胸腰椎壓縮骨折中醫(yī)診療方案

1、胸腰椎壓縮骨折中醫(yī)診療方案一、診斷（一）疾病診斷1.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1994）及全國(guó)中醫(yī)藥高等院校教材中醫(yī)正骨學(xué)第二版（董?；郏煸讫堉骶?人民衛(wèi)生出版社，1991）中胸腰椎骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）年齡N60歲，有外傷史或無(wú)外傷史，腰背部疼痛、不敢起床、翻身等骨折癥狀。（2）胸腰椎棘突叩擊痛、甚至脊柱后凸畸形等體征。（3）影像學(xué)檢查：椎體呈楔形改變、MRI抑脂像表現(xiàn)疼痛椎體高信號(hào)、椎體后壁完整或不完整但未突入椎管或突入椎管但只占椎管容積不大于20%,且無(wú)神經(jīng)及脊髓壓迫癥狀。2. 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照外科學(xué)第5版（吳在德主編.人民衛(wèi)生出版社，1

2、984）和臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（孫傳興主編.人民軍醫(yī)出版社，1987）（1）有明顯外傷史。（2）局部疼痛、腫脹，站立及翻身困難，可出現(xiàn)腹痛、腹脹甚至出現(xiàn)腸麻痹癥狀。（3）X線片顯示：椎體呈楔形改變。（4）雙下肢無(wú)神經(jīng)癥狀，無(wú)括約肌功能障礙。(一)病期診斷1. 早期：傷后2周內(nèi)。2. 中期：傷后2周4周。3. 后期：傷后4周以上。（二）證候診斷氣滯血證：損傷早期，瘀血停積、血瘀氣滯、腫痛并見(jiàn)，多見(jiàn)局部腫脹、疼痛劇烈，胃納不佳，大便秘結(jié)，舌淡紅苔薄白，脈弦緊。營(yíng)血不調(diào)證：損傷中期，筋骨雖續(xù)而未堅(jiān)，腫痛雖消而未盡，局部疼痛程度已有減輕，但活動(dòng)仍受限，舌暗紅，苔薄白，脈弦緩。肝腎虧虛證：損傷后

3、期，氣血不足，筋骨不堅(jiān)，可見(jiàn)腰部酸軟、四肢無(wú)力、活動(dòng)后腰部仍隱隱作痛，舌淡苔白，脈虛細(xì)。二、治療方案本病分為保守治療及手術(shù)治療。一保守治療（一）分期治療1. 早期（1）手法功能復(fù)位+腰背部墊氣囊托板和腰背肌功能鍛煉病人入院后臥硬板床，腰部過(guò)伸法功能復(fù)位。腰背部墊氣囊托板，逐漸向氣囊內(nèi)充氣，氣囊的孤頂部位于受傷的胸腰椎背側(cè)，氣囊弧頂高度由初始10cm,在病人適合的情況下逐漸向內(nèi)加壓充氣，24小時(shí)后達(dá)到最大加壓程度，氣囊弧頂髙度可達(dá)15cm。同時(shí)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。（五點(diǎn)式功能鍛煉，患者用頭部、雙肘及雙足作為承重點(diǎn)，用力使腰背部呈弓形挺起。一般在傷后一周內(nèi)達(dá)到此練功要求）。（2）辨證選擇口服中藥湯

4、劑治法：理氣化瘀、消腫止痛。推薦方藥及參考劑量：復(fù)元活血湯加減，柴胡15g、天花粉10g、當(dāng)歸尾10g、紅花6g、穿山甲10g、酒浸大黃30g、酒浸桃仁12g等加味。如腑氣不通、大便秘結(jié)，治宜行氣導(dǎo)滯，通腑祛瘀，可選用大承氣湯。若大便干結(jié)難下，治宜潤(rùn)腸通便，可用芒硝9g,蜂蜜30g沖服，或用番瀉葉3-5g沖服。也可口服本院自制劑消腫止痛丹。2. 中期（1）持續(xù)墊氣囊托板、佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器、腰背肌功能鍛煉或手法復(fù)位+椎體成形術(shù)。術(shù)后持續(xù)墊氣囊托板、佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器、腰背肌功能鍛煉三周后病人佩戴充氣式彈性脊柱固定牽引器魯威食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2008第1640004號(hào)下床活動(dòng)。

