血流動力學(xué)監(jiān)測

1、血流動力學(xué)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測PPT模板下載： 行業(yè)PPT模板： 節(jié)日PPT模板： PPT素材下載： PPT圖表下載： 優(yōu)秀PPT下載： PPT教程： Word教程： Excel教程： 資料下載： PPT課件下載： 范文下載： 試卷下載： 教案下載： 概述：血流動力學(xué)是血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動的物理學(xué)，通過對作用力、流量和容積三方面因素的分析，觀察并研究血液在循環(huán)系統(tǒng)中的運(yùn)動情況。 血流動力學(xué)監(jiān)測是指依據(jù)物理學(xué)的定律，結(jié)合病理生理學(xué)的概念，對循環(huán)系統(tǒng)中血液運(yùn)動的規(guī)律進(jìn)行定量的、動態(tài)的、連續(xù)的測量和分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性用于對病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導(dǎo)。 臨床上一些需要常規(guī)觀察的指標(biāo)，如血壓、

2、心率、皮膚色澤溫度、尿量等等，也是血流動力學(xué)不容忽視的基本參數(shù)。 在監(jiān)測過程中，醫(yī)務(wù)人員的理解和翻譯能力起著至關(guān)重要的作用。對疾病的監(jiān)測可以理解為是一個(gè)翻譯的過程?！皡?shù)只有最佳值，沒有正常值 ”。循環(huán)壓力的監(jiān)測 一：動脈壓（arterial blood pressure，BP）即血壓是最基本的心血管監(jiān)測項(xiàng)目。 血壓可以反映心排出量和外周血管總阻力，同時(shí)與血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等因素有關(guān)，是衡量循環(huán)功能的重要指標(biāo)之一。 血壓的監(jiān)測方法可分為：無創(chuàng)傷性測量方法和有創(chuàng)傷性測量方法。一、無創(chuàng)傷性測量法 無創(chuàng)傷性測量法可根據(jù)袖套充氣方式的不同，分為兩大類： 1.手動測壓法：聽診法；觸診法。 2

3、.自動測壓法：ICU最常用。（一）手動測壓法 為經(jīng)典的血壓測量方法，即袖套測壓法。 1、優(yōu)點(diǎn)： 1）所用的設(shè)備簡單； 2）費(fèi)用低； 3）便于攜帶。 2、適用范圍：一般手術(shù)病人的監(jiān)測。 3、缺點(diǎn)：費(fèi)時(shí)費(fèi)力、不能連續(xù)監(jiān)測、不能自動報(bào)警、束縛監(jiān)測者的其他醫(yī)療行為。手動測壓法導(dǎo)致誤差的因素有 袖套 聽診間歇 肥胖 校對（二）自動測壓法 1、自動測壓法，是當(dāng)今臨床麻醉和ICU中使用最廣的血壓監(jiān)測方法，它克服了手動測壓法的一些缺點(diǎn)，是現(xiàn)代心血管監(jiān)測史上的重大突破之一。2、自動測壓法分為： 1.自動間斷測壓法 2.自動連續(xù)測壓法自動間斷測壓法 1、自動無創(chuàng)傷性測壓法（automated noninvasiv

4、e bloodpressure, ANIBP或NIBP）。 2、特點(diǎn)：是對偽差的檢出相當(dāng)可靠，如上肢抖動時(shí)能夠使袖套充氣暫停，接著測壓又能夠自動重復(fù)進(jìn)行。在測壓儀內(nèi)還安裝了壓力的上下限報(bào)警裝置。NIBP的優(yōu)點(diǎn)是： 無創(chuàng)傷性，重復(fù)性好； 操作簡單，易于掌握； 適用范圍廣泛，包括各年齡的病人和擬行各種大小手術(shù)的患者； 自動化的血壓監(jiān)測，能夠按需要定時(shí)測壓，省時(shí)省力； 能夠自動檢出袖套的大小，確定充氣量； 血壓超過設(shè)定的上限或低于下限時(shí)能夠自動報(bào)警。二、有創(chuàng)傷性測量法1.有創(chuàng)傷性測量法是一種經(jīng)動脈穿刺置管后直接測量血壓的方法，能夠反映每一個(gè)心動周期的血壓變化情況。2.優(yōu)點(diǎn)是：對于血管痙攣、休克、體外

