賁門癌護理業(yè)務(wù)查房

1、1 護理業(yè)務(wù)查房主持人：林梅瓊護士長日期：2015.06.07 地點：四樓辦公室參加人員：查房病例基本情況科別：內(nèi)二科姓名： 李梅英性別：女年齡：41 歲床號： 32 床住院號： 144323 病種：賁門癌2 林梅瓊護士長：大家好！今天晚上我們一起來探討有關(guān)賁門癌病種及其相關(guān)護理問題和護理措施。胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，全國平均年死亡率約為1621/10 萬，居消化道腫瘤死亡原因的首位。賁門癌它是胃癌的特殊類型的一種，是發(fā)生在胃賁門部，也就是食管胃交線下約 2cm范圍內(nèi)的腺癌?，F(xiàn)主要針對32 床李梅英患者的病歷來展開論討，現(xiàn)請責任護士鄭丹紅介紹相關(guān)病情。責任護士鄭丹紅： 李梅英，女， 4

2、1 歲，于 2015-05-18 18:15 分步行入院，以“進食阻塞感9 月，腹脹、納差、惡心、乏力 1 月”為主訴。入科情況：神志清楚，慢性病容，營養(yǎng)差，測 t 36.5p 112次/分 r 20 次/分bp 110/86mmhg，查體見：口唇、結(jié)膜稍蒼白，鞏膜無黃染，腹膨隆，左側(cè)腹壁可見腹腔引流管，腹壁可見四個腹腔鏡創(chuàng)口，雙下肢輕度凹陷性水腫，其余無特殊。既往史： 平素體健，入院前4 個月因進食梗阻感進行性加劇，食量較前減少約1/3 ，就診天津腫瘤醫(yī)院診斷“賁門癌、腹腔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤”行化療，余系統(tǒng)回顧無特殊。入院診斷： 1.賁門癌 2. 腹腔淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤3. 惡性腫瘤化學治療

3、后4. 低鈉血癥 5. 低蛋白血癥 6. 惡性腹水。輔助檢查： 門診查血常規(guī) +肝腎功能 +血糖提示： “低鈉血癥、低蛋白血癥” ，入院后經(jīng)完善相關(guān)檢查尿、糞常規(guī) +隱血檢查提示：糞隱血弱陽性。診療計化：（1）按內(nèi)科常規(guī)護理，二級護理，半流質(zhì)。 （2） 完善相關(guān)輔助檢查，必要時定期給予檢測血常規(guī)、生化、crp 。 （3） 治療上給予奧美拉唑抑酸、補液、能量支持等對癥治療。自發(fā)病以來，患者精神疲乏，飲食、睡眠欠佳，大便減少，小便正常，體重減輕約8 公斤。2015-06-11 今日辛志平主治醫(yī)師查房：患者訴放腹水后腹脹緩解，無惡心，仍有乏力癥狀，無反酸、噯氣，無嘔吐、腹瀉，無畏冷、發(fā)熱等不適，食欲

4、、睡眠尚可，大小便尚可；查體：t 36.0 p 72次/分 r 18 次/分 神志清楚，營養(yǎng)差，慢性病容，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率72 次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及病理性雜音。 腹膨隆，左腹壁可見腹腔引流管， 腹壁可見四個腹腔鏡創(chuàng)口， 無滲血、滲液，腹壁軟，無壓痛及反跳痛；移動性濁音陽性，腸鳴音4 次/分，未聞及氣過水音。辛志平主治醫(yī)師查房后示： 1. 患者訴放腹水后腹脹緩解，無惡心、乏力癥狀減輕，治療上繼續(xù)予奧美拉唑制酸、補液能量支持、補充蛋白等對癥處理；余繼續(xù)觀察病情。林梅瓊護士長： 責任護士已將病情介紹完畢，下面由我來簡單介紹一下賁門癌的分型？

5、林梅瓊護士長：（1） 髓質(zhì)型：最常見（2） 蕈傘型 （3） 潰瘍型（4） 縮窄型：惡性程度最高。林梅瓊護士長： 針對該患者，從入院至住至今，主要存在哪些護理問題，以及護理上應采取哪些護理措施？3 吳麗花護士：p1： 疼痛、腹脹與腫瘤侵蝕組織有關(guān)。i1：護理措施（1）提供安靜、舒適的休息環(huán)境，保證充足的睡眠，以減輕疼痛。（2）觀察病人疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間。（3）教會病人分散注意力方法，如自我放松術(shù)、催眠術(shù)、聽音樂等。（4）疼痛劇烈時及時報告，如有鎮(zhèn)痛泵者，應保持鎮(zhèn)痛泵固定妥當通暢，并告知家屬疼痛時的使用方法。（5）適當控質(zhì)水份的攝入、檢測電解質(zhì)及時補充白蛋白，及遵醫(yī)囑給予放腹水，以減