5、充氣式彈性脊柱固定牽引器由五部分組成。腰圍：用特制皮革制成，背托和左右側(cè)翼各一塊使用時(shí)由三條皮帶扎緊固定軀干的中下部。腰背氣囊：粘貼于腰圍背托腹面，使用時(shí)病人根據(jù)需要自行調(diào)節(jié)內(nèi)壓，氣囊最凸點(diǎn)指向傷椎。彈簧撐桿：位于腰圍和軀干兩側(cè)，與身體縱軸成20。角，下接腰圍側(cè)翼插座，上接腋托。胸托：由兩塊彈性鋼板組成，位于撐桿的頂端，連接兩側(cè)撐桿起穩(wěn)定作用。腋托：位于彈性撐桿的頂端，托柄下裝有微動(dòng)關(guān)節(jié)，只能在橫軸上活動(dòng)10。（充氣式彈性脊柱固定牽引器圖片及佩戴圖示見(jiàn)附圖）病人仰臥位將牽引器的腰圍部捆扎于腰背部，調(diào)好撐桿長(zhǎng)度，向氣囊內(nèi)充氣，氣壓達(dá)到1624kPa,病人雙下肢移到床邊并將小腿垂下，上肢向背側(cè)抵住

6、床面撐起上半身則可坐起，繼而下床活動(dòng)?；顒?dòng)后按下床的逆方向回到床上臥下,打開(kāi)氣囊閥門放出氣體，松開(kāi)腰帶及胸托，解除牽引器。在床上可繼續(xù)臥于氣囊托板上，持續(xù)骨盆牽引，并且進(jìn)行腰背肌鍛練。（四點(diǎn)式功能鍛煉，患者用雙手及雙足承重，全身弓形挺起如拱橋。此練功方法難度較大，青壯年患者經(jīng)過(guò)努力，在傷后56周內(nèi)達(dá)到此練功要求。）（2）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥治法：和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋損傷中期瘀未盡去，筋骨未續(xù)，此時(shí)全身癥狀消除，胃腸功能恢復(fù)，宜用和法，在調(diào)和營(yíng)血、祛瘀止痛的同時(shí)，續(xù)筋接骨。推薦方藥及參考劑量：方用接骨紫金丹，主要成分為：續(xù)斷、燙骨碎補(bǔ)、土鱉蟲(chóng)、焼自然銅等量，研末，每次沖服36g,每日2次。

7、或本院自制劑舒筋接骨片。3 .后期(1) 充氣式彈性脊柱牽引器外固定和腰背肌功能鍛煉繼續(xù)充氣式彈性脊柱牽引器外固定，逐漸增加活動(dòng)量。牽引器的佩戴時(shí)間為90120天。同時(shí)進(jìn)行腰背肌功能鍛煉。(三點(diǎn)式功能鍛煉，用頭和雙足承重，全身呈弓形挺起，腰背盡力后伸。一般要求在傷后23周達(dá)到此練功要求。)(2) 辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥治法：補(bǔ)益氣血、強(qiáng)壯筋骨損傷后期氣血不足、筋骨不堅(jiān)、肢體乏力，講究標(biāo)本兼治，如見(jiàn)腰背筋脈不舒，局部疼痛，可補(bǔ)益氣血、強(qiáng)壯筋骨。推薦方藥及參考劑量：方選獨(dú)活寄生湯加減，獨(dú)活6g、細(xì)辛3g、秦蕪12g、肉桂心2g、防風(fēng)6g、桑寄生18g、杜仲12g、牛膝6g、當(dāng)歸12g、川萼6

