糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)中的應(yīng)用實(shí)用教案

1、 糖皮質(zhì)激素的藥理作用 糖皮質(zhì)激素治療原則 全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病( jbng)中的主要應(yīng)用第1頁(yè)/共43頁(yè)第一頁(yè)，共43頁(yè)。 糖皮質(zhì)激素的藥理作用 糖皮質(zhì)激素治療原則 全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)(h x x tn)疾病中的主要應(yīng)用第2頁(yè)/共43頁(yè)第二頁(yè)，共43頁(yè)。感染(gnrn)或非感染(gnrn)因素激活(j hu)趨化因子刺激 PMN 炎 癥 介 質(zhì) （急性(jxng)）血管通透性增強(qiáng)局部組織充血水腫炎細(xì)胞侵潤(rùn)單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)（慢性）炎 癥 介 質(zhì) 膠原物質(zhì)增多纖維組織增生 組胺、TXs、LTs、PGs、PAF、TNF-、IL-1、4、13 NCFLCFECF TNF-、IL-16I

2、L-8、生長(zhǎng)因子 阻斷趨化因子、阻斷刺激降低黏附、穩(wěn)定溶酶體膜、阻斷釋放阻斷合成抑制釋放降低活性抑制擴(kuò)張、降低通透性、抑制成纖維細(xì)胞和膠原成分抗炎作用第3頁(yè)/共43頁(yè)第三頁(yè)，共43頁(yè)。抑制吞噬細(xì)胞的吞噬活動(dòng)，降低巨噬細(xì)胞對(duì)抗原或異物的處理能力抑制 T 淋巴細(xì)胞的激活、增殖、分化及其淋巴因子的釋放抑制各種介質(zhì)，減輕免疫-變態(tài)反應(yīng)所致的損傷可抑制抗體的合成或促進(jìn)(cjn)抗體的溶解可抑制補(bǔ)體生成，降低其粘附性，從而抑制抗體和補(bǔ)體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)免疫抑制作用(zuyng)第4頁(yè)/共43頁(yè)第四頁(yè)，共43頁(yè)。高濃度時(shí)有顯著的抗毒素作用，可保護(hù)機(jī)體受細(xì)菌內(nèi)毒素的攻擊，但它不能中和內(nèi)毒素，對(duì)外毒素?zé)o保護(hù)作用減

3、少內(nèi)源性致熱原的釋放，降低下丘腦體溫調(diào)節(jié)(tioji)中樞對(duì)致熱原的敏感性有人認(rèn)為它對(duì)痙攣的血管有解痙作用，改善微循環(huán)，且對(duì)心臟有直接增加收縮力的作用抗病毒和抗休克作用(zuyng)對(duì)某些(mu xi)細(xì)胞的凋亡作用 第5頁(yè)/共43頁(yè)第五頁(yè)，共43頁(yè)。脂質(zhì)雙分子(fnz)層膽固醇膜蛋白氧自由基甲強(qiáng)龍插入細(xì)胞膜以及對(duì)抗自由基的保護(hù)(boh)作用即刻作用(zuyng)是必須的脂質(zhì)過氧化的抑制作用第6頁(yè)/共43頁(yè)第六頁(yè)，共43頁(yè)。 糖皮質(zhì)激素的藥理作用 糖皮質(zhì)激素治療原則 全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病( jbng)中的主要應(yīng)用第7頁(yè)/共43頁(yè)第七頁(yè)，共43頁(yè)。免疫抑制自身(zshn)免疫性疾病抗炎、

4、抗毒、抗氧化腎上腺功能(gngnng)不足癥狀(zhngzhung)治療替代治療Addison 病人皮質(zhì)激素依賴的病人遭遇應(yīng)急疾病治療第8頁(yè)/共43頁(yè)第八頁(yè)，共43頁(yè)。皮質(zhì)激素的選擇(xunz)劑 量治療(zhlio)的療程每天藥物使用的時(shí)間(shjin)及頻率是否要應(yīng)用疾病本身、生命本身保護(hù)重要臟器：心肝腦腎肺眼療效評(píng)估避免不良反應(yīng)第9頁(yè)/共43頁(yè)第九頁(yè)，共43頁(yè)。具有(jyu)較短的生物半衰期沒有(mi yu)鹽皮質(zhì)激素的作用對(duì)HPA軸的抑制作用最小選擇(xunz)哪一種皮質(zhì)激素?+ 甲強(qiáng)龍是合適的選擇第10頁(yè)/共43頁(yè)第十頁(yè)，共43頁(yè)。選擇(xunz)什么起始劑量 ? 劑 量 強(qiáng)的松 5

