腸系膜下靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)在左半結(jié)腸切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

1、腸系膜下靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)在左半結(jié)腸切除術(shù)中的臨床應(yīng)用許曉紅 徐潔 戈心怡 葉底亞 陳宣快（浙江中醫(yī)藥大學(xué)）【摘要】目的：對(duì)腸系膜下靜脈及其主要屬支出現(xiàn)率、常規(guī)走行、變異情況 等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與匯總，并結(jié)合左半結(jié)腸切除術(shù)給出相應(yīng)臨床指導(dǎo)建議。方法：30例 標(biāo)木于脾靜脈和腸系膜上靜脈交匯處灌注藍(lán)色填充劑后，肉眼下分離并解剖腸系 膜下靜脈，觀察其匯入點(diǎn)、走行、與周圍組織、辭官的伴隨關(guān)系，測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù) 并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：（-）分型：根據(jù)腸系膜下靜脈（imv）匯入點(diǎn)不同將 30例標(biāo)本分為i型、ii型、iii型三型，分別占總體63.33%, 13.33%, 20.00%。（二）變異度：30例標(biāo)木中，左結(jié)腸靜脈

2、和乙狀結(jié)腸靜脈均出現(xiàn)且長度變異度 大,最大值分別為11.20cm, 13.90cm；最小值分別為0.20cm, 0.55cm；標(biāo)準(zhǔn)差 分別為3.40, 3.52。（三）類型：根據(jù)靜脈支匯入腸系膜下靜脈時(shí)所形成的一級(jí)屬 支數(shù)目及引流范圍可分為a、b、c三種亞型，分別占總體60.00%, 33.33%, 6.67%。（四）imv及其屬支與左側(cè)輸尿管的解剖位置關(guān)系：30例標(biāo)木中，全部的imv 均于腸系膜下動(dòng)脈和左側(cè)輸尿管之間走行，且其分支與左側(cè)輸尿管有不同類型的 交叉。結(jié)論:imv及其屬支的變異程度大，走行分布廣，多與左側(cè)輸尿管交叉， 在左半結(jié)腸切除術(shù)中須注意避免損傷?！娟P(guān)鍵詞】腸系膜下靜脈；匯入點(diǎn)

3、；變異度【中圖分類號(hào)】r2【文獻(xiàn)標(biāo)號(hào)】a【文章編號(hào)】2095-9753 （2016） 5-0043-02結(jié)腸是人體重要的器官，擁有豐富的血液循環(huán)系統(tǒng)。在結(jié)腸疾病的治療中， 各種手術(shù)及介入技術(shù)被廣泛運(yùn)用1,但術(shù)后并發(fā)癥也逐年增加，除了手術(shù)操作 難度高外，主要是由腸系膜下靜脈（inferiormesenteric vein, imv）的屬支及其分 布范圍以及回流到門靜脈的部位變異較大所引起的。充分了解imv走行在臨 床上應(yīng)用價(jià)值頗高，清楚認(rèn)識(shí)這些變異并掌握腸系膜靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)對(duì)常見結(jié)腸 手術(shù)（結(jié)腸部分切除術(shù)、腸系膜下靜脈分流術(shù)等）的順利開展至關(guān)重要，是診治 腸道疾病的重要保證。木項(xiàng)目組通過大體標(biāo)木

4、解剖的方法，研究腸系膜下靜脈在 降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸區(qū)域的起源、走行、長度、分布范圍及其與周圍組織、器官的 伴隨關(guān)系，并總結(jié)解剖學(xué)規(guī)律，欲為臨床手術(shù)提供指導(dǎo)性意見。1. 材料實(shí)驗(yàn)用尸體30例，均為成人，經(jīng)10%甲醛液固定，男性27例， 女性13例。填充劑為乳膠、濃氨水、球磨顏料（太清藍(lán)）。2. 方法2.1腹部解剖后于脾靜脈和腸系膜上靜脈交匯處灌注藍(lán)色填充劑， 先灌入四重銘酸鉀酒精溶液（95%酒精loomk重銘酸鉀4克），使血管擴(kuò)張， 血栓溶解,然后用彈力注射器灌注藍(lán)色填充劑（40%的乳膠700ml,濃氨水加5ml, 加適量的球磨顏料）。2.2填充劑凝固后，在肉眼下分離并解剖腸系膜下靜脈，觀察其起源

