菌容器。一次性小包裝的瓶裝碘酒、酒精，啟封后使用時(shí)間不超過7天。8、不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（1）。139、無菌物品、清潔物品、污染物品應(yīng)當(dāng)分區(qū)放置。無菌物品必須保持包裝完整，注明物品分名稱、滅菌日期、失效日期，以及檢查打包者姓名，按滅菌日期順序置于無菌物品存放柜內(nèi)，并保持存放柜清潔干燥。血壓計(jì)、體溫計(jì)、止血帶等診療用品用后立即清潔、消護(hù)理部定期9、不符合要求每項(xiàng)扣0.5分（2）。毒后干燥保存?；虿欢ㄆ诓?0、冷藏柜定期測(cè)溫濕度（溫度不宜超過4度、濕度30%-75%），不能混放其它醫(yī)療無關(guān)的看現(xiàn)場(chǎng)或醫(yī)食品。院質(zhì)量管理10、不符合要求每項(xiàng)扣 0.5分（1 ）。11加強(qiáng)各類醫(yī)療設(shè)備、衛(wèi)生材料按規(guī)范清潔與消毒處理，治療盤一周2次滅菌處理，紫外委員會(huì)協(xié)調(diào)線燈管一周擦拭2-3次（95%的乙醇），使用中的燈管輻射強(qiáng)度不低于70uw/c就）