5、0kg 甲強(qiáng)龍 強(qiáng)的松mg 美卓樂mg 低劑量(jling)： 0.5mgkg-1d-1 5 12.5 4 10 中劑量(jling)： 0.51.0mgkg-1d-1 50 75 40 60高（大）劑量(jling)：1.0mgkg-1d-1 60 400 48 320 沖擊劑量(jling)： 7.530.0 mg kg-1d-1 500 1200 衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011第11頁(yè)/共43頁(yè)第十一頁(yè)，共43頁(yè)。短期治療概念(ginin)的定義療程(liochng)數(shù)天或不到 1 個(gè)月. 最佳(zu ji)劑量 +/- 1 mg /kg/天. 8 AM 一

6、次服用.可以突然撤藥如果感染，+ 抗生素或者抗病毒治療選擇怎樣的療程 ?第12頁(yè)/共43頁(yè)第十二頁(yè)，共43頁(yè)。不要(byo)太晚短期(dun q)治療: 3 L 不要(byo)太低不要太長(zhǎng)第13頁(yè)/共43頁(yè)第十三頁(yè)，共43頁(yè)。長(zhǎng)期(chngq)治療加用鈣劑和二磷酸鹽預(yù)防(yfng)骨質(zhì)疏松大于個(gè)月. 停藥 : 每10天減少(jinsho)10 %的劑量隔天使用以減少 ADRs一天使用 / 一天不用32 mg / 天 = 64 mg 每?jī)商鞂┝繙p少到最小有效劑量第14頁(yè)/共43頁(yè)第十四頁(yè)，共43頁(yè)。 系指短時(shí)間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進(jìn)行治療(zhlio) 一般用甲基強(qiáng)的松龍 1000 mg

7、溶于 5葡萄糖液 250 500 ml中靜脈滴注，qd，用 3 5次。沖擊療法甲基強(qiáng)的松龍是唯一可用于沖擊(chngj)治療的糖皮質(zhì)激素第15頁(yè)/共43頁(yè)第十五頁(yè)，共43頁(yè)。為什么甲強(qiáng)龍是唯一可用于沖擊(chngj)治療的激素類藥物激素受體結(jié)合速率高于其它激素類 510倍起效時(shí)間快于各類激素藥物約 1.52倍HPA抑制作用弱水溶性強(qiáng)，能達(dá)到血漿高濃度，以快速控制癥狀生物半衰期短，無藥物蓄積(xj)無鹽皮質(zhì)激素作用，安全性好第16頁(yè)/共43頁(yè)第十六頁(yè)，共43頁(yè)。腎上腺糖皮質(zhì)激素的沖擊(chngj)治療 指征：危及生命的肺臟免疫性炎癥或損傷 重癥彌漫性肺泡出血或血管炎 重癥危及生命的哮喘，常規(guī)治療

8、無效 重癥迅速(xn s)進(jìn)展的間質(zhì)性肺炎 重癥SARS 方法： 甲強(qiáng)龍500-1000mg/d，連續(xù)三天第17頁(yè)/共43頁(yè)第十七頁(yè)，共43頁(yè)。 糖皮質(zhì)激素的藥理作用 糖皮質(zhì)激素治療原則 全身糖皮質(zhì)激素在呼吸系統(tǒng)疾病中的主要應(yīng)用 哮喘 慢性阻塞性肺病 -COPD 急性呼吸窘迫綜合癥 - ARDS 彌漫性間質(zhì)性肺疾病 變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病 ABPA 肺結(jié)節(jié)病 肺結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎 肺孢子(boz)菌肺炎第18頁(yè)/共43頁(yè)第十八頁(yè)，共43頁(yè)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)哮喘(xiochun)防治指南指出：地塞米松由于血漿和組織中半衰期較長(zhǎng)，對(duì)HPA軸抑制時(shí)間長(zhǎng)，故應(yīng)盡量避免使用哮 喘第19頁(yè)/共43頁(yè)第十九頁(yè)，

9、共43頁(yè)。哮喘輕中度急性發(fā)作可口服糖皮質(zhì)激素，美卓樂 1632mg/d，57 天，癥狀緩解后逐漸減量至停用。嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈及時(shí)給予甲強(qiáng)龍40160mg/d，無糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可在短期內(nèi)停藥，有糖皮質(zhì)激素依賴傾向者可適當(dāng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間(shjin)，控制哮喘癥狀后逐漸減量。不推薦長(zhǎng)期使用地塞米松。對(duì)未控制和急性加重的難治性哮喘患者，可先給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素控制癥狀，再逐漸減少劑量，用最低劑量維持治療。此外，應(yīng)同時(shí)給予大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素，以減少口服糖皮質(zhì)激素維持劑量。第20頁(yè)/共43頁(yè)第二十頁(yè)，共43頁(yè)。甲強(qiáng)龍劑量對(duì)肺功能(gngnng)的改善作用P14d 應(yīng)用糖皮質(zhì)(pzh)

