輻射安全許可證行政許可申請書

1、行政許可申請書申請單位名稱：法定代表人姓名：住址：電話：行政許可申請事項：申請事實和理由：附：行政許可申請材料清單行政許可申請人：郵編：（印章）年 月曰行政許可申請材料清單序號材料名稱數(shù)量備注1行政許可申請書2行政許可申請材料清單3輻射安全許可證申請表4企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照正、副本及法定代表人身份證復(fù)印件5環(huán)境影響評價登記表6操作規(guī)程7崗位職責(zé)8輻射防護(hù)與安全保衛(wèi)制度9設(shè)備檢修維護(hù)制度10放射性同位素使用登記制度11監(jiān)測方案12輻射工作人員培訓(xùn)制度13從事輻射管理和操作人員的培訓(xùn)合格證書復(fù)印件14事故應(yīng)急響應(yīng)機(jī)構(gòu)及應(yīng)預(yù)案15現(xiàn)存的和擬新增加的放射源和射線裝置明細(xì)表16培訓(xùn)承諾申請人：（單位）行政法

2、定代表人（或委托代理人）：許可申請人（印章）年 月 日行政許可審批機(jī)關(guān)承辦人：年 月曰受理編號：受理日期：年月日輻射安全許可證（蓋章）申請文號:申請單位申請日期環(huán)境保護(hù)部制填表說明一、申請表封面右上角框內(nèi)內(nèi)容由環(huán)境保護(hù)主管部門填寫。二、申請單位應(yīng)如實填寫，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，涂改無效。所附材料均使用a4規(guī)格紙打?。ㄋ误w小4號）或復(fù)印，并加蓋申請單位騎縫章。三、申請活動的種類和范圍（一）申請活動種類分為生產(chǎn)、銷售、使用。（-）申請活動范圍分為i類放射源、ii類放射源、iii類放射源、iv類 放射源、v類放射源、i類射線裝置、ii類射線裝置、iii類射線裝置。（三）申請活動種類和范圍填寫申請許可種類和申

3、請許可范圍的組合, 如生產(chǎn)i類放射源和ii類放射源，使用i類射線裝置。（四）特別的，生產(chǎn)、銷售、使用非密封放射性物質(zhì)的，申請活動種類和范圍填寫甲級非密封放射性物質(zhì)工作場所、乙級非密封放射性物質(zhì)工作場所或丙級非密封放射性物質(zhì)工作場所。建造i類射線裝置的，填寫銷售（含建造）i類射線裝置。四、“日等效最大操作量”、“最大等效年用量”、“工作場所等級”按照電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)（gb18871-2002 ）確定。五、輻射安全許可內(nèi)容申請應(yīng)按環(huán)境影響評價文件中的放射性同位素與射線裝置生產(chǎn)、銷售、使用設(shè)計規(guī)模和內(nèi)容進(jìn)行填寫。輻射工作單位基本情況申請單位名稱巾請單位地址郵編工作場所名稱地址負(fù)責(zé)人名

4、稱地址負(fù)責(zé)人名稱地址負(fù)責(zé)人法定代表人身份證號碼輻射安全與環(huán)境 保護(hù)管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人聯(lián)系人聯(lián)系電話屮請活動的 利啖和范圍所附材料：（請在所提供材料前的內(nèi)打“j”） 1企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位法人證正本復(fù)印件及法定代表人身份證復(fù)印件； 2.經(jīng)審批的環(huán)境影響評價文件； 3.已有或擬有放射源和射線裝置明細(xì)表； 4.滿足放射性同位素與射線裝置安全許可管理辦法笫十三條至笫十六條相應(yīng)規(guī)定的證明 材料; 5.環(huán)境保護(hù)主管部門要求提供的其他資料：所附申報材料應(yīng)按以上順序排列，使用明顯的標(biāo)志區(qū)分，并裝訂成冊。法定代表人聲明：本申請表所提供的全部資料均為真實信息。本人已熟悉放射性同 位素與射線裝置安全和防護(hù)條例（國

5、務(wù)院令笫449號）的耍求，愿依法對本中請表的申請 事項的安全和防護(hù)工作負(fù)責(zé)，并依法對其造成的放射性危害承擔(dān)責(zé)任。法定代表人簽字：li期:輻射安全許可內(nèi)容申請（一）放射源（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置 名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、 使用的放射性 核素名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、 使用的放射性 核素類別規(guī)劃設(shè)計的放射性 總活度（貝可）活動種類工作場所 名稱輻射安全許可內(nèi)容申請（二）非密封放射性物質(zhì)（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）工作場 所名稱工作場所 等級規(guī)劃設(shè)計的 放射性核素名稱規(guī)劃設(shè)計的 日等效最大操作量（貝可）規(guī)劃設(shè)計的 最大等效年用量（貝可）活動種類輻射安全許可內(nèi)容申請（三）射線裝置（本表按規(guī)劃設(shè)計規(guī)模量填寫）規(guī)劃裝置 名稱規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、 使用的射線裝置類別規(guī)劃生產(chǎn)、銷售、 使用的射線裝置數(shù)量活動種類工作場所 名稱輻射安全與環(huán)境保護(hù)管理機(jī)構(gòu)及專/兼職管理人員表機(jī)構(gòu)名稱電話管理人員姓名性別職務(wù)或職稱工作部門專/兼職負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員成員監(jiān)測設(shè)備、報警