直腸粘膜緊縮術加PPH術結合中醫(yī)治療直腸前突10例

1、直腸粘膜緊縮術加pph術結合中醫(yī)治療直腸前突10例【摘要】目的：探討應用直腸粘膜緊縮術加直腸 黏膜環(huán)切術(pph術)結合中醫(yī)治療直腸前突的療效。方法: 回顧性分析我科10例單純直腸前突患者采用直腸粘膜緊縮 術加pph術結合中醫(yī)治療經過及術后療效，解決直腸黏膜松 弛，使直腸前突消失。結果：本組患者手術均順利，術后無 明顯并發(fā)癥，經過隨訪，9例患者臨床癥狀完全消失，1例 患者臨床癥狀明顯緩解。結論：對于單純直腸前突，采用直 腸粘膜緊縮術加pph手術結合中醫(yī)方法創(chuàng)傷小、操作簡單、 效果好，是值得進一步研究應用的術式。【關鍵詞】直腸前突；直腸粘膜緊縮術；pph術；中醫(yī) 辨證施治【中圖分類號】r574.

2、 63【文獻標識碼】a【文章編號】1007-8517 (2013) 11-0017-03直腸前突(reetoeele, rc),即直腸前壁突出，亦稱直 腸前膨出。多為患者陰道隔薄弱以至于直腸前壁在長期壓力 刺激下突入陰道內，祖國醫(yī)學認為本病多由于排便習慣不 良、臨廁努掙、婦女產傷及老年身體機能漸衰等導致正常解 剖結構改變，或氣機阻滯、或氣陰兩虛、或陽虛寒凝，日久 腸胃受損所致；為出口阻塞綜合征之一，屬中醫(yī)文獻中“便 秘”、“大便難”范疇。直腸前突是女性出口梗阻型便秘中 最常見的原因，占排便困難病例的30%60%。我科自2010 年7月以來診斷和篩選了患有單純直腸前突的女性病人10 例，應用直腸

3、粘膜緊縮術及直腸粘膜環(huán)切術（pph）結合中 醫(yī)辨證治療，均療效顯著，現將治療方法及體會報告如下。1臨床資料與方法1. 1 一般資料本組10例患者均為女性，年齡2861歲, 平均42歲，病程217年。10例病人肛門指診時均可觸及 直腸前壁向前膨出，有明顯的囊袋狀薄弱區(qū)；術前排糞造影 提示輕度直腸前突2例，中度直腸前突8例，以前均未行系 統(tǒng)診療，自行口服通便藥物，效果不佳。主要癥狀均有不同 程度的排便困難、便不盡、單次排便時間長、有勁使不上、 排便間隔時間長、下墜感明顯，甚或伴有腹脹。1.2手術方法術前一晚予患者口服番瀉葉行腸道準備， 患者取側臥位，常規(guī)消毒后行紙管麻醉至肛門松弛、疼痛消 失，碘伏

4、消毒會陰部皮膚，鋪無菌單，用0.1%新潔爾滅消毒 肛管及直腸，為防止術后肛門狹窄，人工指力擴張肛門后將 環(huán)形透明擴張器插入肛管內，用“10”號絲線于會陰部皮膚 縫合固定，取出內芯，依據排糞造影及指檢判斷直腸前突的 深度和寬度，根據直腸前突的大小，在直腸前突粘膜部用2 號絲線橫行“8”字（下側黏膜進針穿進黏膜下層，再從上 側黏膜出針，返折后從相鄰下側黏膜進針，縱向上端黏膜出 針）間斷縫合46針，使松弛的直腸前壁黏膜能夠緊縮牽 拉形成一橫行帶；或者用中血管彎鉗鉗夾直腸前壁松弛黏膜 組織后縱行連續(xù)縫合至恥骨聯合下端黏膜后上下兩端打結 緊縮松弛黏膜及黏膜下層，每處柱狀縫合后間隔約lcm,以 便能夠加強

5、直腸肌層之間的縱行折疊，來消除直腸陰道隔之 間的薄弱區(qū)域?？p合的時候必須保持松弛黏膜下部寬上部 窄，才能夠使被緊縮的黏膜組織呈塔形存在，以避免在直腸 縫合黏膜的上端形成黏膜瓣。然后在齒線上約3. 04.0cm 處用7號絲線從6、12點位黏膜為起始點進針開始行環(huán)形荷 包縫合，荷包縫線時沿順時針方向行黏膜及黏膜下層縫合， 注意必須將緊縮的直腸前壁粘膜帶縫合在荷包內，荷包縫合 完畢后將手指伸入直腸內指診，以便感覺荷包縫合環(huán)是否有 遺漏，確認無誤后，將pph吻合器旋至到最大限度，插入肛 門內，使其頭端伸長至荷包縫合線的上方，收緊荷包縫線并 打結。用帶線器將縫線從吻合器側孔引出并將兩條縫線的尾 端打結以