10、激素會(huì)明顯增加病死率?？梢?，對(duì)于晚期 ARDS 患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)(pzh)激素治療。2009 中華醫(yī)學(xué)(yxu)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)(yxu)分會(huì)第27頁(yè)/共43頁(yè)第二十七頁(yè)，共43頁(yè)。不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療 ARDS在發(fā)生危及生命的低氧血癥且其他治療措施無效的情況下，可以考慮甲強(qiáng)龍 1 mg/kg/d治療。糖皮質(zhì)激素治療期間，每日評(píng)估 PaO2/FiO2、肺順應(yīng)性。若治療 3 天后仍無改善，則考慮糖皮質(zhì)激素治療無效；若有改善，可繼續(xù)使用。目前(mqin)仍未知最佳持續(xù)時(shí)間，但 7 天治療時(shí)間足以提高氧合。對(duì)需持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前需排除全身性感染，

11、或保證感染已得到有效治療；治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)潛在感染。衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011第28頁(yè)/共43頁(yè)第二十八頁(yè)，共43頁(yè)。彌漫性間質(zhì)性肺疾病(jbng)7種類型的IIP對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的療效反應(yīng)和預(yù)后差別很大。目前認(rèn)為對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果(xiogu)較好的IIP類型有COP及NSIP等，而大部分IPF對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果(xiogu)不理想彌漫性肺病(fibng)的分類Diffuse Parenchymal Lung Disease其他原因的DPLD（LAM）肉芽腫性DPLDIIP已知原因的DPLDIPFIPF以外的IIPDIPRB-ILDAIPCOPNSIPL

12、IP第29頁(yè)/共43頁(yè)第二十九頁(yè)，共43頁(yè)。IPF：典型 IPF 糖皮質(zhì)激素治療基本無效，不主張使用對(duì) IPF 炎性滲出早期（胸部CT顯示磨玻璃樣病變）患者可考慮糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑（如硫唑嘌呤）治療IPF 急性加重期應(yīng)予以積極的糖皮質(zhì)激素治療已明確大劑量糖皮質(zhì)激素（0.5 1 mgkg-1d-1）治療不能改善生存率而且(r qi)伴有較高的病死率對(duì)部分 IPF 可考慮較低劑量糖皮質(zhì)激素（甲強(qiáng)龍/美卓樂 0.61 mg/kg/d ）聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治療48周評(píng)估療效，若無效或病情惡化, 應(yīng)停止治療，若有效，逐漸減至維持劑量7.510 mg/d，治療至少維持6個(gè)月1年。上述劑

13、量與療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011第30頁(yè)/共43頁(yè)第三十頁(yè)，共43頁(yè)。NSIP: 病理學(xué)將 NSIP 分為細(xì)胞型、混合型及纖維化型細(xì)胞型及混合型 NSIP 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果滿意，而纖維化型療效較差部分患者可能需要糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療建議起始劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂 0.61 mg/kg/d ，412周左右對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估(pn )，逐漸減量至維持劑量，一般療程 612個(gè)月。如治療效果不佳，應(yīng)停藥或改用其他藥物治療。目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)(zhdo)原則

14、- 2011第31頁(yè)/共43頁(yè)第三十一頁(yè)，共43頁(yè)。COP: 大部分 COP 患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療(zhlio)效果良好少數(shù) COP 可急性發(fā)病，可在癥狀出現(xiàn)后短期內(nèi)因急性呼吸衰竭而死亡，這部分患者對(duì)糖皮質(zhì)激素治療(zhlio)效果差建議起始劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂 0.61 mg/kg/d，412 周左右對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估，逐漸減量至維持劑量，一般療程 612個(gè)月。嚴(yán)重病例或復(fù)發(fā)患者可能需要較高劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用免疫抑制制目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療(zhlio)劑量及療程尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011第32頁(yè)/共43頁(yè)第三十二頁(yè)，共4

15、3頁(yè)。AIP： 大部分 AIP 患者糖皮質(zhì)激素治療效果差對(duì)早期 AIP 糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能有效如糖皮質(zhì)激素沖擊無效可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑。關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療的劑量與療程目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)DIP:由于 DIP 有明顯的肺功能損傷及病情進(jìn)展(jnzhn)較快，一般可能需要糖皮質(zhì)激素治療，部分患者可能需要聯(lián)合免疫抑制制目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚不清楚，尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議治療方案：起始劑量為甲強(qiáng)龍/美卓樂 1648 mg/d，逐漸減量至維持劑量第33頁(yè)/共43頁(yè)第三十三頁(yè)，共43頁(yè)。RBILD： 糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚，無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 有報(bào)道認(rèn)為戒煙后病情