5、循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測量結(jié)果更為可靠。3.缺點(diǎn)是：操作不當(dāng)會引起血腫、血栓形成等并發(fā)癥。（一）適應(yīng)證各類危重病人和復(fù)雜的大手術(shù)及有大出血的手術(shù)；體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)；需行低溫和控制性降壓的手術(shù)；嚴(yán)重低血壓、休克等需反復(fù)測量血壓的手術(shù)；需反復(fù)采取動脈血樣作血?dú)獾葴y量的病人；需要用血管擴(kuò)張藥或收縮藥治療的病人；呼吸心跳停止后復(fù)蘇的病人 。（二）測壓途徑 測壓途徑有： 橈動脈 肱動脈 尺動脈 足背動脈 股動脈（三）測壓方法 1.器材與儀器 1）成人與小兒應(yīng)選用相應(yīng)的套管針。 2）測壓裝置包括： 配套的測壓管道系統(tǒng)、肝素稀釋液等； 壓力監(jiān)測儀：包括壓力換能器或彈簧血壓計(jì)等； 用換能器測壓時(shí)還需有感應(yīng)裝置和

6、顯示器。橈動穿刺測壓法橈動穿刺測壓法 Allen試驗(yàn)：試驗(yàn)： 加壓解除后觀察手部由白變紅的時(shí)間，判定加壓解除后觀察手部由白變紅的時(shí)間，判定如下：如下： 正常正常15秒系血供不足；秒系血供不足；10秒為秒為Allen試驗(yàn)陽性試驗(yàn)陽性，不宜選用撓動脈穿刺插管。，不宜選用撓動脈穿刺插管。橈動脈穿刺法橈動脈穿刺法注意事項(xiàng) 直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認(rèn)為直接測壓的數(shù)值比間接法略高出5 20mmHg。 不同部位的動脈壓差 (仰臥位時(shí)，從主動脈到遠(yuǎn)心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓逐漸降低)。 肝素稀釋液沖冼測壓管道，防止凝血的發(fā)生。 校對零點(diǎn)。 采用換能器測壓，應(yīng)定期對測壓儀校驗(yàn)。并發(fā)

7、癥并發(fā)癥血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等血栓形成、栓塞、局部血腫形成動脈瘤等動脈插管后血栓形成與下列因素有關(guān)：動脈插管后血栓形成與下列因素有關(guān)： （1）置管時(shí)間）置管時(shí)間 （2）導(dǎo)管粗細(xì)和材料）導(dǎo)管粗細(xì)和材料 （3）病情和用藥）病情和用藥 （4）測壓部位）測壓部位 （5）其他）其他并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的防治 動脈栓：無菌操作；減少動脈損傷；連續(xù)或經(jīng)常用稀肝素水沖管；套管針不宜太粗；末梢循環(huán)欠佳時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔出導(dǎo)管。 感染：不宜超過7天。病人體位對直接動脈壓（病人體位對直接動脈壓（ART）和間接無創(chuàng)血壓（）和間接無創(chuàng)血壓（NIBP）之間關(guān)系的影響）之間關(guān)系的影響 A,A,在仰臥位病人，用任一測壓

8、技術(shù)所測右側(cè)或左側(cè)上肢的血壓是相同的。在仰臥位病人，用任一測壓技術(shù)所測右側(cè)或左側(cè)上肢的血壓是相同的。B,B,在右側(cè)臥位，右側(cè)和左側(cè)橈動脈直接所測在右側(cè)臥位，右側(cè)和左側(cè)橈動脈直接所測ARTART維持不變，只要各自的壓力傳感維持不變，只要各自的壓力傳感器仍放置在心臟水平。但右上肢所測器仍放置在心臟水平。但右上肢所測NIBPNIBP較高，而左上肢所測較高，而左上肢所測NIBPNIBP較低。較低。NIBPNIBP的差別決定于上肢的位置，等于心臟與其的高度差所造成的靜水壓差。的差別決定于上肢的位置，等于心臟與其的高度差所造成的靜水壓差。高度相差高度相差20cm20cm可產(chǎn)生可產(chǎn)生15mmHg15mmHg