5、、走行、 與周圍組織、器官的伴隨關(guān)系，測(cè)量其長度、分布范圍，并計(jì)算其各屬支靜脈出 現(xiàn)的比率。詳細(xì)解剖步驟如下：將空、冋腸及腸系膜翻向右側(cè)，暴露左側(cè)腹后壁 腹膜，在第3腰椎前方見-斜向下的腹膜皺嬖后，剝離皺膜表面的腹膜，顯露 腸系膜下動(dòng)脈。向上追蹤其發(fā)自腹主動(dòng)脈起始處，向下解剖其分支，依次尋找左結(jié)腸動(dòng)脈、 乙狀結(jié)腸動(dòng)脈和直腸上動(dòng)脈。在乙狀結(jié)腸動(dòng)脈附近找出腸系膜下靜脈，并向上追 蹤查看其匯入處及其屬支相關(guān)情況。3. 實(shí)驗(yàn)結(jié)果3.1腸系膜下靜脈匯入點(diǎn)情況30例標(biāo)本中，根據(jù)imv匯入點(diǎn) 的不同可分為i、ii、iii三型（見圖1、2、3）o i型（imv注入脾靜脈）19例（63.33%）,其中左結(jié)腸靜脈

6、匯入點(diǎn)距imv匯入點(diǎn)的距離為5.90±2.18cm； 乙狀結(jié)腸靜脈上支、中支、下支匯入點(diǎn)距imv匯入點(diǎn)的距離分別為7.69±4.69cm、9.23±4.47cm> 14.20±5.12cm；直腸靜脈匯 入點(diǎn)距離imv匯入點(diǎn)的距離為22.46±2.28cmo ii型（imv與腸系膜上靜 脈、脾靜脈同吋匯合成肝門靜脈）5例（16.67%）,其中左結(jié)腸靜脈匯入點(diǎn)距imv 匯入點(diǎn)的距離為5.01±1.46cm；乙狀結(jié)腸靜脈上支、中支、下支匯入點(diǎn)距 imv 匯入點(diǎn)的距

7、離分別為 7.66±4.30cm, 8.7±o.oocm, 14.07±4.46cm；直腸上靜脈匯入點(diǎn)距離imv匯入點(diǎn)的距離為 20.83±3.25cmo iii 型（imv 注入腸系膜上靜脈）6 例（20.00%）,其中 左結(jié)腸靜脈匯入點(diǎn)距imv匯入點(diǎn)的距離為4.00±3.71cm；乙狀結(jié)腸靜脈 上支、中支、下支匯入點(diǎn)距imv匯入點(diǎn)的距離分別為5.23±0.99cm, 7.35±0.64cm, 10.52±3.54cm

8、；直腸靜脈匯入點(diǎn)距離 imv 匯入點(diǎn) 的距離為 24.4±1.49cmo注：腸系膜上靜脈；脾靜脈；腸系膜下靜脈3.2左結(jié)腸靜脈主干 和乙狀結(jié)腸靜脈主干的長度情況30例標(biāo)本中，左結(jié)腸靜脈出現(xiàn)率為100.00%, 且均無分支。主干長度最小為0.20cm,最大為11.20cm,平均值為4.28cm,標(biāo) 準(zhǔn)差為3.40o乙狀結(jié)腸靜脈出現(xiàn)率為100.00%，其中一支占5.56%,兩分支占33.33%,三 分支占61.11%o兩支類型中乙狀結(jié)腸靜脈主干長度最大值為12.70cm,最小值為 0.60cm,平均值為5.60cm,標(biāo)準(zhǔn)差為4.20；三支類型中乙狀結(jié)腸主干長度最大 值為13.

9、90cm,最小值為0.55cm,平均值為4.56cm,標(biāo)準(zhǔn)差為2.83。3.3腸系膜下靜脈屬支的類型腸系膜下靜脈起自直腸上靜脈，越小骨盆上口 后進(jìn)入腹腔，在腹膜后沿左側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)上行，沿途接受來自乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸 和結(jié)腸左曲的靜脈支。根據(jù)該靜脈支匯入腸系膜下靜脈時(shí)所形成的一級(jí)屬支的數(shù) 目及引流范圍將其分為3種亞型。a型為1支左結(jié)腸靜脈和3支乙狀結(jié)腸靜脈, 共18例(60.00%)。左結(jié)腸靜脈沿途接納大小均勻的屬支，收集結(jié)腸左曲和降 結(jié)腸的血液，乙狀結(jié)腸靜脈上支收集部分降結(jié)腸的血液，中支和下支收集乙狀結(jié) 腸的血液；b型為1支左結(jié)腸靜脈和2支乙狀結(jié)腸靜脈，共10例(33.33%), 左結(jié)腸靜脈沿途

