淺談社區(qū)糖尿病隨訪與規(guī)范化管理的作用

1、淺談社區(qū)糖尿病隨訪與規(guī)范化管理的作用茅 紅(浦東花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 浦東 2 0 0 1 2 5 )【中圖分類號(hào)】r4 7【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1 672-3783(20 1 5)07-0634-0 1【摘要】 目的：探討社區(qū)隨訪與評(píng)估門診結(jié)合在社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理中的作用。方法: 隨機(jī)抽取2 0 1 0年1月一201 4年1 2月社區(qū)中的4 0 0例糖尿病患者，開 展社區(qū)隨訪模式進(jìn)行干預(yù)，并以醫(yī)院內(nèi)分泌科診斷作為門診評(píng)估依據(jù)，對(duì)干預(yù)前 后，糖尿病患者的相關(guān)指標(biāo)變化進(jìn)行對(duì)比與分析。結(jié)果：干預(yù)前后，糖尿病患者 的專業(yè)知識(shí)水平、糖尿病患者的遵醫(yī)率、患者的指標(biāo)變化等，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2、(p< 00 5)。結(jié)論：社區(qū)隨訪與評(píng)估門診結(jié)合在社區(qū)糖尿病規(guī)范化管理中 的應(yīng)用，能夠有效控制患者血糖，降低并發(fā)癥的發(fā)牛，模式管理效果明顯，值得 推廣?！娟P(guān)鍵詞】社區(qū)隨訪；評(píng)估門診；社區(qū)糖尿病；規(guī)范化管理；作用近年來，我國(guó)的糖尿病患病人數(shù)急劇上升，己成為全球糖尿病第一大國(guó)。如何有效控制和管理糖尿病，已成為我國(guó)重要的公共衛(wèi)牛問題。從2 0 0 4 年起上海市逐步建立了由區(qū)衛(wèi)牛局、區(qū)疾病預(yù)防控制中心、社區(qū)醫(yī)院及社區(qū)健康 教育人員共同組成的糖尿病社區(qū)綜合防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。1 資料與方法11 一般 資料隨機(jī)抽取社區(qū)中的4 0 0例糖尿病患者，均屬于2型糖尿病患者，均在綜合 醫(yī)院確診，滿足1 9 9

3、9年who編制的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中1 8 1例男性, 2 1 9例女性，患者年齡3 18 6歲，平均(523 &plusmn; 76 )歲， 患者病程12 9年，平均(168 &plusmn; 2 . 8 )年。12方法1.2.1 調(diào)查問卷在干預(yù)實(shí)施前，需要專門針對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行該探究的意義、目的、注意 事項(xiàng)以及方法等多個(gè)方面的詳細(xì)說明。調(diào)查問卷屬于自行設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容主要針 對(duì)患者對(duì)于糖尿病專業(yè)知識(shí)的了解程度。12. 2隨訪記錄在干預(yù)前后，對(duì)患 者血壓、運(yùn)動(dòng)次數(shù)、身高、主食以及用藥等進(jìn)行詳細(xì)記錄，并對(duì)患者的血糖、甘 油三酯、尿微量清蛋白以及低密度脂蛋白等進(jìn)行檢測(cè)，并在患者的健康

4、檔案與轉(zhuǎn) 診手冊(cè)中進(jìn)行詳細(xì)記錄。1. 2. 3干預(yù)方案在社區(qū)糖尿病患者日常管理開展的前提下，實(shí)施健康教 育與宣傳活動(dòng)；并在糖尿病患者自愿的基礎(chǔ)上，與社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)院簽訂管理合同; 制定健康檔案，并定期安排患者到綜合醫(yī)院門診復(fù)查，以完善治療方案。社區(qū)隨 訪保持三個(gè)月一次的頻率，針對(duì)患者運(yùn)動(dòng)與飲食進(jìn)行干預(yù)，為患者構(gòu)建健康檔案 與自我管理方案。開辦專業(yè)講座，為患者提供一系列服務(wù)如家庭病床、轉(zhuǎn)診、咨 詢以及導(dǎo)醫(yī)等，要求患者詳細(xì)填寫自我管理方案中的信息，并對(duì)干預(yù)前后，患者 的相關(guān)記錄資料進(jìn)行對(duì)比與研究。13統(tǒng)計(jì)方法定性資料：分類整理患者的 原始記錄，并進(jìn)行歸納總結(jié)。定量資料：對(duì)錄入員進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，以完善數(shù)據(jù)