9、的壓差。的壓差。 中心靜脈壓中心靜脈壓central venous pressure（cvp）組成）組成：1.右心室充盈壓右心室充盈壓2.靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量3.作用于靜脈外壁的壓力作用于靜脈外壁的壓力4.靜脈毛細(xì)血管壓靜脈毛細(xì)血管壓 CVP的正常值為5l0cmH2O。 意義： 如果CVP 25cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足。 CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 CVP結(jié)合其他血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對病人右心功能和血容量變化的評估有很高的參考價(jià)值。適應(yīng)證適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷、各類休克及循環(huán)功能衰竭等危重病嚴(yán)重創(chuàng)傷、

10、各類休克及循環(huán)功能衰竭等危重病人。人。各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部各類大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和腹部大手術(shù)。大手術(shù)。需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人需長期輸液或接受完全胃腸外營養(yǎng)治療的病人需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人。需接受大量、快速輸血補(bǔ)液的病人。測壓途徑測壓途徑 右頸內(nèi)靜脈（常用）右頸內(nèi)靜脈（常用） 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈 股靜脈股靜脈CVP BP原因原因措施措施血容量不足血容量不足快速補(bǔ)液快速補(bǔ)液N血容量輕度不足血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液+心功能不全心功能不全強(qiáng)心，擴(kuò)血管強(qiáng)心，擴(kuò)血管+N容量血管收縮容量血管收縮擴(kuò)血管擴(kuò)血管N心功能不全或血容量不足伴心功能不全

11、或血容量不足伴容量血管收縮容量血管收縮強(qiáng)心，擴(kuò)血管，適當(dāng)補(bǔ)液強(qiáng)心，擴(kuò)血管，適當(dāng)補(bǔ)液CVP導(dǎo)向的容量負(fù)荷試驗(yàn) 25 cmH2O原則CVP改變幅度意 義 2 cmH2O 可重復(fù)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)或有指征大量補(bǔ)液 5 cmH2O 不能繼續(xù)補(bǔ)液25 cmH2O 等待 10分鐘，再次測定 CVP，再與基礎(chǔ)值比較 增加幅度2 cmH2O，可重復(fù)液體負(fù)荷實(shí)驗(yàn) 增加幅度25cmH2O，可輸液，但應(yīng)減慢輸液速度測定測定CVPCVP基礎(chǔ)水平基礎(chǔ)水平根據(jù)患者情況，根據(jù)患者情況，10min10min內(nèi)快速滴注內(nèi)快速滴注50-200ml50-200ml生理鹽水生理鹽水觀察癥狀與體征的改變觀察癥狀與體征的改變Bafaqech F,

12、Magder S.CVP and volume responsiveness of cardiac output.Am J Respir Crit Care Med 2004;169:A344體位改變對預(yù)測液體反應(yīng)性的重要性Passive Leg Raising (PLR)自體容量負(fù)荷試驗(yàn)相當(dāng)于150-300ml容量簡單，可逆性，對病人無傷害如果PLR 試驗(yàn)陽性（SV或CI），則患者有容量反應(yīng)性PEEP對壓力的影響aa由于PEEP，呼氣末測量的壓力較真實(shí)的壓力高PEEP增加時(shí)n胸內(nèi)壓 ，靜脈回流減少n導(dǎo)致：Cardiac output ， BP ，PAWP 呼吸機(jī)暫時(shí)撤離或減PEEP時(shí)n胸內(nèi)壓

13、, 靜脈回流增加n導(dǎo)致：Cardiac output BP ，PAWP 肺動脈壓監(jiān)測肺動脈壓監(jiān)測 漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈漂浮導(dǎo)管由靜脈插入經(jīng)上腔或下腔靜脈,通過右房通過右房、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺、右室、肺動脈主干和左或右肺動脈分支，直至肺小動脈在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（小動脈在肺動脈主干測得的壓力稱為肺動脈壓（PAP）在肺小動脈的嵌入部位測得的壓力稱為肺?。┰诜涡用}的嵌入部位測得的壓力稱為肺小動脈嵌壓（動脈嵌壓（PAWP或或PCWP） 兩者反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷，當(dāng)病人存在左兩者反映左心前負(fù)荷與右心后負(fù)荷，當(dāng)病人存在左心功能不全時(shí)，進(jìn)行監(jiān)測很有