6、防止滑脫，適度牽拉將直腸粘膜及緊縮的黏膜帶拉 入吻合器套管腔內，此時應指診檢查陰道后壁有無異常，確 認無誤后，拉緊縫線，順時針旋轉吻合器使紅色指針進入指 示窗的指示帶位置，打開保險鈕，擊發(fā)吻合器，維持擊發(fā)狀 態(tài)60秒以防止出血。然后將吻合器調節(jié)螺母逆時針輕輕旋 開，從直腸內移出，檢查切除黏膜組織大小及完整度，此時 吻合環(huán)在齒線上約1. 52cm處，仔細檢查吻合口處是否有 出血，如有活動性出血予局部“1”號絲線行“8”字縫扎止 血。進一步檢查所有傷口無活動性出血后，手術滿意后，取 出環(huán)形透明擴張器，肛內內置消炎止痛栓，吻合口處予碘伏 紗條放置以保護吻合口，于肛管內放置裹有排氣管的錐形凡 士林紗布

7、卷，外置塔形紗布加壓包扎固定。1.3圍手術期處 理術后應常規(guī)使用抗生素37天。術后適當控制飲食攝入3 日。術后第2天即可下床適當活動，指導患者多食高纖維食 物，多飲水，養(yǎng)成良好的定時排便習慣，保持大便通暢，可 酌情給予潤腸通便藥物以促進排便。通過中醫(yī)的飲食養(yǎng)生理 論進一步指導疾病治療。肛門局部每日予本院特色中藥制劑 洗痔液（主要藥物組成為：苦參、黃柏、地膚子、蛇床子、 冰片等）熏洗、坐浴，配以復方黃連膏（主要藥物組成為黃 連等）、消炎止痛栓（主要藥物組成為鹽酸黃連素粉等）換 藥等以清熱利濕生肌對癥支持治療。1.4中醫(yī)辨證論治術后根據患者癥狀體征進行中醫(yī)辨證 施治。4例患者證屬脾虛氣陷證，治宜補

8、氣潤腸、健脾升陽, 方用補中益氣湯加味內服，處方為生黃茂、炒白術、人參、 當歸、陳皮、升麻、柴胡、肉桂、慧該仁、炙甘草；重用黃 英補中益氣，人參、炙草、白術補氣健脾以增黃英之功，當 歸、肉桂養(yǎng)血和營、溫通助陽，陳皮、該仁理氣和胃，使補 而不滯；柴胡、升麻升陽舉陷，助君藥升提下陷之中氣。5 例患者證屬氣機阻滯證，治宜順氣行滯通便，方用六磨湯加 味內服，處方為檳榔、沉香、烏藥、木香、大黃、枳殼、青 皮、杏仁、香附、桔梗；方中檳榔下氣導滯，能直達下焦而 破堅，配以沉香、木香、烏藥行氣止痛，合香附、青皮疏肝 理氣之力，枳殼、大黃行氣除滿，杏仁下氣潤腸，配以桔梗 提壺揭蓋，開肺氣以利大腸。1例患者證屬氣

9、陰兩虛證，治 宜益氣養(yǎng)陰通便，方用八珍湯加味內服，處方為人參、白術、 白茯苓、當歸、川葦、白芍、熟地、炙甘草、黃茯、山茱萸、s3肉茨蓉；重用人參甘溫益氣，健補脾胃，白術既補脾胃之氣， 又運脾燥濕，當歸、熟地滋補營血，加之白芍養(yǎng)血斂陰，肉 灰蓉、山茱萸補腎助陽、潤腸通便，川葦活血行氣、茯苓健 脾利濕，兩者共奏補而不滯之效，全方合用共助益氣養(yǎng)陰通 便。以上方藥均為每日一劑，7日為一療程，一般治療3個療程。15直腸前突療效標準參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準中提出的 直腸前突療效標準。治愈：癥狀消失，肛門指診直腸前壁無 明顯前突；好轉：癥狀好轉，直腸前突深度變??；無效：癥

10、狀體征無變化或加重。2結果本組10例患者手術過程均順利,手術時間為3060min, 住院時間710天（平均8天），本組病例術后檢查直腸粘 膜松弛現象消失或明顯減輕，手指按壓直腸前壁，覺前壁較 緊張，凹陷深度明顯減輕，前突寬度變短。全部手術均一次 成功。12小時后換藥見肛周無明顯腫脹，無出血及異常分泌 物流出。手術后排便阻塞感消失，排便通暢。1例患者有輕 度肛門下墜感，未予特殊治療，癥狀自行消失。術后第7天 肛門指診檢查吻合口通暢、無狹窄。術后隨訪半年，9例患 者便祕癥狀完全消失，1例患者癥狀明顯好轉，偶有排便困 難、排便不盡感，飲食調節(jié)即可緩解。3討論人體氣機之通達乃是大腸維持正常傳導之根本，