8、g、熟地黃15g、白芍10g、黨參12g、茯苓12g、甘草3g等。推薦中成藥：補(bǔ)益肝腎的中成藥，如六味地黃丸及本院自制劑骨寧丸等。(3) 亦可選用電腦骨傷愈合儀等物理治療。<->手術(shù)治療手術(shù)治療采用本院特色治療：手法復(fù)位+椎體成形術(shù)。先使患者俯臥于自制脊柱復(fù)位器()，使胸腰段處于過(guò)伸位，助手分別牽引雙下肢及雙肩，作對(duì)抗?fàn)恳?，術(shù)者應(yīng)用手法使骨折部位過(guò)伸，利用前縱韌帶牽拉恢復(fù)椎體高度。之后再行椎體成形術(shù)。(一)護(hù)理1.情志護(hù)理骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折屬低能量損傷，患者群多為老年人，導(dǎo)致不同程度的疼痛和功能障礙?；颊弑憩F(xiàn)出焦慮、急躁及對(duì)疾病預(yù)后驚恐的心理。所以護(hù)理人員應(yīng)在詳細(xì)了解病情、爭(zhēng)

9、取合理治療措施的同時(shí),加強(qiáng)心理護(hù)理，給予患者耐心細(xì)致的安慰和解釋，解除患者的恐懼心理，幫助患者了解損傷修復(fù)過(guò)程和治療措施，以配合治療。2.體位護(hù)理骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折仍潛在繼續(xù)損傷的危險(xiǎn)，做好體位護(hù)理非常重要。患者平臥硬板床，骨突部位墊海綿墊,在骨折部墊一薄枕，使脊柱背伸。為防止患者因臥床時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生壓傷和褥瘡，需定時(shí)為患者翻身，并按摩髄尾部或用酒精擦拭，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。翻身時(shí)囑患者挺直腰，繃緊背部肌肉以形成自然內(nèi)固定，護(hù)士或親屬托住患者肩部，髄部及雙下肢同時(shí)翻動(dòng)，保持軀干上下一致，切忌脊柱旋轉(zhuǎn)扭曲，以免加重?fù)p傷。4 .飲食護(hù)理早期飲食護(hù)理：患者因胃腸蠕動(dòng)減弱出現(xiàn)腹脹、便秘,此時(shí)飲食

10、宜清淡，應(yīng)以易消化的飲食或半流質(zhì)為主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易脹氣的豆類食物。必要時(shí)以大承氣湯水煎服或灌腸。中后期飲食護(hù)理：患者食欲增加，骨折修復(fù)，機(jī)體消耗較大，飲食應(yīng)以營(yíng)養(yǎng)和鈣質(zhì)豐富的食物為主，按照健脾和胃，補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)筋壯骨之原則來(lái)調(diào)理飲食。5 .并發(fā)癥的護(hù)理腹脹便秘：按摩腹部，每日在右下腹順著結(jié)腸向上、向左、向下按摩，時(shí)間為20-30分鐘，每日3次，可預(yù)防腹脹便秘。如出現(xiàn)上述癥狀，可針刺足三里、關(guān)元、氣海、天樞穴以理氣消脹，促進(jìn)排便。根據(jù)患者年齡、體質(zhì)不同采用相對(duì)應(yīng)行針療法。尿閉：因?yàn)椴糠只颊卟涣?xí)慣臥位，常造成小便困難，甚至尿潴留。在排除神經(jīng)功能損害性尿潴留的情況下，可用流

11、水誘導(dǎo)排尿，同時(shí)做好患者的思想工作，解除其緊張情緒，配合按摩期門穴1000T左右,耳穴取膀胱、腎、皮質(zhì)下壓迫3-7天，針灸療法取三陰交、委中，針后加灸效果更好。以上處理均無(wú)效者予以導(dǎo)尿，但尿管留置時(shí)間不宜超過(guò)3天，以免發(fā)生泌尿系感染。6.功能鍛煉功能鍛煉能起到舒筋活絡(luò)、強(qiáng)壯筋骨、加速骨連接的作用。采用脊柱骨折的四步練功法（即五點(diǎn)式功能鍛煉、四點(diǎn)式功能鍛煉、三點(diǎn)式功能鍛煉、飛燕點(diǎn)水法）是預(yù)防肌肉萎縮、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、恢復(fù)腰背肌功能、減少后遺癥的關(guān)鍵。所以要指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的功能鍛煉。年邁體弱的患者，開(kāi)始時(shí)需要在護(hù)理人員的幫助下，使臀、腰背部離開(kāi)床面每日做3-4次，每次100下。臀、背部抬得越高，速度越