14、必要心功能不全時(shí)，進(jìn)行監(jiān)測很有必要0-8mmhg25/0-5mmhg25/12mmhg6-8mmhg平均平均PAWP(mmHg)心源性肺淤血心源性肺淤血30明顯肺水腫明顯肺水腫肺淤血肺淤血（一）適應(yīng)證1 ARDS患者的診治；2 低血容量性休克患者的擴(kuò)容監(jiān)測；3 指導(dǎo)與評價(jià)血管活性藥物治療時(shí)的效果；4 急性心肌梗死；5 區(qū)別心源性和非心源性肺水腫。 （二）監(jiān)測方法 1.器材與儀器 常用四腔管Swan-Ganz導(dǎo)管。主要用于測量CO。 所需的儀器有：壓力監(jiān)測儀、換能器、CO測量儀、ECG監(jiān)測儀等 。（三）并發(fā)癥與防治1、心律失常；2、氣囊破裂；3、肺動脈破裂和出血；4、其他并發(fā)癥有：感染、肺栓塞、

15、導(dǎo)管打結(jié)等。1.心律失常 當(dāng)PAC進(jìn)入右室時(shí)，導(dǎo)管頂端可觸及心內(nèi)膜而誘發(fā)房性或室性心律失常。故導(dǎo)管的氣囊應(yīng)充氣足量，可明顯減少心律失常的發(fā)生率。若出現(xiàn)持續(xù)心律失?？蓪?dǎo)管退出心室并經(jīng)導(dǎo)管注射利多卡因后再行置管。2.氣囊破裂導(dǎo)管多次使用、留管時(shí)間過長或頻繁過量充氣，就會引起氣囊破裂。當(dāng)發(fā)現(xiàn)向氣囊內(nèi)注氣阻力消失，放松注射器的內(nèi)栓，其不能自動彈回，常提示氣囊已破。當(dāng)發(fā)現(xiàn)氣囊破裂后不應(yīng)再向氣囊注氣并嚴(yán)密監(jiān)測有無氣栓的發(fā)生。3.肺動脈破裂和出血 氣囊充氣膨脹直接損傷肺小動脈引起破裂出血，多見于肺動脈高壓的病人。 主要的預(yù)防方法：是應(yīng)注意導(dǎo)管的插入深度，不快速、高壓地向氣囊充氣。當(dāng)肺動脈壓力波形變成楔壓波

16、形時(shí)，應(yīng)立即停止注氣，并應(yīng)盡量縮短PAWP的測定時(shí)間。其他并發(fā)癥 應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，在進(jìn)行PAC操作時(shí)嚴(yán)格遵守操作規(guī)則、盡可能縮短操作時(shí)間并加強(qiáng)護(hù)理工作。ScvOScvO2 2 氧氧 供供 氧氧 耗耗COCOHbHb氧合狀況氧合狀況代謝需求代謝需求HRHRSVSV出血、貧血、出血、貧血、血液稀釋血液稀釋氧供需平衡氧供需平衡SaOSaO2 2、FiOFiO2 2、呼吸機(jī)呼吸機(jī)發(fā)燒、焦慮、發(fā)燒、焦慮、疼痛、顫抖、疼痛、顫抖、肌肉運(yùn)動肌肉運(yùn)動優(yōu)化優(yōu)化HRHR前負(fù)荷前負(fù)荷后負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力心肌收縮力出血出血容量變化容量變化血管阻力血管阻力心臟疾病心臟疾病麻醉影響麻醉影響脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測P

17、iCCO 需要監(jiān)測心血管功能和循環(huán)容量狀態(tài)者 脈搏輪廓連續(xù)心排血量與經(jīng)肺溫度稀釋心排血量結(jié)合 中心靜脈置管、股動脈PiCCO監(jiān)測管 冷鹽水熱稀釋法 CO/CI、心臟舒張末總?cè)莘e量GEDV、胸腔內(nèi)總血容量ITBV、血管外肺水EVWL、每搏輸出量SV、體循環(huán)阻力SVR、心功能指數(shù)CFI 簡便、直觀、連續(xù)、準(zhǔn)確、老少皆宜灌注灌注壓壓 CVP / PCWP不能正確的不能正確的評評估心估心臟臟前前負(fù)負(fù)荷荷相比較相比較CVP，PCWP并沒有顯示出優(yōu)越性并沒有顯示出優(yōu)越性(ARDS Network, N Engl J Med 2006;354:2564-75). 壓壓力不是容量！力不是容量！影響因素影響因素