6、輕腹脹癥狀。o1 ：護理目標（1） 病人疼痛維持在最低限度。 （2）病人主訴疼痛、腹脹減輕。p2：營養(yǎng)失調(diào)與因長期進食困難，營養(yǎng)攝入不足所致。（主要表現(xiàn)為消瘦、貧血、脫水、低蛋白血癥.）i2：護理措施（1）在疾病早期提供適宜的高蛋白、高熱量、高維生素的半流或流質(zhì)飲食。（2）根據(jù)病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲。（3）對進食自理缺陷的病人，幫助或協(xié)助其進食。（4）進食極度困難者，多采取靜脈補充營養(yǎng)，如50% 葡萄糖、維生素c 、b6 、電解質(zhì)、白蛋白、脂肪乳劑等。（5）囑病人多臥床休息或減少活動，以減少體力消耗。（6）監(jiān)測體重、血紅蛋白、白蛋白等指標。o2：獲得足夠的熱量，病人體

7、重維持在一定基礎(chǔ)水平。p3：焦慮、恐懼與已患癌癥，并對疾病本身恐懼有關(guān)。i3： （1）經(jīng)常巡視病人，及時解決病人的需要，以取得病人的信賴。（2）為病人提供一個安全、舒適的單獨環(huán)境，讓其表達自己的情緒。（3）平時多與病人交談，耐心聽取其傾訴，并表示理解，同時注意維護病人的自尊。4 （4）指導患者家屬對患者的關(guān)心。o3： 1、病人能表達自己的焦慮情緒。2、能積極配合治療和護理。p4：有體液不足的危險與嘔吐、進食困難、出汗較多、可能的胃腸梗阻并發(fā)癥等有關(guān)。i4：護理措施進食困難、頻繁嘔吐的病人要注意維持水電解質(zhì)平衡，每日的液體出入量常需達到3000ml以上。有休克的病人應迅速建立有效的靜脈通路快速輸

8、入液體及電解質(zhì)，必要時輸血或輸血漿以糾正血容量。嚴格記錄24 小時液體輸入量，遵循補液原則。o4 ：病人無體液不足的發(fā)生，血容量維持在正常范圍。p5：有皮膚完整性受損的危險與消瘦、多種引流管道有關(guān)。i5：護理措施向病人家屬解釋容易產(chǎn)生皮膚受損的危險因素及壓瘡的好發(fā)部位；保持床鋪平整、清潔、干燥每按需為病人翻身，翻身時避免拖、拉、推等動作，翻身后對受壓部位進行按摩，以促進血液循環(huán)，必要時可臥氣墊床。o5 ：未發(fā)生皮膚破損與壓瘡。p6：潛在并發(fā)癥腹腔引流置管吻合口瘺與局部感染、血液循環(huán)障礙、切口張力過大的可能有關(guān)。i6 ：護理措施o6 ：措施：保持腹腔引流通暢，注意管道連接準確，固定牢靠，防止脫出

9、密切觀察腹腔引流液的量及性質(zhì)，準確記錄并報告，必要時采取相應措施及處理。掌握吻合口瘺的癥狀：高熱、脈快、叩診濁音，白細胞升高甚至發(fā)生休克。嚴密觀察切口慎液情況及體溫變化向病人及家屬交待和解釋可能發(fā)生吻合口瘺，及出現(xiàn)吻合口瘺時的癥狀和體征注意觀察吻合口瘺的征象5 林梅瓊護士長： 誰來談一談胃癌的病因和病理有哪些？郭志霞護士：【病因】胃癌的病因迄今尚未完全闡明，一般認為與以下因素有關(guān)：1 胃的慢性疾病慢性胃潰瘍的惡變率為5， 內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)癌變發(fā)生于潰瘍周圍反復出現(xiàn)炎癥、糜爛的區(qū)域。 萎縮性胃炎病人胃粘膜常伴腸上皮化生，并可出現(xiàn)典型性增生， 約 10最終并發(fā)胃癌。胃息肉的惡變率為10，特別是直徑超過2c

