醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置申請報告書等表格

1、范文范例精心整理附表 1設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書被申請機關(guān) :設(shè)置單位（人）：地址：聯(lián)系人：聯(lián)系方式：類別名稱選址所有制形式經(jīng)營性質(zhì)申床位（牙椅）服務(wù)對象請診療科目核定項目投資總額其他word 完美格式范文范例精心整理提交文件目錄：設(shè)置單位（人）：（章）年月日填寫說明： 1. 被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；2. 設(shè)置單位（人） ：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人； 3. 地址：填寫設(shè)置單位 ( 人 ) 的法定地址，個人填寫家庭地址；4. 類別：按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則第三條填報相應(yīng)類別；5. 名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6. 選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細地址；7. 所有制形式： 從下列

2、形式中選擇相應(yīng)項目填報： （只能填一個）a、全民 b 、集體 c 、私人 d 、中外合資（合作）e、其他； 8. 經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性； 9.床位 ( 牙椅 ) ：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10. 服務(wù)對象：（只能填報一個） a、社會 b 、內(nèi)部 ；11. 診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。word 完美格式范文范例精心整理附表 2設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)審核意見表名稱：選址：床位(牙椅)：服務(wù)對象：服務(wù)方式：所有制形式：經(jīng)營性質(zhì)：診療科目：word 完美格式法定代表人 ( 主要負責人 ) ：備注 :初

3、審部門意見主管領(lǐng)導意見（廳）局長核批范文范例精心整理簽字:年月日簽字:年月日簽字:年月日word 完美格式范文范例精心整理附表 3設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)批準書批準文號:字號_:經(jīng)核準同意按照下列事項設(shè)置醫(yī)療機構(gòu):類別:名稱:選址:經(jīng)營性質(zhì)：床位(牙椅):服務(wù)對象 :診療科目 :投資總額 :其他 :本批準書有效期至年月日止。批準機關(guān) :(章)年月日注：本批準書應(yīng)向上級衛(wèi)生行政部門備案，上級衛(wèi)生行政部門則有權(quán)在30 日內(nèi)糾正本批準書。填寫說明：“批準文號”依據(jù)當年批準設(shè)置的流水號單獨編號。word 完美格式范文范例精心整理附表 4設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)備案書衛(wèi)生局：經(jīng)我單位研究決定，設(shè)置一所為服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，該醫(yī)療機構(gòu)選址在；投資總額為。請予以備案，并請核定以下項目：類別：名稱：診療科目：床位（牙椅）：其他備案單位：（章）年月日word 完美格式范文范例精心整理附表 5設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)備案回執(zhí)：編號：年月日報我局的設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)備案書 收到并已備案。核定項目如下：類別：名稱：診療科目：床位（牙椅）：其他：此復衛(wèi)生局（章）年月日word 完美格式范文范例精心整理附表 6醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置備案處理意見書衛(wèi)