18、:-心室順應(yīng)性-導(dǎo)管的位置 (PAC)-機(jī)械通氣-腹腔內(nèi)高壓 監(jiān)測前負(fù)荷灌注灌注壓壓 CVP / PCWP反映前反映前負(fù)負(fù)荷荷PiCCO的技術(shù)原理 PiCCO技術(shù)由下列兩種技術(shù)組成, 用于更有效地進(jìn)行血流動力和容量治療, 使大多數(shù)病人不必使用肺動脈導(dǎo)管:a. 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)b. 動脈脈搏輪廓分析技術(shù)動脈脈搏輪廓分析技術(shù)中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管注射液溫度探頭容納管 （T型管）型管） 動脈稀釋導(dǎo)管動脈稀釋導(dǎo)管注射液溫度電纜注射液溫度電纜一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2

19、762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 壓力電纜壓力電纜電纜接頭電纜接頭AUX adaptercable PC81200 溫度測量電纜溫度測量電纜心輸出量的測定: 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù) 中心靜脈內(nèi)注射指示劑后, 動脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測量溫度下降的變化曲線 通過分析熱稀釋曲線, 使用Stewart-Hamilton公式計(jì)算得出心輸出量(CO)Tb注射注射t心輸出量的測定: 經(jīng)肺熱稀釋技術(shù) 經(jīng)肺熱稀釋測量只需要在中心靜脈內(nèi)注射冷(2 15C)生理鹽水中心靜中心靜脈注射脈注射右心右心左心左心肺肺PiCCO導(dǎo)導(dǎo)管如插在管如插在股動脈內(nèi)股動脈內(nèi)熱稀釋

20、法測定CO: PiCCO vs. PACPCCO動脈熱稀釋動脈熱稀釋測量位置測量位置靜脈注射靜脈注射RAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDV常規(guī)熱稀釋常規(guī)熱稀釋測量位置測量位置s010203040500,00,20,40,6 C- -D DT注射注射熱熱稀稀釋釋測測量量曲曲線線D-dtTKV)T(TCObiibTDa Tb = 血流溫度血流溫度Ti = 注射指示劑溫度注射指示劑溫度Vi = 注射指示劑容積注射指示劑容積 Tb . dt = 熱稀釋曲線下面積熱稀釋曲線下面積K = 校正系數(shù)校正系數(shù)PiCCO容量參數(shù) 全心舒張末期容積GEDV 胸腔內(nèi)血容積ITBV 血管外肺水

21、EVLW 通過對熱稀釋曲線的分析, 可以得到這些容量參數(shù)ln c (I)注射注射At再循環(huán)再循環(huán)MTtte-1DStc (I)全心舒張末期容積(GEDV) 全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個(gè)腔室內(nèi)的血容量胸腔內(nèi)血容積(ITBV) 胸腔內(nèi)血容積(ITBV)是心臟4個(gè)腔室的容積 + 肺血管內(nèi)的血液容量血管外肺水(EVLW) 血管外肺水(EVLW)是肺內(nèi)含有的水量, 可以在床旁定量判斷肺水腫的程度肺水 血管外肺水（ EVLW）與ARDS的嚴(yán)重程度、機(jī)械通氣天數(shù)、住ICU時(shí)間及死亡率明確相關(guān)，在評估肺水腫方面優(yōu)于胸部X線。ELWI = 7 ml/kgELWI = 8 ml/kgELWI = 14 ml/kgELWI = 19 ml/kgExtravascular lung water index (ELWI) normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal range正常值范圍ParameterRangeUnit心指數(shù)（心指數(shù)（CI）3.0 5.0l/min/m2每搏量指數(shù)（每搏量指數(shù)（SVI）40 60ml/m2 全身血管阻力（全身血管阻力（SVRI）1200 1800 dyn*s*cm-5*m平均動脈壓（平均動脈壓（MAP）70