10、m者。這些易惡變的疾病和狀態(tài)，與殘胃癌等均被視為“癌前病變”。2環(huán)境、飲食與遺傳因素胃癌的發(fā)生因地區(qū)和人種等的不同出現(xiàn)相對高發(fā)區(qū)，表明生活方式、飲食習慣等對其發(fā)生有較大影響。流行病學研究結(jié)果表明， 長期食用霉變糧食、 霉制食品、咸菜、煙熏和腌制魚肉以及高鹽食品，可增加胃癌發(fā)生的危險性。這些食品中有的含有高濃度的硝酸鹽，在胃內(nèi)受硝酸鹽還原酶的作用形成亞硝酸鹽，再與胺結(jié)合形成致癌的亞硝胺；高濃度鹽可能造成胃粘膜損傷，使粘膜易感性增加協(xié)同致癌。另外有調(diào)查發(fā)現(xiàn)a型血者發(fā)生率高于其他血型，胃癌又常見于近親中，說明遺傳在胃癌發(fā)生中的作用。3胃幽門螺旋桿菌大量流行病學資料提示， hp感染人群胃癌的發(fā)生率是h

11、p陰性者的 36 倍，實驗室中也成功通過hp在大鼠胃中誘發(fā)胃癌?？赡茉蚴莌p感染產(chǎn)生的氨中和胃酸，利于細菌生長，并促進硝酸鹽降解為亞硝胺而致癌，同時hp的代謝產(chǎn)物，包括一些酶和毒素也可能直接損害胃粘膜細胞的dna 而誘發(fā)基因突變?！静±砩怼课赴┖冒l(fā)于胃竇部，其次為賁門部，胃體部較少。絕大多數(shù)為腺癌，其他包括腺磷癌、磷癌、未分化癌和類癌。根據(jù)腫瘤侵犯胃壁的程度，可分為早期和進展期胃癌。林梅瓊護士長： 誰來談一談賁門癌該病種的臨床表現(xiàn)有哪些？陳麗君護士： 臨床表現(xiàn) :1 早期 常無明顯癥狀，在吞咽粗硬食物時有不同程度的不適感，包括哽噎感、胸骨后燒灼感、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有

12、停滯感或異物感。哽噎。停滯常通過飲水而緩解消失。癥狀時輕時重，進展緩慢。2 中晚期 進行性吞咽困難。逐漸消瘦、貧血、無力及營養(yǎng)不良。癌腫侵犯喉返神經(jīng)可發(fā)生聲音嘶??；侵犯主動脈、潰爛破裂時，可引起大量嘔血；侵犯氣管，可形成氣管食管瘺；食管梗阻是可致食物反流入呼吸道，引起進食時嗆咳及肺部感染。持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，最后出6 現(xiàn)惡病質(zhì)。中晚期病人可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫塊，嚴重者有腹水癥。林梅瓊護士長： 誰來講一講確診該患者疾病的輔助檢查有哪些及處理原則？陳美英護士：1實驗室檢查血常規(guī)檢查多數(shù)病人有缺鐵性貧血；大便隱血試驗持續(xù)陽性；胃液分析在進展期胃癌病人表現(xiàn)為無酸或低胃酸分泌。

13、2x線鋇餐檢查是診斷胃癌常規(guī)方法之一，確診率達8090% 。早期胃癌表現(xiàn)為局限性表淺的充盈缺損，或邊緣呈鋸齒狀不規(guī)則的龕影；也可表現(xiàn)為粘膜灶性積鋇，胃小區(qū)模糊不清等征象。進展期胃癌因病理類型不同而表現(xiàn)不同，結(jié)節(jié)性胃癌表現(xiàn)為向腔內(nèi)、較大而不規(guī)則的充盈缺損；潰瘍性胃癌表現(xiàn)為胃壁內(nèi)龕影，邊緣不整齊，粘膜集中、中斷、紊亂，局部蠕動波不能通過；浸潤性胃癌可見胃壁僵直，蠕動消失，呈狹窄的“革袋狀胃”。3纖維胃鏡檢查是診斷早期胃癌的有效和可靠的方法，可在內(nèi)鏡直視下觀察病變部位，并進行活檢確定診斷。早期胃癌可呈現(xiàn)一片變色的粘膜，或局部粘膜粗糙不平呈顆粒狀；進展期胃癌可表現(xiàn)為凹凸不平、表面污穢的腫塊，或不規(guī)則的