12、快越好，動(dòng)作要協(xié)調(diào)，循序漸進(jìn)，由少到多，逐漸加大。60歲以下的患者，一般能較好地完成四點(diǎn)式功能鍛煉，要求每次完成200下以上。護(hù)理人員每日觀察患者練功，并做好記錄。囑患者勿過(guò)早下床活動(dòng)，鍛煉時(shí)勿急躁，循序漸進(jìn)、持之以恒，才有利于早日康復(fù)。三、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（國(guó)家中醫(yī)藥管理局，南京大學(xué)出版社，1999）中骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折療效標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差。視覺(jué)模擬評(píng)分（visualanalogscale,VAS）是劃一條長(zhǎng)10cm直線，左端代表無(wú)疼痛（0分），右端代表劇烈疼痛（10分），評(píng)分時(shí)先讓患者在直線上劃點(diǎn)，然后測(cè)量無(wú)疼痛端至劃點(diǎn)間的距離，該距離即為實(shí)際得分。優(yōu)

13、：0-3分。良：3-5分。差：5分以上。四、難點(diǎn)分析及解決方法單純胸腰椎體壓縮性骨折是臨床常見(jiàn)多發(fā)骨折，中醫(yī)正骨治療該病具有獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，經(jīng)過(guò)本協(xié)作組這幾年的不斷臨床應(yīng)用和改進(jìn)，對(duì)單純胸腰椎體壓縮性骨折的治療取得了較好的療效。我院在治療中，結(jié)合協(xié)作組的方案，進(jìn)行了部分改進(jìn)，包括：骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折患者、青壯年爆裂胸腰椎體壓縮骨折，采用的中醫(yī)特色手法體位復(fù)位加椎體成形骨水泥、自體（人工可吸收）骨粒填充術(shù)，止痛效果滿意,VAS評(píng)分由治療前的4.2分提高到治療后的7.5分；患者臥床時(shí)間明顯減少。椎體高度的恢復(fù)滿意。椎體高度恢復(fù)率在78%o但當(dāng)前有以下三個(gè)問(wèn)題作為難點(diǎn)正在困擾著臨床。1、手法

14、體位復(fù)位加體外經(jīng)皮及椎弓根撬撥方法是中醫(yī)正骨方法的進(jìn)一步探索。在實(shí)際操作中，經(jīng)皮及椎弓根撬撥需要在X-ray射線下操作，對(duì)醫(yī)生和患者都有輻射損傷，尤其在確定進(jìn)釘點(diǎn)的定位開(kāi)始，要反復(fù)透視。解決這個(gè)難題的思路：能夠根據(jù)每一個(gè)胸腰椎體棘突與椎弓根的恒定關(guān)系，測(cè)量出兩者的距離和夾角，設(shè)計(jì)出定位器，并將建立出數(shù)學(xué)模型，術(shù)前只要將椎體的影像學(xué)有關(guān)數(shù)據(jù)測(cè)出，就可用定位器快速準(zhǔn)確進(jìn)釘，能夠減少輻射損傷。這將作為下一步的科研課題。2、在椎體內(nèi)的植入物問(wèn)題上，老年人當(dāng)前普遍應(yīng)用骨水泥作為填充劑，但其強(qiáng)度和彈性模量等均與自身椎體的不同，術(shù)后遠(yuǎn)期是否會(huì)發(fā)生相鄰椎體的骨折？這就是植入物的改進(jìn)問(wèn)題。解決的思路：這將作為下一步的科研課題。采用生物降解材料，將與科研院所合作開(kāi)展科研攻關(guān)。3、單純胸腰椎體壓縮性骨折的入組標(biāo)準(zhǔn)中是穩(wěn)定骨折,按dians分類為1、2、3型，椎體后壁骨塊侵占椎管小于30%,且無(wú)脊髓神經(jīng)壓迫癥狀者，能夠采用本方法。當(dāng)前存