16、無改善或病情繼續(xù)惡化者可選用糖皮質(zhì)激素治療，部分患者病情改善LIP: 對(duì)于糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)存在(cnzi)個(gè)體差異，部分患者療效較好，但有些患者療效欠佳，可在數(shù)月內(nèi)死于疾病進(jìn)展或肺部感染等目前尚無充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)建議起始劑量為美卓樂0.61 mg/kg/d，逐漸減量至維持劑量衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用(yngyng)指導(dǎo)原則- 2011第34頁(yè)/共43頁(yè)第三十四頁(yè)，共43頁(yè)。變態(tài)反應(yīng)(bin ti fn yng)性支氣管肺曲菌?。ˋBPA）首選口服糖皮質(zhì)激素治療：急性期美卓樂0.4 mg/kg/d，2 周后改為 0.4 mg/kg 隔日口服，一般療程(liochng) 3 個(gè)月左右，急

17、性期癥狀嚴(yán)重者最初 2 周甲強(qiáng)龍劑量可提高至 4060 mg/d，療程(liochng)亦可視病情適當(dāng)延長(zhǎng)。減量應(yīng)根據(jù)癥狀、胸部影像檢查和總 IgE 水平酌定慢性糖皮質(zhì)激素依賴期和肺纖維化期患者可能需要長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，提倡隔日服藥以減少藥物不良反應(yīng)吸入型糖皮質(zhì)激素可改善哮喘癥狀，但不影響肺部浸潤(rùn)的吸收第35頁(yè)/共43頁(yè)第三十五頁(yè)，共43頁(yè)。肺結(jié)節(jié)病糖皮質(zhì)激素治療適應(yīng)證：明顯呼吸道癥狀（如咳嗽、氣短、胸痛）或病情進(jìn)展的、期患者胸部影像學(xué)進(jìn)行性惡化或伴進(jìn)行性肺功能損害者侵及肺外主要臟器（心、腦、眼、腎）或持續(xù)性高鈣血癥無癥狀的期患者不需要糖皮質(zhì)激素治療無癥狀的期或期患者，如果僅存在肺功能輕度異

18、常而且病情穩(wěn)定者不主張過于積極地應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，可保持動(dòng)態(tài)隨訪(su fn)，有明顯適應(yīng)證時(shí)應(yīng)及時(shí)應(yīng)用。第36頁(yè)/共43頁(yè)第三十六頁(yè)，共43頁(yè)。首選口服糖皮質(zhì)激素治療：參考初始劑量為美卓樂 1632mg/d （或0.5 mg/kg/d ）。治療4周后評(píng)估療效，如有效，則逐漸減量至維持劑量。療程 624 個(gè)月，一般至少 1 年。如停藥后病情復(fù)發(fā)，再次(zi c)糖皮質(zhì)激素治療仍然有效，并在必要時(shí)加用免疫抑制劑。吸入糖皮質(zhì)激素?zé)o明顯獲益，但對(duì)于有氣道黏膜受累的患者可能有一定療效。衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床(ln chun)應(yīng)用指導(dǎo)原則- 2011第37頁(yè)/共43頁(yè)第三十七頁(yè)，共43頁(yè)。 肺結(jié)核

19、和結(jié)核性胸膜炎糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的有利因素：非特異性抗炎和抗毒作用抑制病變區(qū)毛細(xì)血管擴(kuò)張，降低其血管壁與細(xì)胞膜通透性，減少滲出和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)糖皮質(zhì)激素可以穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)溶酶體膜，保護(hù)線粒體，減輕充血、滲出和水腫，減輕機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的變態(tài)反應(yīng)所致的免疫(miny)損傷，同時(shí)能緩解支氣管痙攣，改善肺通氣糖皮質(zhì)激素用于治療結(jié)核病的不利因素：抑制細(xì)胞免疫(miny)功能，使結(jié)核分枝桿菌得以活躍增殖，導(dǎo)致病變加重衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)(zhdo)原則- 2011第38頁(yè)/共43頁(yè)第三十八頁(yè)，共43頁(yè)。結(jié)核性胸膜炎及腹膜炎：糖皮質(zhì)激素不作為常規(guī)治療，只在全身化療、積極抽積液后，高熱等結(jié)核中毒(zhng d)癥狀無緩解，危及患者重要臟器功能時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素一般美卓樂 1624mg/d，體溫正常后可采用小劑量遞減法，每周減 12 次，總療程不超過 6 周。血行播散性肺結(jié)核：當(dāng)肺內(nèi)炎癥滲出導(dǎo)致伴有低氧血癥及高熱時(shí)，化療藥物配伍糖皮質(zhì)激素有利于消除肺部炎癥滲出，改善肺換氣功能，緩解低氧狀態(tài)、高熱等中毒(zhng d)癥狀，保護(hù)重要臟器功能一般為美卓樂 24mg/d，總療程不超過