5、 資料的錄入，并通過邏輯與數(shù)據(jù)清理查找錯(cuò)誤，保障數(shù)據(jù)資料的正確性。使用s p s s 1 1 . 5軟件分析數(shù)據(jù)資料，計(jì)量資料使用(x &plusmn; s )表示，檢驗(yàn) 使用t，計(jì)數(shù)資料檢驗(yàn)使用&chi; 2。2 結(jié)果21干預(yù)前后糖尿病患者的專 業(yè)知識(shí)了解程度比較對(duì)該院治療的4 0 0例社區(qū)糖尿病患者的相關(guān)資料進(jìn)行分 析，干預(yù)前后，糖尿病患者的專業(yè)知識(shí)水平存在較大差異，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p < 00 5),見表1。表1干預(yù)前后糖尿病患者的專業(yè)知識(shí)了解程度比較23干預(yù)前后患者指標(biāo)變化比較干預(yù)前后，患者的指標(biāo)變化明顯，差異有 統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(pv0 0 5)。3 討論糖尿病的發(fā)病

6、機(jī)制較為復(fù)雜，口受到遺 傳因素與環(huán)境因素的影響，因此，其控制難度較高，大大增加了社會(huì)與患者家庭 的負(fù)擔(dān)。糖尿病主要是患者的代謝紊亂，引起的血管病變，只有嚴(yán)格控制住患者 的糖尿病，才能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。該探究過程中，隨機(jī)抽取4 0 0例社區(qū)糖 尿病患者，開展社區(qū)隨訪模式進(jìn)行干預(yù)，并以醫(yī)院糖尿病門診的診斷作為門診評(píng) 估依據(jù)，對(duì)干預(yù)前后，糖尿病患者的相關(guān)指標(biāo)變化進(jìn)行對(duì)比與分析。干預(yù)后，糖 尿病患者的專業(yè)知識(shí)水平明顯提高，治療方法的了解度從原來的6 1. 2 5 %上 升到8 3%；而干預(yù)前，患者的按時(shí)用藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、飲食合理分別為6 8%、 5 7 . 5 %、6 1 %,干預(yù)后分別上升至 9 1

7、 . 7 5 %、7 5 5 %、7 9 . 5 %。綜上所述，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是社區(qū)糖尿病綜合防治工作中的第一線，上海 市居民醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施和社區(qū)預(yù)防保健經(jīng)費(fèi)的保證，為居民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 的管理提供了可能，但患者自我管理仍處于中等或偏低的水平。因此，我們需要 提供個(gè)性化健康教育，提供統(tǒng)一的健康宣教書籍，結(jié)合近幾年社區(qū)開展的家庭醫(yī) 生制服務(wù)，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)(全科醫(yī)生、護(hù)士、健康管理師、心理咨 詢師等)的協(xié)同作用，將為糖尿病患者提供更為有效的、可及的、連續(xù)的個(gè)性化 管理，從而進(jìn)一步提高患者的自我管理和依從性。社區(qū)隨訪與評(píng)估門診結(jié)合在社 區(qū)糖尿病規(guī)范化管理中的應(yīng)用，能夠?qū)μ悄虿』颊叩难沁M(jìn)行有效控制，延緩患 者病情的發(fā)展，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種較為理想的社區(qū)糖尿病管理模式, 具有重要的意義，值得推廣。基金項(xiàng)目：上海市浦東新區(qū)花木社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊(duì)建設(shè)資助項(xiàng)目 (hmt d 2 0 1 4. 0 1)參考文獻(xiàn)1 陳應(yīng)軍，傅漢菁.全科醫(yī)生.專家 團(tuán)隊(duì)