10、接納大小均勻的屬支，乙狀結(jié)腸上下支收集乙狀結(jié)腸的血液；c 型為1支左結(jié)腸靜脈和1支乙狀結(jié)腸靜脈，共2例(6.67%) .3.5 imv及其屬 支與左側(cè)輸尿管的解剖位置關(guān)系30例標(biāo)本中，全部的imv均于腸系膜下動(dòng)脈 和左側(cè)輸尿管之間走行，其中2支(6.67%) imv的左結(jié)腸靜脈主干與左側(cè)輸尿 管交叉，8支(26.67%) imv的左結(jié)腸靜脈的升支與左側(cè)輸尿管交叉，4支(13.33%) imv的左結(jié)腸靜脈的降支與左側(cè)輸尿管交叉，1支(3.33%)的乙狀 結(jié)腸靜脈主干與左側(cè)輸尿管交叉，4支(13.33%)的乙狀結(jié)腸靜脈上支與左側(cè)輸 尿管交叉，5支(16.67%)乙狀結(jié)腸靜脈中支與左側(cè)輸尿管交叉，6

11、支(20.00%) 與乙狀結(jié)腸靜脈下支與左側(cè)輸尿管交叉。4.1腸系膜下靜脈屬支左結(jié)腸靜脈變異一例左結(jié)腸靜脈系腸系膜下靜脈的 屬支，接受降結(jié)腸的靜脈血，向上與中結(jié)腸靜脈吻合，歸入腸系膜下靜脈。左結(jié) 腸靜脈又明顯分為升支和降支，升支收集結(jié)腸左曲和部分降結(jié)腸的血液，降支收 集部分降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸上部的血液；乙狀結(jié)腸靜脈收集乙狀結(jié)腸部的血液。本 組實(shí)驗(yàn)中出現(xiàn)一例左結(jié)腸靜脈升支收集大部分的橫結(jié)腸血液的變異現(xiàn)象(見圖 4)。該例標(biāo)本中，左結(jié)腸靜脈在距其匯入點(diǎn)5.00cm處分為升支與降支，升支向 內(nèi)上走行3.20cm,與多屬支共同收集2/3橫結(jié)腸的血液，降支的起始部位、行 程、收集范圍均正常。注：左結(jié)腸靜脈

12、主干；左結(jié)腸靜脈降支；左結(jié)腸靜脈升支；橫 結(jié)腸4.2腸系膜下靜脈的吻合和交通結(jié)腸的復(fù)雜功能決定了其擁有豐富的血液 循環(huán)系統(tǒng)，靜脈弓的存在使得結(jié)腸擁有良好的循環(huán)代償功能，這在腸切除術(shù)中發(fā) 揮著重要作用。在降結(jié)腸的內(nèi)側(cè)緣和乙狀結(jié)腸的系膜緣各靜脈屬支之間均存在吻 合現(xiàn)象，并與橫結(jié)腸和直腸的靜脈共同形成邊緣靜脈弓。本項(xiàng)目組在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn), 降結(jié)腸內(nèi)側(cè)的吻合弓均為1級(jí)，乙狀結(jié)腸的系膜內(nèi)出現(xiàn)的吻合弓有13級(jí), 口變異度較大。終末靜脈有長、短支，走行于漿膜下層，沿腸軸垂直地收集邊緣 靜脈的血液，彼此吻合支甚少。術(shù)中結(jié)扎結(jié)腸系膜的靜脈前，應(yīng)先確認(rèn)該靜脈有 無吻合弓或收集的該段腸管有無側(cè)支循環(huán)，待證實(shí)所保留的結(jié)腸

13、律靜脈冋流無障 礙后，方可結(jié)扎。分離結(jié)腸脂肪垂吋，不可牽拉過緊，以免損傷其漿膜下的終末 靜脈，影響腸管的血液循環(huán)，造成結(jié)腸淤血。4.3腸系膜下靜脈解剖學(xué)特點(diǎn)在左半結(jié)腸切除術(shù)中的運(yùn)用左半結(jié)腸切除術(shù) 是常用于治療結(jié)腸癌的一種外科手術(shù)，其適用范圍包括：降結(jié)腸癌或乙狀結(jié)腸癌、 降結(jié)腸與乙狀結(jié)腸嚴(yán)重的潰瘍性結(jié)腸炎或多發(fā)性息肉、乙狀結(jié)腸或降結(jié)腸憩室炎 并發(fā)梗阻者、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)壞死或狹窄等。腫瘤常分布于降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸或直 腸上段，經(jīng)血液冋流到腸系膜下靜脈，部分腹部腫瘤難以定位、定性。腸道惡性 腫瘤術(shù)中血管損傷多為靜脈損傷，包括門靜脈、腸系膜上靜脈及其分支、腸系膜 下靜脈、紙前靜脈、骼內(nèi)靜脈。操作不規(guī)范、組織牽拉過度、解剖層次不正確、 腫瘤侵犯是術(shù)中血管損傷的主要原因。因此，熟識(shí)imv的走行、分支、匯入點(diǎn)、長度及變異情況，有利于外科手 術(shù)切