11、祖國醫(yī) 學認為與心、肝、肺、脾、三焦密切相關。本病多見于分娩 后及中、老年婦女，引起本病的病因病機主要有四方面： 脾虛氣陷：素體虛弱，中氣不足，升舉無力，導致津虧血弱, 固攝失司，致便出不利。氣機阻滯：憂思過度，情志不舒, 或久坐少動，氣機難以條達，通降失常，引起魄門啟閉失利, 導致便出困難。氣陰兩傷：勞倦內傷、久病孕產、年老體 虛之人，氣陰兩虧，大腸傳導無力、津枯失于潤養(yǎng)則大腸干 澀，導致便下困難。陽虛寒凝：陽虛體弱，或年高體衰， 陰寒內生，日久腸失溫潤致濁陰凝結，糟粕內停，不得下行, 大便艱澀。西醫(yī)則認為直腸前壁主要由直腸陰道隔支撐，而該隔則 主要由骨盆內筋膜組成，內有肛提肌的中線交叉纖維

12、組織及 會陰體。若直腸陰道隔松弛，則直腸前壁極易向前膨出，類似疝突出，保守治療常難奏效，目前國內對本病主要釆用手 術治療。手術治療的方式主要有經直腸閉式和開放式修補、 經陰道和會陰修補等，但這些手術都或多或少的存在著一些 不足之處。pph手術是近年來提出的借助醫(yī)療器械治療痔的 一個新方法，它的出現在肛腸外科的應用提供了一種更佳的 手術方式。直腸粘膜緊縮術加pph治療直腸前突直腸前突的 機制在于通過將直腸前突部位松弛黏膜緊縮，人為調節(jié)切除 組織前后大小，來切除松弛的直腸粘膜組織，以消除囊袋， 從而達到可以懸吊、提拉前突的直腸黏膜，使修復后直腸前 壁緊繃，恢復成為一個平行的界面，加上術后由于吻合口

13、局 部炎癥反應及吻合釘所致的異物刺激，使吻合口周圍的粘膜 組織產生瘢痕，形成纖維化固定，增加了直腸前壁的張力， 增加直腸的順應性，使糞便能夠正常通過直腸從肛門排出_7。但消除直腸前突只是治標，只有配合中醫(yī)藥治療，標 本兼治才能使疾病痊愈。并發(fā)癥的預防：術前準備要充分，尤其是清潔灌腸，以防止術后排便過早污染術口，出現感染。手術麻醉效果必須理想,才能夠使肛門直腸周圍肌群松弛，手術視野暴露 充分。手術時人工指力擴肛應達六指，可有效預防術后疤 痕形成所致肛門直腸狹窄。直腸前壁松弛粘膜緊縮縫合及 荷包縫合是操作的關鍵。直腸前壁松弛粘膜緊縮縫合時要注 意跨度不要太大，組織間隙縫合要均勻。并且直腸前壁松弛

14、粘膜緊縮縫合及荷包縫合兩者縫合黏膜時要嚴格掌握進針 深度，縫疊技術要熟練，縫針僅限直腸黏膜下層。此外荷包 縫合一般應在齒線上方34cm左右為適合。對于直腸前 突的女性患者，進行直腸黏膜緊縮及荷包縫合直腸前壁時務 必謹慎，縫合深度一定要掌握適宜，收緊荷包打結后擊發(fā)吻 合器前必須要用手指通過陰道檢查陰道后壁，以避免切除肌 層過厚或損傷陰道后壁導致直腸陰道痿。吻合完成后退出 吻合器一定要仔細檢查吻合口，確保吻合口引流通暢，無直 腸狹窄，無錯位吻合，無活動性出血。術后適當控制飲食 攝入，禁食辛辣刺激性食物，以免過早排便造成術口感染。 適當活動，以利分泌物引流通暢，鼓勵患者多食蔬菜水果, 保持大便通暢，

15、以免排便困難術口張力過大導致出血。因 本手術為有菌沾染手術，手術為污染環(huán)境，配合輸注抗生素 預防術口感染，中醫(yī)辨證論治中藥內服調理，肛門局部每日 予本院特色中藥制劑洗痔液熏洗、坐浴，復方黃連膏、消炎 止痛栓肛內塞藥等對癥支持治療清熱利濕生肌以促進術口 愈合。每天觀察肛門是否有出血及其他異常分泌物流出。 術后第7天行肛門指診檢查，檢查吻合口通暢情況及直腸粘 膜松弛緩解程度。pph術治療作為近年來在臨床上逐漸開展的一項新術 式，配合直腸黏膜緊縮術及中醫(yī)辨證施治在治療直腸前突方 面與傳統(tǒng)的手術相比較存在著明顯的優(yōu)勢：能夠完全治愈 或顯著改善患者術前臨床癥狀；施行手術的時間較短，患 者心理負擔有所緩解；該術式創(chuàng)傷小、操作簡單、方便； 需要住院休息的時間較短，患者在短期內即可恢復，不影響 正常工作和生活；手術后疼痛及首次排便時的肛門疼痛明 顯減輕，術后輔以中醫(yī)治療后肛門不適感輕微，術后繼發(fā)性 出血情況明顯減少；配