14、較大潰瘍，常見滲血及潰爛。超聲胃鏡能觀察到粘膜以下各層次和周圍臨近臟器的圖像，有助于術(shù)前對胃癌作出臨床分期?！驹\斷要點】確診主要依賴x線鋇餐檢查及胃鏡和活組織檢查，早期確診是根治胃癌的重要條件，有以下現(xiàn)象者應作為診斷重點并及早或定期進行x線鋇餐和胃鏡檢查協(xié)助確診。140 歲以上，尤其是男性，既往無胃病史，近期出現(xiàn)消化系統(tǒng)相應癥狀者。2病人可有上腹不適、消化不良、隱痛、噯氣、返酸等，出現(xiàn)漸進性上腹部疼痛，惡心、嘔吐、突然嘔血或黑糞，或進食后胸骨下有梗阻感者。3潰瘍病人經(jīng)內(nèi)科治療2 月無效，疼痛規(guī)律突然改變，x線檢查顯示潰瘍反而增大者。4晚期病人出現(xiàn)上腹部腫塊，進行性貧血、消瘦等，或相應的轉(zhuǎn)移癥狀

15、。5x線檢查胃息肉 2cm ，慢性萎縮性胃炎伴腸化生及不典型增生，或胃切除術(shù)后15 年以上者?！咎幚怼吭缙诎l(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高胃癌療效的關(guān)鍵，手術(shù)治療仍是首選方法，對中晚期病人可輔以化療、放療及免疫治療等。7 林梅瓊護士長： 誰來講下該疾病的轉(zhuǎn)移途徑有哪些？顏萍萍護士： 有直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移和盆腔種植等。直接蔓延是癌癥向縱深浸潤發(fā)展，穿破漿膜后侵犯臨近組織和器官；淋巴轉(zhuǎn)移是本病的主要轉(zhuǎn)移途徑，發(fā)生較早，胃粘膜下有豐富淋巴網(wǎng)，癌細胞可沿淋巴管轉(zhuǎn)移至所屬區(qū)域，甚至直接侵犯遠處淋巴結(jié)；血行轉(zhuǎn)移多發(fā)生于晚期，最常見的是肝轉(zhuǎn)移，其他如肺、腦、腎、骨、皮下組織等；盆腔種植是癌細胞穿透漿

16、膜層，脫落種植于腹膜、大網(wǎng)膜或其他臟器表面，廣泛散播可形成血性腹水。林梅瓊護士長： 針對賁門癌病人飲食上該如何護理或技巧？楊丹護士： 賁門癌病人由于食欲不振，營養(yǎng)攝入不足，同時手術(shù)對機體的損傷，患者體質(zhì)狀況愈下，加強圍手術(shù)期飲食管理有助于提高機體抵抗力，有助于提高療效。合理的飲食應為高蛋白、高熱量、高維生素、富含微量元素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。（1）高蛋白膳食多吃富含蛋白質(zhì)的食物，如瘦肉末、蛋類、豆類、奶及茵菇類（如蘑菇、木耳等）以補充各種必需氨基酸。（2）高熱量膳食進食易消化吸收的脂肪、甜食（如蜂蜜、蟬王漿、蔗糖及植物油、黃油、奶油等） 。（3）高維生素膳食多吃富含維生紊a、c、e、k、葉酸等的

17、食物，如新鮮蔬菜水果、動物肝等。（4）富含微量元素的膳食富含微量元素的飲食，如香菇、海帶、紫菜、蛋黃、南瓜、大白菜等及動物的內(nèi)臟、人參、枸杞、山藥、靈芝等。林梅瓊護士長： 誰來講下該疾病的出院指導？劉冬姐護士：1.不要暴飲暴食。暴飲暴食往往會造成胃的不適，而胃的不適優(yōu)惠影響到賁門的正常肌能。2.飲食要定時、定量、少食多餐，要攝入足夠的熱量和營養(yǎng)。3.多吃富含維生素 a、維生素 c 的飲食，多吃新鮮的黃綠色蔬菜和水果， 蔬菜和水果要兼顧，不能相互取代，品種要多樣化，每天最好有五種以上。 4. 當出現(xiàn)哽噎感時，不要強行吞咽，否則會刺激局部組織出血和疼痛。在哽噎嚴重時應進流食或半流食，如藕粉、 蒸蛋、麥片粥、大米粥、爛糊面等，逐漸由稀變稠，術(shù)后一個月左右可過渡到軟食乃至正常飲食。注意少食8 多餐，根據(jù)需要每天可進餐58頓，進食時要細嚼慢咽。不要忌口，各種食物只要是清淡、新鮮、富于營養(yǎng)、易于消化的都可以吃。5.避免進冷流食，放較長時間的偏冷的面條、牛奶、蛋湯等也不能喝。因為賁門狹窄的部位對冷食刺激十分明顯